Requête/Request (Réadaptation/Rehabilitation) Reçu le/Received on: Page 1 de 2 Classification: Interne/Inpatient Externe/Outpatient Physiothérapie/Physiotherapy Interne/Inpatient FAX : 613-636-6176 Externe/Outpatient FAX : 613- 636-6160 PART FAX : 613-636-6180 Email : [email protected] CSST (QC) WSIB (ON) Ass. privée/Private ins. Auto/MVA Classe de dos seulement Programme de réadaptation cardiaque Back education class only Cardiac Rehabilitation Program FAX : 613-636-6210 Diagnostic et procédures chirurgicales/Diagnosis and Surgical Procedures Orthophonie/Speech Pathology Dysphagie/Dysphagia Communication Ergothérapie/ Occupational therapy Classe d’arthrite seulement Arthritis class only Date du début des symptômes ou de la chirurgie/ Date of onset or surgery Précautions/Precautions Résultats de tests pertinents/Pertinent test findings Signature du médecin ou infirmière praticienne/Physician or Nurse Practitioner ’s signature Date : Date #CLI-14-3005 2015-12-23 Évaluation/Assessment Version 2 CLI-14-3005 2015-12-23 Version 2