Formulaire de requête en physiothérapie ou programme PART

Requête/Request
(Réadaptation/Rehabilitation)
Reçu le/Received on: Classification:
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#CLI-14-3005 Version 2
2015-12-23
Interne/Inpatient  Externe/Outpatient 
Physiothérapie/Physiotherapy 
Interne/Inpatient FAX : [phone]
Externe/Outpatient FAX : [phone]
PART 
FAX : [phone] Email : [email protected]
CSST (QC)  WSIB (ON)  Ass. privée/Private ins.  Auto/MVA 
Orthophonie/Speech Pathology 
Dysphagie/Dysphagia 
Communication 
Ergothérapie/ 
Occupational therapy
Classe de dos seulement 
Back education class only
Programme de réadaptation cardiaque
Cardiac Rehabilitation Program 
FAX : [phone]
Classe d’arthrite seulement 
Arthritis class only
Diagnostic et procédures chirurgicales/Diagnosis and Surgical Procedures
Date du début des symptômes ou de la chirurgie/ Date of onset or surgery
Précautions/Precautions
Résultats de tests pertinents/Pertinent test findings
Signature du médecin ou infirmière praticienne/Physician or Nurse Practitioner ’s signature
Date :
Date
Évaluation/Assessment

CLI-14-3005 Version 2
2015-12-23