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Les Agoras
Vendredi 9 Octobre 2015
Table Ronde
Quelle organisation des acteurs sur le territoire pour améliorer les parcours
de santé de la population ?
Intervenants :

1 intervenant par département
Animée par Marjolaine Dihl, journaliste.
Compte rendu :
Introduction de Marie-Christine Savaill, déléguée territoriale des Bouches-du-Rhône,
ARS Paca
Répondre à la question « Quelle organisation des acteurs sur le territoire pour
améliorer les parcours de santé de la population ? », c'est prendre en considération
les défis auxquels notre système est confronté (vieillissement de la population,
développement des maladies chroniques, etc.). C'est aussi considérer que le
système de santé est un bien commun. Enfin, c'est savoir que les usagers expriment
des attentes fortes, comme vivre à domicile le plus longtemps possible.
Le moment est probablement venu d'engager des réformes durables fondées sur le
parcours pour garantir une prise en charge dans la continuité, multidimensionnelle
pour éviter les ruptures, et intersectorielle pour agir sur les déterminants de la santé.
Des ateliers territoriaux ont précédé la présente table ronde. Les acteurs de chaque
territoire ont travaillé autour des trois thèmes suivants :
- la pluridisciplinarité et la coordination des acteurs ;
- les inégalités territoriales de santé ;
- la place de l'établissement de santé dans le territoire et dans les parcours.
Octobre-Novembre 2015
La table ronde accueille les rapporteurs de ces six ateliers.
 Les Alpes de Haute Provence et le Vaucluse ont travaillé sur la thématique
« Pluridisciplinarité et coordination des acteurs pour améliorer la prise en
charge des patients - Comment le rendre effectif sur un territoire ? »
o Le groupe des Alpes de Haute Provence a travaillé sur cette
thématique par l’approche du parcours personnes âgées ;
o Le groupe du Vaucluse a plutôt axé son travail de réflexion sur la
coordination au service de toute la population.
 Les Alpes-Maritimes et les Hautes-Alpes ont travaillé sur la thématique
« Inégalités territoriales de santé : quels enjeux ? Quels outils ? Comment les
mettre en oeuvre de façon durable ? »
o Le groupe des Alpes Maritimes a travaillé sur cette problématique au
travers de l’accès à la santé dans le Haut-Pays des Alpes Maritimes ;
o Le groupe des Hautes-Alpes a réfléchi à la lutte contre les inégalités
territoriales de santé sur l’ensemble de leur territoire.
 Le Var et les Bouches-du-Rhône ont travaillé sur la thématique « La place
d'hôpital dans le parcours de santé et dans le territoire : comment travailler
avec les autres secteurs (prévention, médico-social, social,...) ? quel
positionnement de l'hôpital sur son territoire ? »
o Le Var a particulièrement axé sa réflexion sur les personnes en sortie
d’hôpital et présentant une grande précarité ;
o Les Bouches-du-Rhône ont travaillé sur la place de l’hôpital sur son
territoire.
- Atelier des Alpes de Haute-Provence
Rapporteur : Delphine Bagarry, médecin généraliste
Pluridisciplinarité
et à Riez, conseiller départemental
coordination des acteurs pour
améliorer la prise en charge Approche retenue : organiser le parcours des
des patients - Comment le personnes âgées
rendre effectif sur un territoire
- Utiliser l'exemple du parcours de la personne
?
âgée sur le département pour montrer ce qui
existe
en
services
d'intervention
pluridisciplinaire et sensibiliser les professionnels
à une vision globale et intégrée pour une
meilleure prise en charge du patient.
Octobre-Novembre 2015
- poser le problème de la coordination qui
devient importante pour donner de la
cohérence à des interventions multiples et de
secteurs cloisonnés
- expliquer le rôle de la Maia sur un territoire
qui permet de mettre en relation les acteurs
du « panier de services » de la personne âgée
- poser le problème des outils permettant de
réaliser le lien entre les professionnels ou de
faciliter la communication de données
Propositions
-
Une cellule de coordination avec un numéro
de téléphone unique est souhaitée pour
faciliter l’appui aux professionnels.
-
disposer d'un outil commun de partage de
l'information entre professionnels de santé et
du social ;
-
Créer des lits ressources pour un hébergement
en urgence des personnes âgées lorsque
l’aidant devient subitement indisponible
-
Besoin d’un outil partagé permettant d’avoir
accès aux ressources médicales, médicosociales et sociales existantes sur le territoire
(accès aussi des aides ménagères et services
d’aide à domicile) pour apporter une réponse
aux familles et usagers : mise en place du ROR
inventaire des ressources. Besoin de partager
des informations au sein d’une équipe
pluridisciplinaire de manière sécurisée
Octobre-Novembre 2015
Pluridisciplinarité
et
coordination des acteurs pour
améliorer la prise en charge
des patients - Comment le
rendre effectif sur un territoire
?
-
Déficit de prise en charge médical en EHPAD,
due au manque de disponibilité des
médecins généralistes.
Il est proposé de permettre au médecin
coordinateur de réaliser des prescriptions de
soins par défaut de médecin traitant et pas
uniquement en urgence ;
Il est également proposé de travailler avec
des praticiens hospitaliers gériatres exerçant
dans le centre hospitalier de proximité
référent qui viendraient à temps partiel sur les
EHPAD. Cela permettrait de faciliter la liaison
hôpital - EHPAD suite à une hospitalisation ;
de renforcer la prise en charge pour prévenir
l’hospitalisation et si nécessaire la préparer au
mieux sans passer par les urgences.
- Atelier du Vaucluse
Rapporteur : Michèle Tchiboujian, présidente de la
commission Droits des usagers de la CRSA, chargée
de mission de la coordination territoriale d’appui
Problématique autour de la coordination
Qu'est-ce que la coordination ? Pour quel public ?
Et dans quel cas la mettre en pratique ? Pourquoi ne
pas pousser cette coordination au niveau des
politiques régionales ?
Il est nécessaire aussi de définir des territoires
pertinents. Le Vaucluse, par exemple, accueille
beaucoup de patients issus de départements
voisins.
Octobre-Novembre 2015
Constat
-
-
-
-
Il est proposé que la coordination démarre
par les institutions
Tous les acteurs doivent définir leur place,
périmètre d’intervention et compétences
ainsi qu’apprendre à travailler ensemble.
L’objectif de la coordination est d’éviter les
ruptures et d’améliorer la qualité des prises en
charge. Il faut identifier où sont les difficultés
dans les parcours
Toute l’organisation des parcours, la
constitution d’équipes de professionnels de
santé de proximité, la coordination entre les
professionnels
doivent
se
faire
avec
l’information, le respect du libre choix et
l’accord du patient. Sans cette adhésion, les
parcours ne fonctionneront pas.
Il existe aussi des populations qui n’ont pas de
parcours
Propositions
-
Travailler sur la coordination des politiques
publiques
Travailler à l’adhésion des usagers
La coordination doit permettre de réduire les
ruptures et difficultés
- Atelier des Alpes-Maritimes
Rapporteur : Thierry Loirac, directeur de l’hôpital de
Sospel
Constat
Inégalités territoriales de santé
: quels enjeux ? Quels outils ?
Comment les mettre en
oeuvre de façon durable ?
Essentiellement connu pour son littoral, le
département des Alpes-Maritimes est pourtant aux
deux tiers de sa superficie un département rural
comportant des zones de montagne marquées. Les
déplacements et l’accès aux soins y sont influencés
par le relief des vallées.
Octobre-Novembre 2015
L’accès à la santé dans le Haut Pays constitue une
problématique d’égalité particulièrement repérée.
On constate une sous-densité des professionnels de
santé de 1er recours, une offre sanitaire reposant sur
6 hôpitaux locaux, des difficultés de recrutement
de professionnels de santé, un faible accès des
populations aux dispositifs de prévention, etc.
Les inégalités territoriales de santé sont un axe
stratégique de l’action de l’ARS :
-
Axe 1 du programme territorial de santé des
Alpes-Maritimes
Travail de réflexion sur le devenir des hôpitaux
de proximité
Travail de coopération de territoire avec les
acteurs de santé sur les vallées de la Roya et
de la Bévéra
Problématique
Comment les hôpitaux locaux peuvent ils répondre
à ces enjeux ?
Comment un territoire déficitaire peut il utiliser ses
propres ressources en se transformant ? en se
mettant en appui d’une zone abondante, le
littoral ?
Réponses
L’exercice coordonné apporte une solution pour
que les médecins ne soient plus seuls sur un secteur.
Ce sont les maisons de santé et les pôles de santé,
Octobre-Novembre 2015
qui trouvent leur place adossés le plus souvent à des
hôpitaux locaux. Cela constitue une chance pour
les
hôpitaux
locaux,
qui
ont
un
travail
repositionnement de leurs activités à effectuer. Dans
un territoire sous-doté, un hôpital local peut fédérer
les acteurs et maintenir l’offre de santé dans le
territoire. Un appui auprès des zones abondantes,
situées sur le littoral, est à construire.
Un travail est également engagé pour établir un
diagnostic local de santé. Le diagnostic local de
santé permet de repérer les manques et de
connaître le tissu sanitaire, social et médico-social
sur un territoire donné. Il permet aussi aux
professionnels de se rencontrer, de décloisonner et
de travailler ensemble. Se connaître et savoir qu'il
est possible de réfléchir à une prise en charge
coordonnée est un préalable.
- Atelier des Hautes Alpes
Rapporteur : Jérôme Vieuxtemps, délégué territorial
des Hautes Alpes, ARS Paca
Constat
Les Hautes-Alpes sont un département rural et alpin.
Le groupe de travail sur les inégalités de santé a mis
en exergue deux axes qui pourraient permettre de
lutter contre les inégalités de santé :
- effectuer un travail de proximité ;
- utiliser les nouvelles technologies.
Octobre-Novembre 2015
Inégalités territoriales de santé
: quels enjeux ? Quels outils ?
Comment les mettre en
oeuvre de façon durable ?
Proposition n°1 : favoriser la mise en œuvre d’un
schéma territorial de proximité de lutte contre les
inégalités de santé.
-
-
-
-
-
-
Favoriser le décloisonnement entre soins et
prévention par le
maillage d’un réseau
autour du patient. Ex : Pole de santé
Champsaur / Valgaudemar
Aller vers les personnes éloignées des centres
urbains
Ex : Bus info / prévention santé circule dans
les espaces ruraux.
Ex : Projet de la mutualité française 04/05 sur
le rétinographe ambulant
Favoriser la prévention dans les populations
telles que les travailleurs saisonniers. Ex :
Action dans le cadre du CLS de la ville de
Briançon avec la mutualité française.
Encourager le fonctionnement de Maison des
adolescents en réseau territorial. Ex : la M.D.A
des Hautes Alpes qui fonctionne sur
l’ensemble du département à partir
d’antennes et de lieux d’accueil préexistants
(économie et efficience de gestion)
Favoriser les programmes de nutrition dans le
cadre de circuit court. Ex : CH d’Aiguille et les
écoles locales / utilisation de la cuisine de
l’hôpital et favoriser les produits locaux pour
l’alimentation.
Comment inciter à la pratique d’activités
physique ?
L’activité physique est un déterminant de
santé essentiel. 1 euro investi dans ces
pratiques rapporte 10€ au le système de
santé.Les mutuelles pourraient participer au
financement d’une participation financière
à un club pour leurs adhérents.
Octobre-Novembre 2015
Proposition n°2 : Favoriser la mise en œuvre d’un
schéma numérique de santé publique en lien avec
les parcours de santé.
De nombreux dispositifs ou actions existent déjà à
l’état embryonnaire, il faut développer ces
ressources et outils existants.
Inégalités territoriales de santé
: quels enjeux ? Quels outils ?
Comment les mettre en
oeuvre de façon durable ?
-
-
-
-
Favoriser la prévention par les réseaux
sociaux (E-prévention), notamment auprès
des publics jeunes.
Favoriser l’enseignement par E-Learning /
télé- enseignement. Ex : le CH d’Embrun et le
diplôme universitaire de gérontologie pour le
corps infirmier.
Favoriser la surveillance médicale avec les
nouvelles technologies. Ex : surveiller
les
maladies chroniques et permettre
le
maintien à domicile.
Favoriser les consultations médicales à
distance. Ex : mettre en place des protocoles
d’usage pour des spécialités comme la
dermatologie, l’ophtalmologie ou
la
psychiatrie (CH Aiguille).
- Atelier du Var
Rapporteur : Sylvain Renouf, du Service intégré
La place d'hôpital dans le d'accueil et d'orientation (SIAO)
parcours de santé et dans le
territoire : comment travailler
avec les autres secteurs
Approche retenue : les personnes en sortie d’hôpital
(prévention,
médico-social,
et en grande précarité
social,...)
?
quel
positionnement de l'hôpital
sur son territoire ?
Octobre-Novembre 2015
Constat :
La place de l’hôpital dans le parcours des
personnes vulnérables et en situation de précarité
est reconnue. Se pose aujourd’hui le problème de
l’articulation, en amont et en aval du parcours des
personnes, de la coordination entre les acteurs du
soin et du social.
Les personnes en grande précarité connaissent des
problématiques très polymorphes, des comorbidités
psychiatriques
et
physiologiques,
des
problématiques d’addiction. Elles connaissant un
vieillissement précoce lié à la grande précarité et
au handicap. C’est un public très hétérogène, aux
situations complexes et qui mobilisent de multiples
intervenants
Du côté des organisations et des professionnels :
-
-
-
le partenariat et la coopération entre les
acteurs existe, elle repose cependant sur un
volontarisme
de
professionnels
qui
interviennent hors de réseaux formalisés.
C’est efficace, mais cela ne gagnerait-il pas
en efficacité par la formalisation de la
coopération ?
les différents acteurs ne se connaissent pas,
aucune culture commune ; les intervenants
sont isolés
Absence formalisée de travail sur les
transitions (passer des urgences de l’hôpital à
une structure d’hébergement) – rôle central
des équipes mobiles EMSP – PROMOSOINS –
SYLOE)
Propositions :
Octobre-Novembre 2015
La place d'hôpital dans le
parcours de santé et dans le
territoire : comment travailler
avec les autres secteurs
(prévention,
médico-social,
social,...)
?
quel
positionnement de l'hôpital
sur son territoire ?
-
Coordination pilotée : un groupe de pilotage
(
ARS/DDCS/CD)centre
hébergement
urgence – PASS hôpital – SSIAD – Conseil
Départemental – service des urgences
hôpital – Service des urgences psychiatriques
de l’hôpital,
-
Coordination des intervenants : commissions
situations
complexes : Gestionnaire
de
situations
complexes,
quels
critères
d’éligibilité ?
-
Un système d’information partagée : outils
distincts aujourd’hui entre le sanitaire et le
social visibilité des parcours démontrer le
côté veille sociale de PROGDIS
-
Intervention des SSIAD voire
spécialisé en hébergement
-
Développement des places de LHSS, LAM ;
réponse adaptée à un accueil hétérogène
-
Un lieu d’hébergement haut seuil de
tolérance H24, articulé à une intervention
médicale type SSIAD
-
Des formations pluri professionnelles pour
améliorer la connaissance de chacun des
compétences spécifiques mobilisées
-
Des dérogations pour des entrées dans des
structures de droit commun des publics
vieillissements précoce et dépendant ont des
difficultés d’accès aux et FAM et des
structures alternatives
Atelier des Bouches du Rhône
-
Octobre-Novembre 2015
un
SSIAD
Approche : la place de l’hôpital dans son territoire
quel territoire pertinent pour l’ouverture
l’établissement de santé sur la cité ?
de
On ne peut pas parler d’un territoire, mais on peut
parler de territoires. Il faut s’adapter à la réalité des
micro-territoires.
Dans cette réflexion, il faut prendre en compte le
patient, la personne et ses besoins. Sur la base d’un
diagnostic partagé, organiser une communauté de
professionnels.
Dans les découpages, il faut abandonner les
logiques administratives.
Il faut, quoiqu’il en soit, considérer que l’hôpital a
une responsabilité car il doit répondre à une
proximité mais également à la notion de référence
quand le besoin relève de l’expertise. L’organisation
de la gradation des soins et l’égalité d’accès aux
soins sont les deux enjeux majeurs.
Il faut donc être sur le territoire de proximité et être
dans des logiques de planification qui permettent
d’éviter les zones blanches.
Octobre-Novembre 2015
Proposition
La place d'hôpital dans le
parcours de santé et dans le
territoire : comment travailler
avec les autres secteurs
(prévention,
médico-social,
social,...)
?
quel
positionnement de l'hôpital
sur son territoire ?
-
Etre attentif à la nécessité d’une planification
bien comprise
-
Définir la place de l’hôpital en prenant en
compte ce qui l’entoure : l'hôpital est dans
une communauté d'acteurs et doit construire
les partenariats avec la médecine de ville,
dans une logique de co-responsabilité.
o La place de l’établissement de santé se
définira quand aura été déterminée la
place de la médecine de ville, élément
pivot du parcours de santé. L’hôpital
n’est pas dominant, d’autres acteurs
doivent voir leur légitimité d’agir
reconnue.
o L’établissement de santé doit aussi jouer
le rôle de référent, et venir en appui de
l’expertise de la médecine de proximité.
o Une autre coopération doit avoir lieu
entre les établissements de santé et la
médecine de ville, préparer l’entrée à
l’hôpital et la sortie d’hospitalisation pour
une meilleure fluidité du parcours. Cela
nécessite que s’organisent des équipes
pluri professionnelles en ville autour du
patient, et mieux outillées pour gérer les
situations complexes.
-
Cette communauté professionnelle doit
travailler les interstices : les zones qui ne
relèvent de la compétence de personne
-
Disposer d'une gouvernance territoriale, ce
qui passe par la création d'outils (infirmière
coordinatrice à l’hôpital, un référent qui ait
une fonction de médiation entre l'usager et
les établissements et entre les établissements
et la médecine de ville). Des dispositifs
existent déjà sur lesquels s’appuyer comme
les coordinations territoriales d’appui.
Octobre-Novembre 2015
-
Les acteurs doivent être formées, connaître
les compétences et la place des autres,
savoir travailler en équipe…Cela passe aussi
par des outils d’informations partagés.
Après cette restitution des rapporteurs, un échange s’est tenu avec la salle.
Qui est le pivot entre les structures ?
La salle répond : “ le patient” ! Mais sur l'estrade, Thierry Loirac répond qu'on aurait
tort de chercher un seul et unique pivot. Ceux-ci sont différents en fonction des
situations. L'important est qu'une dynamique existe entre les acteurs. Marie-Christine
Savaill souligne, elle, l’importance que chacun agisse dans sa fonction. L’important
est que la communauté des acteurs puisse être au service du parcours de la
personne.
Les hôpitaux locaux comme réponse à la désertification médicale : une révolution ?
La réponse de Thierry Loirac : la redéfinition du rôle de chacun passe par une prise
de conscience générale. Chacun doit trouver sa juste place dans un dispositif
complexe. Les missions de premier recours, de prévention et de soins doivent être
réfléchies en complémentarité. Lorsqu'il existe un établissement de proximité, c'est
plus facile que lorsque cet établissement n'existe pas. Mais encore faut-il que
l'hôpital local sache quel est son rôle et ce qu'il peut effectuer avec les moyens qui
sont les siens. Il faut éviter l'hospitalo-centrisme.
La journaliste demande à chaque rapporteur de conclure.
Marie-Christine Savaill : “la première étape du parcours est de savoir préserver son
capital santé, ce qui implique de s'inscrire dans des logiques de prévention et
d'empowerment”
Delphine Bagarry : “le maître-mot est d'apprendre à se connaître pour travailler
ensemble”
Octobre-Novembre 2015
Michèle Tchiboudjian : “il faut entendre les besoins des patients avant de créer des
dispositifs”
Jérôme Vieuxtemps : "il faut permettre à chacun d’être acteur de sa propre santé”
Thierry Loirac : “décloisonnement est le mot-clé”
Sylvain Renouf : “la question de la santé des personnes en grande précarité nous
concerne tous et est un problème de santé publique”
Les participants sont invités à voter entre les trois propositions issues des échanges :
- mettre en œuvre une gouvernance et une coordination intégrées permettant un
diagnostic partagé et des plans d'actions s'appuyant d'abord sur l'existant ;
- développer la formation des acteurs du territoire pour favoriser l'écoute, le choix de
l'usager et lui permettre d'adhérer au parcours de santé ;
- proposer des outils partagés : nouvelles technologies, médiation, SSIAD, équipes
mobiles, gestionnaires de cas complexes et développement de dispositifs
passerelles.
Octobre-Novembre 2015