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Octobre-Novembre 2015
Intervenants :
 1 intervenant par département
Animée par Marjolaine Dihl, journaliste.
Compte rendu :
Introduction de Marie-Christine Savaill, déléguée territoriale des Bouches-du-Rhône,
ARS Paca
Répondre à la question « Quelle organisation des acteurs sur le territoire pour
améliorer les parcours de santé de la population ? », c'est prendre en considération
les défis auxquels notre système est confronté (vieillissement de la population,
développement des maladies chroniques, etc.). C'est aussi considérer que le
système de santé est un bien commun. Enfin, c'est savoir que les usagers expriment
des attentes fortes, comme vivre à domicile le plus longtemps possible.
Le moment est probablement venu d'engager des réformes durables fondées sur le
parcours pour garantir une prise en charge dans la continuité, multidimensionnelle
pour éviter les ruptures, et intersectorielle pour agir sur les déterminants de la santé.
Des ateliers territoriaux ont précédé la présente table ronde. Les acteurs de chaque
territoire ont travaillé autour des trois thèmes suivants :
- la pluridisciplinarité et la coordination des acteurs ;
- les inégalités territoriales de santé ;
- la place de l'établissement de santé dans le territoire et dans les parcours.
Les Agoras
Vendredi 9 Octobre 2015
Table Ronde
Quelle organisation des acteurs sur le territoire pour améliorer les parcours
de santé de la population ?

Octobre-Novembre 2015
La table ronde accueille les rapporteurs de ces six ateliers.
 Les Alpes de Haute Provence et le Vaucluse ont travaillé sur la thématique
« Pluridisciplinarité et coordination des acteurs pour améliorer la prise en
charge des patients - Comment le rendre effectif sur un territoire ? »
o Le groupe des Alpes de Haute Provence a travaillé sur cette
thématique par l’approche du parcours personnes âgées ;
o Le groupe du Vaucluse a plutôt axé son travail de réflexion sur la
coordination au service de toute la population.
 Les Alpes-Maritimes et les Hautes-Alpes ont travaillé sur la thématique
« Inégalités territoriales de santé : quels enjeux ? Quels outils ? Comment les
mettre en oeuvre de façon durable ? »
o Le groupe des Alpes Maritimes a travaillé sur cette problématique au
travers de l’accès à la santé dans le Haut-Pays des Alpes Maritimes ;
o Le groupe des Hautes-Alpes a réfléchi à la lutte contre les inégalités
territoriales de santé sur l’ensemble de leur territoire.
 Le Var et les Bouches-du-Rhône ont travaillé sur la thématique « La place
d'hôpital dans le parcours de santé et dans le territoire : comment travailler
avec les autres secteurs (prévention, médico-social, social,...) ? quel
positionnement de l'hôpital sur son territoire ? »
o Le Var a particulièrement axé sa réflexion sur les personnes en sortie
d’hôpital et présentant une grande précarité ;
o Les Bouches-du-Rhône ont travaillé sur la place de l’hôpital sur son
territoire.
Pluridisciplinarité et
coordination des acteurs pour
améliorer la prise en charge
des patients - Comment le
rendre effectif sur un territoire
?
- Atelier des Alpes de Haute-Provence
Rapporteur : Delphine Bagarry, médecin généraliste
à Riez, conseiller départemental
Approche retenue : organiser le parcours des
personnes âgées
- Utiliser l'exemple du parcours de la personne
âgée sur le département pour montrer ce qui
existe en services d'intervention
pluridisciplinaire et sensibiliser les professionnels
à une vision globale et intégrée pour une
meilleure prise en charge du patient.

Octobre-Novembre 2015
- poser le problème de la coordination qui
devient importante pour donner de la
cohérence à des interventions multiples et de
secteurs cloisonnés
- expliquer le rôle de la Maia sur un territoire
qui permet de mettre en relation les acteurs
du « panier de services » de la personne âgée
- poser le problème des outils permettant de
réaliser le lien entre les professionnels ou de
faciliter la communication de données
Propositions
- Une cellule de coordination avec un numéro
de téléphone unique est souhaitée pour
faciliter l’appui aux professionnels.
- disposer d'un outil commun de partage de
l'information entre professionnels de santé et
du social ;
- Créer des lits ressources pour un hébergement
en urgence des personnes âgées lorsque
l’aidant devient subitement indisponible
- Besoin d’un outil partagé permettant d’avoir
accès aux ressources médicales, médico-
sociales et sociales existantes sur le territoire
(accès aussi des aides ménagères et services
d’aide à domicile) pour apporter une réponse
aux familles et usagers : mise en place du ROR
inventaire des ressources. Besoin de partager
des informations au sein d’une équipe
pluridisciplinaire de manière sécurisée

Octobre-Novembre 2015
Pluridisciplinarité et
coordination des acteurs pour
améliorer la prise en charge
des patients - Comment le
rendre effectif sur un territoire
?
- Déficit de prise en charge médical en EHPAD,
due au manque de disponibilité des
médecins généralistes.
Il est proposé de permettre au médecin
coordinateur de réaliser des prescriptions de
soins par défaut de médecin traitant et pas
uniquement en urgence ;
Il est également proposé de travailler avec
des praticiens hospitaliers gériatres exerçant
dans le centre hospitalier de proximité
référent qui viendraient à temps partiel sur les
EHPAD. Cela permettrait de faciliter la liaison
hôpital - EHPAD suite à une hospitalisation ;
de renforcer la prise en charge pour prévenir
l’hospitalisation et si nécessaire la préparer au
mieux sans passer par les urgences.
- Atelier du Vaucluse
Rapporteur : Michèle Tchiboujian, présidente de la
commission Droits des usagers de la CRSA, chargée
de mission de la coordination territoriale d’appui
Problématique autour de la coordination
Qu'est-ce que la coordination ? Pour quel public ?
Et dans quel cas la mettre en pratique ? Pourquoi ne
pas pousser cette coordination au niveau des
politiques régionales ?
Il est nécessaire aussi de définir des territoires
pertinents. Le Vaucluse, par exemple, accueille
beaucoup de patients issus de départements
voisins.

Octobre-Novembre 2015
Constat
- Il est proposé que la coordination démarre
par les institutions
- Tous les acteurs doivent définir leur place,
périmètre d’intervention et compétences
ainsi qu’apprendre à travailler ensemble.
- L’objectif de la coordination est d’éviter les
ruptures et d’améliorer la qualité des prises en
charge. Il faut identifier où sont les difficultés
dans les parcours
- Toute l’organisation des parcours, la
constitution d’équipes de professionnels de
santé de proximité, la coordination entre les
professionnels doivent se faire avec
l’information, le respect du libre choix et
l’accord du patient. Sans cette adhésion, les
parcours ne fonctionneront pas.
- Il existe aussi des populations qui n’ont pas de
parcours
Propositions
- Travailler sur la coordination des politiques
publiques
- Travailler à l’adhésion des usagers
- La coordination doit permettre de réduire les
ruptures et difficultés
Inégalités territoriales de santé
: quels enjeux ? Quels outils ?
Comment les mettre en
oeuvre de façon durable ?
- Atelier des Alpes-Maritimes
Rapporteur : Thierry Loirac, directeur de l’hôpital de
Sospel
Constat
Essentiellement connu pour son littoral, le
département des Alpes-Maritimes est pourtant aux
deux tiers de sa superficie un département rural
comportant des zones de montagne marquées. Les
déplacements et l’accès aux soins y sont influencés
par le relief des vallées.