NOM, PRÉNOM : RAMQ : __________________________ DDN : jj / mm / aaaa Adresse : Ville______________________ C.P. Tél. (1) : SERVICE DE MÉDECINE GÉNIQUE Tél. (2) : DEMANDE DE CONSULTATION EN ONCOGÉNÉTIQUE Veuillez noter que toute requête incomplète ou illisible vous sera retournée La majorité des patients seront contactés par courrier afin de leur faire part de la démarche pour la prise d’un rendez-vous. L’adresse complète exacte du patient doit ainsi être indiquée ou être à jour dans OACIS (CHUM) MOTIF DE RÉFÉRENCE DATE DE RÉFÉRENCE : URGENT / / (j/m/a) Si oui, spécifier la raison : Chirurgie planifiée le : Autre : Antécédents personnels pertinents Sexe : F M Âge : ______ / / (j/m/a) Antécédents familiaux de cancers Votre patient a-t-il été diagnostiqué d’un cancer: Oui Non Si oui, spécifiez (âge au Dx, type): Un apparenté du patient a-t-il déjà été vu en génétique : Oui Non Si oui, spécifier (Nom, lien de parenté) Une mutation a-t-elle déjà été identifiée dans la famille Oui Non Si oui, veuillez joindre le rapport MÉDECIN RÉFÉRENT : VEUILLEZ COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN ENTIER ET FAXER AU 514-412-7131 Nom, Prénom : No de pratique : SI POSSIBLE, JOINDRE TOUT RAPPORT MÉDICAL PERTINENTS CONCERNANT LE PATIENT ET/OU SES APPARENTÉS: Adresse : Tél : ( ) Fax : ( ) RAPPORT DE PATHOLOGIE PROTOCOLE OPÉRATOIRE RAPPORT D’IMAGERIE RÉSULTAT D’ANALYSE GÉNÉTIQUE NOTES CLINIQUES PERTINENTES Signature : AUTRES COMMENTAIRES Service de médecine génique Centre Hospitalier de l’Université de Montréal 900, rue St-Denis Tour Viger - 7ième étage Montréal (Québec) H2X 0A9 Téléphone : (514) 890-8104 Télécopieur : (514) 412-7131