Contre

Le protoxyde d’azote,
arguments contre la
persistance de son usage
Frédérique Servin
Hôpital Bichat, Paris
Toxicité du protoxyde d’azote :
inactivation de la vitamine B12.
Š Le N2O oxyde de façon irréversible le cobalt
contenu dans la vitamine B12 (cobalamine) qu’il
inactive
Š La vitamine B12 est un cofacteur enzymatique
essentiel à la synthèse de l’ADN et de la myéline
Š Le déficit en vitamine B12 entraîne une anémie
mégalobastique associée à une neuropathie
périphérique (anémie de Biermer)
Conséquences cliniques de l’action du
N2O sur la vitamine B12 : neuropathie
Š L’existence de neuropathies induites par le N2O chez les dentistes
est connue depuis longtemps
Š Cas publiés de dégénérescence subaiguë de la moelle épinière après
anesthésie comportant du N2O (Flippo 1993)
Š Risque d’anémie mégaloblastique et de neuropathie lors
d’administrations prolongées ou répétées surtout si déficit
prééxistant en vitamine B12 ou en folates (alcooliques) (LouisFerdinand, 1994)
Š Neuropathie périphérique induite par des analgésies répétées par
l’Entonox chez des patients drépanocytaires (Ogundipe, 1999)
Š Neuropathie périphérique induite par l’abus de crème Chantilly en
bombes (Butzkueven 2000)
Conséquences cliniques de l’action du N2O
sur la vitamine B12 : moelle osseuse
Š Le N2O déprime la moelle osseuse
Š Il est de plus en plus utilisé pour l’analgésie des
ponctions de moelle
Š Même si les données de la littérature sont
contradictoires (toxicité, oui Carmel 1993 ; non Lederhaas
1995), il vaut peut être mieux l’omettre lors de
prélèvements à visée de greffe
Protoxyde d’azote et fertilité
Š Questionnaire adressé à 3985 sage-femmes suédoises
„ La fertilité est diminuée et le risque de fausse couche
augmenté par les horaires de travail variables incluant
du travail de nuit et par une charge de travail
importante
„
MAIS PAS par l ’exposition au protoxyde d ’azote
(Ahlborg et Axelsson, 1996)
Š Cependant, une autre étude sur la même population montre
un risque accru de petit poids de naissance en cas
d’exposition chronique au N2O (Bodin 1999)
Š In vitro le N2O déprime la synthèse d’ARNm codant pour
l’hormone gonadotrope (Zhang, 2003)
Impact sur l’environnement : le protoxyde
d’azote est un polluant atmosphérique
Š Le N2O contribue à l ’effet de serre et à la
destruction de la couche d ’ozone
Š Le N20 médical ne contribue qu’à environ 1%
à cette pollution (nitrates, décomposition des
végétaux, industrie chimique)
Š Fermer les circuits même en TIVA !!!
Š Attention à la mode de l’inhalation de
protoxyde d’azote en dehors des blocs
Complications potentielles pour le patient :
protoxyde d’azote et stabilité hémodynamique
Le N20 a des effets inotropes négatifs directs compensés
par un effet de stimulation adrénergique
le plus souvent la
résultante est négligeable
Š Les effets cliniquement délétères apparaissent souvent lors
de l’association à des morphiniques à fortes doses ou sur des
myocardes compromis (cardiopathies, vieillards)
Š L’adjonction de N2O à du propofol lors d’anesthésies de
chiens au myocarde compromis entraîne une dysfonction
régionale significative dans la région ischémique (Diedericks,
1993)
Š Le N2O élève modérément les résistances vasculaires
pulmonaires
Š
Complications potentielles pour le
patient : Protoxyde d’azote et NVPO
Š « Omission of nitrous oxide during anesthesia
reduces the incidence of post-operative nausea and
vomiting. A meta analysis » Divatia et al,
Anesthesiology 1996
Š La fréquence des NVPO est corrélée à
l’augmentation de pression dans l’oreille moyenne
(Nader, 2004)
Š Chirurgie mammaire chez 60 femmes sans risque
particulier de NVPO. NVPO plus fréquents en
présence de N2O (Vanacker, 1999)
Le N2O a été associé à des accidents
hypoxiques extrêmement sévères
Š Responsabilité : mélange hypoxémique
Š Erreur de connexion, rétropollution :
monitorage de la FiO2
Š Diffusion rapide
administrer de l’O2
jusqu’à élimination complète du N2O
Š Sur un plan pharmacologique, il est inutile
d’utiliser des concentrations de N2O
supérieures à 50%
N2O et cavités creuses
Š La pression dans l’oreille moyenne
augmente ( Karabiyik, 1996, Chinn, 1997)
Š Chirurgie colique 150 patients. Pas de
différence de durée de distension colique
ou de reprise du transit. (Krogh, 1994)
Š Chirurgie colique 344 patients. Distension
colique plus importante en présence de
N2O, plus de douleurs post op et de
nausées (Akca, 2004)
Š Attention à la chirurgie du décollement de
rétine ++++ (Astrom 2003)
N2O et ballonnets des sondes d’intubation
Combes, Anesthesiology 2001
Donc
c’est toxique
c’est dangereux
c’est désagréable…
et en plus, ça ne sert pas à
grand chose !!
Faible action hypnotique
Š MAC = 104%, agent hypnotique adjuvant
„
EC50 du propofol à l’incision cutanée (65
patientes):
- 0 % N2O : EC50 = 6 µg/ml
- 70% N2O : EC50 = 4.5 µg/ml (Davidson,
1s993)
„
101 patientes chirurgie gynécologique. Mélange
propofol 10mg/ml+ alfentanil 30µg/ml ± N2O
(Heath, 1996)
z § 20% du coût des agents d ’anesthésie y compris N20
z Pas de différences de nausées et vomissements
Interaction
hypnotique/morphinique en
présence d’un stimulus
adrénergique
Lang, Anesthesiology 1996
Probabilité de réponse
Influence du N20 sur la perte de
conscience sous propofol et le BIS
1
Propofol
Propofol/N20
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0
20
Kearse, Anesthesiology 1998
40
60
BIS
80
100
Action sur la tolérance aiguë
et l’hyperalgésie
Š Le N2O inhibe le récepteur NMDA
Š En pratique clinique ???
Exemple
Š 80 patients, chirurgie majeure, durée 4 heures
Š 2 groupes: avec N2O, sans N2O
160
120
O2 / Air
O2 / N2O
80
40
0
Initial bolus
+ titration
H2 - H24
H24 - H48
Overall
Le MEOPA
Š Induit une analgésie équivalente à celle
produite par 15 mg de morphine
Š Diminue la douleur et l’anxiété lors de la
suture de plaies (Burton, 1998)
Š Est aussi efficace pour réduire aux
urgences des fractures fermées simples :
„
„
que pethidine + promethazine IM (Evans, 1995)
que l ’ALRIV (Gregory, 1996)
Š Améliore la tolérance à la ponction
veineuse chez l ’enfant
„
„
Associé à la crème EMLA (Mjahed, 1997)
Comparé à la crème EMLA (Vetter, 1995)
Pour conclure
Š Si votre patient n’est pas vieux, pas
cardiaque, pas alcoolique
Š Qu’il ne craint pas les NVPO
Š Pas pour de la chirurgie colique, ni OPH, ni
de l’oreille moyenne, ni à risque d’embolie
gazeuse
VOUS POUVEZ UTILISER DU N2O !!
Mais ça ne sert à rien …