Clothilde L3 Système cardiovasculaire

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Sémiologie cardiaque générale
7/03/2014
ALLARD Clothilde L3
Système cardiovasculaire
Pr Frances
Relecteur 9
8 pages
Sémiologie cardiaque générale (1ère partie) :
Examen clinique du cœur et des vaisseaux – Mesure de la pression artérielle
Plan
A. Examen cardiaque
I. Inspection
II. Palpation
III. Auscultation
B. Examen de la périphérie
I. Inspection
II. Palpation
III. Auscultation
IV. Mesure de la pression artérielle
A. Examen cardiaque
Examen réalisé à l'issu de l'interrogatoire.
I. Inspection
– Générale : coloration tégumentaire
→ pâleur : signe d'anémie
→ cyanose : signe de trouble de l'hématose (aspect cyanique au niveau des lèvres fréquemment retrouvé dans
les cardiopathies congénitales)
– Thoracique :
→ respiration
Quand la respiration est normale, on a 14 à 20 cycles par minute.
Lors de pathologie cardio-respiratoire , on note une dyspnée ou une polypnée, inspiratoire ou expiratoire
(classiquement, les dyspnées d'origine cardiaque sont des dyspnées inspiratoires).
→ présence d'une déformation thoracique
– Chez l'enfant, quand il y a des cardiopathies congénitales, on peut avoir une déformation thoracique
asymétrique, qui est en général le reflet d'une cardiopathie sévère.
– Chez l'adulte, les déformations thoraciques peuvent être en carène de bateau (thorax pointu vers
l'extérieur avec un sternum proéminent), ou, au contraire,un pectus excavatum (sternum en recul),
associé à une anomalie valvulaire cardiaque : le prolapsus valvulaire mitral (lequel génère à
l'auscultation un bruit surajouté).
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II. Palpation
Main posée à plat sur le thorax
Dans les conditions normales, on ne perçoit rien de particulier.
Dans certains cas, on peut ressentir :
• un frémissement si présence d'une pathologie valvulaire sévère (càd rétrécissement mitral, caractérisé
par un ronronnement, ou rétrécissement aortique, qui lui est moins fréquent).
• recherche du battement de la pointe du cœur
→ perceptible sur un thorax mince
→ refoulement des doigts par le ventricule gauche
→ surface égale à la taille d'une pièce de 2 euros
→ localisé au niveau du 4ème ou 5ème espace inter-costal
→ sur la ligne médio-claviculaire (on ne prend pas la ligne mamelonnaire comme repère car elle varie avec
l'âge, si poitrine tombante..)
• Au niveau de la fourchette sus-sternale
Normalement : on ne sent rien
Quand présence d'une aorte anévrismale : on sent les battements aortiques.
• Au niveau du creux épigastrique ( région sous-xyphoïdienne )
On recherche un battement cranio-caudal (on peut sentir, normalement, chez le sujet mince, un battement
antéro-postérieur, correspondant au battement aortique), signe d'une dilatation du ventricule droit donc d'une
insuffisance cardiaque droite → On parle du signe de Harzer : repoussement du pouce.
III. Auscultation
a. Comment ?
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décubitus dorsal, avec le buste relevé à 30°
aussi en deuxième auscultation (selon ce que l'on veut écouter) en position assise
ou décubitus latéral gauche
dans une pièce tempérée et calme
→ Auscultation immédiate : on pose l'oreille sur le thorax (mais les bruits seront assourdis)
→ Auscultation médiate : réalisée avec un stéthoscope
partie avec la membrane → écoute du cœur
partie avec la cloche (côté opposé à la membrane) → écoute des bruits vasculaires, de + basse
fréquence.
b. Où ?
On a plusieurs foyers d'auscultation cardiaque :
1. zone méso-cardiaque : 1ère à ausculter.
Au niveau du 4ème espace inter-costal gauche, sur le bord gauche du sternum.
On entend tous les bruits du cœur à égale intensité.
2. foyers aortiques
Au niveau du 3ème espace inter-costal gauche et du 2ème espace inter-costal droit (suit le trajet aortique)
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3. foyers pulmonaires
Au niveau du 2ème espace inter-costal gauche et du 3ème espace inter-costal droit
4. foyer mitral
Au niveau du 4ème espace inter-costal, sur la ligne médio-claviculaire
Par ce foyer, on entend les bruits du ventricule gauche → pointe du cœur
5. foyer tricuspidien
Au niveau de l'appendice xyphoïde
On entend, par ce foyer, les bruits du ventricule droit
Les foyers auscultatoires accessoires :
6. creux axillaire
Il s'ausculte en décubitus latéral gauche
On ausculte à ce niveau quand un souffle mitral, à la pointe du cœur, est perçu. (si on remarque une
augmentation du souffle en décubitus latéral gauche → c'est le souffle d'une insuffisance mitrale à 99%)
7. 1er espace intercostal gauche
On écoute ce foyer uniquement chez les enfants.
On peut entendre des souffles quasi-continus quand il y a une persistance d'un canal artériel entre l'aorte et
artère pulmonaire. Ce canal normalement régresse et se ferme à la naissance, au moment de l'inversion de la
circulation sanguine.
On recherche, en position assise, une variation des bruits du cœur, par rapport à ceux entendus en décubitus
dorsal.
→ Si il y a variation des souffles selon la position du sujet, ceci témoigne de la bénignité du souffle !!
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c. Résultats
Dans les conditions physiologiques, on perçoit 2 bruits :
– B1 : « TOUM » bruit sourd et prolongé
Ce bruit est contemporain du pouls radial.
Il correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires, à savoir mitrale et tricuspidienne.
On a un maximum d'intensité de ce bruit à la pointe du cœur (au niveau du foyer mitral +++ car la pression
dans le ventricule G > ventricule D, le bruit sera plus intense)
Ce bruit est suivi par un court silence, correspondant à la systole : contraction des cavités.
En fin de systole, on a une pression élevée dans les vaisseaux et plus faible dans les ventricules.
Puis il y a fermeture des valves sigmoïdes et on entend le B2.
– B2 : « TA » bruit plus aigu et bref
Ce bruit correspond à la fermeture des valves sigmoïdes (aortiques essentiellement car la pression de l'aorte
est 4 à 5 fois > pression artères pulmonaires)
→ Le maximum d'intensité est atteint au niveau des foyers d'auscultation de la base du cœur (foyers
aortiques et pulmonaires).
→ L'intensité est égale pour les 2 bruits au niveau du foyer méso-cardiaque.
d. Variations physiologiques des bruits cardiaques
De B1 :
Augmentation de l'intensité :
– sujet mince
– après un effort physique
– si hyperkinésie ventriculaire
Diminution de cette intensité :
– sujet avec une paroi thoracique épaisse
– embouts du stéthoscope mal orientés
De B2 : (qui, on le rappelle, correspond à la fermeture des valves sigmoïdes)
A l'auscultation normalement, on n'entend pas de différence entre valves sigmoïdes aortiques et pulmonaires
Mais physiologiquement : le ventricule gauche se ferme avant le ventricule droit et la fermeture des valves
pulmonaires dépend de la durée de la systole du ventricule droit.
Si celle-ci est allongée, on perçoit un décalage audible, en ce qui concerne la fermeture des valves, d'abord
sigmoïdes puis pulmonaires. On a une hausse du retour veineux au cœur droit donc la systole est allongée et le
B2 pulmonaire est décalé par rapport au B2 aortique.
→ Ce décalage est perceptible à l'inspiration : dédoublement inspiratoire physiologique de B2 (qui
disparaît à l'expiration)
→ Chez l'adulte, on entend uniquement 2 bruits.
→ Chez l'enfant, en revanche, on peut en entendre jusqu'à 4 (il s'agit de bruits qui correspondent à la vibration
de la masse musculaire ventriculaire gauche) de façon physiologique. Il s'agit de bruits diastoliques.
Une succession de 3 bruits cardiaques distincts chez l'adulte avec une fréquence comme 'au galop' traduit un
trouble de la relaxation ventriculaire : insuffisance cardiaque.
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B. Examen de la périphérie
I. Inspection
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Téguments : pâleur ou cyanose (cf plus haut)
Membres inférieurs : +++
→ Oedèmes
– colorés (bruns ou orangés), essentiellement observés à la cheville, avec une intensité qui diminue en
montant vers le genou
– pâles, qui prennent l'empreinte du pouce (on dit « qui prennent le godet »), signe d'une insuffisance
cardiaque ou rénale (+ rare)
Les oedèmes sont souvent associés aux varices :
→ Varices (pigmentation colorée), reflet d'insuffisance veineuse ou bien peut survenir après une thrombose
veineuse profonde et rentrer dans le cadre d'une maladie post-phlébitique
Veines du cou : turgescence jugulaire, qui se rencontre essentiellement dans le cadre d'une insuffisance
cardiaque droite, que l'on voit en décubitus dorsal à 30°.
– Pieds :
→ Amputation d'un orteil
→ Plaies
→ Ulcères d'origine soit :
– veineuse : malléole interne essentiellement, le plus souvent indolore, fibrineux, avec les bords
surélevés, chez les sujets avec des varices.
– soit artérielle : malléole externe, à l'emporte pièce, moins fibrineux, très douloureux, chez les sujets
artéritiques.
On peut voir chez certains sujet, des tâches noires au niveau des orteils : il faut alors rechercher une embolie
artérielle responsable de la nécrose du territoire en aval. Attention chez le sujet diabétique !
D'où la nécessité d'un examen les jambes nues sans chaussette
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Abdomen : battements antéro-postérieurs de l'aorte, visibles chez le sujet mince.
II. Palpation
Examen de tout l'arbre artériel.
a. Pouls artériels
– pouls carotidiens
– pouls radiaux- cubitaux, fémoraux, poplités (difficile à percevoir), pédieux (1er espace interdigital du
dos du pied) , tibiaux postérieurs +++
– aorte abdominale
Il faut tous les palper lors de la première visite, en bilatéral.
b. Palpation du foie
Quand il y a présence d'insuffisance cardiaque droite
Si on constate une augmentation de la pression ventriculaire droite, c'est qu'il y a stase sanguine dans le foie.
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→ La conséquence est une augmentation de la taille du foie, avec comme caractéristiques à la palpation un
foie mou et régulier.
Ces caractéristiques varient avec un traitement efficace de l'insuffisance cardiaque : on parle de foie
accordéon !
→ Existence d'un reflux hépato-jugulaire
Main posée à plat sur le foie, on exerce une pression prolongée sur le foie du sujet positionné en décubitus
dorsal à 30° pendant 15s.
On observe une turgescence des jugulaires qui persiste pendant plus de 3s après l'arrêt de la pression.
III. Auscultation
a. Auscultation des vaisseaux
Recherche d'un souffle artériel (écoute avec la cloche du stéthoscope), qui traduit l'existence d'une sténose
significative du vaisseau, càd une réduction du calibre du vaisseau > 60%.
Si on trouve un souffle, on recherche une maladie du système artériel : (pas d'une seule artère mais du système)
• auscultation des carotides
• artères sous-clavières : ++ si paresthésie des membres inférieurs.
• aorte abdominale : pas de bruits particuliers, normalement bruit sourd à peine perçu.
• artères fémorales : au niveau du pli inguinal.
L'atère pédieuse n'est quant à elle non auscultée.
b. Auscultation des poumons
Recherche de stigmates de stase sanguine au niveau pulmonaire :
→ caractérisée par des râles crépitants fins : témoins d'un oedème alvéolaire (l'interstitium est envahi par une
sérosité).
On remarque une augmentation de pression dans le cœur gauche.
On entend ces râles crépitants surtout à la base du poumon +++.
IV. Mesure de la pression artérielle
Prise de tension = mesure de la pression à exercer sur un vaisseau pour apprécier le niveau de pression dans ce
vaisseau.
L'unité de cette mesure est le mmHg.
a. Méthode auscultatoire : brassard avec poche d'air gonflable
Ce brassard permet d'exercer une contre-pression qui interrompt le flux sanguin du vaisseau.
1. On gonfle le brassard → augmentation de la contre-pression : il y a interruption du flux sanguin dans
l'artère
2. On ouvre ensuite le système → la contre-pression diminue : le sang passe à nouveau dans l'artère
3. On pose le stéthoscope, le bruit entendu fait parti des bruits de Korotkoff → Il correspond à la pression
artérielle systolique.
4.On dégonfle progressivement et on remarque une augmentation progressive de l'intensité du bruit (phase 2
de Korotkoff).
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5. Puis l'intensité du bruit diminue pour atteindre une intensité minimale (phase 3 de Korotkoff).
→ Quand il n'y a plus de bruit, la pression des vaisseaux correspond à la pression diastolique (les vaisseaux ne
sont soumis à aucune contre pression).
Limites chez l'adulte sain :
• 140 mmHg de pression systolique
• 90mmHg de pression diastolique
b. Méthode oscillométrique :système automatisé (à l'hopital)
Poche gonflable placée autour du bras, associée à un système d'analyse de variation d'oscillation artérielle du
bras (remplace le stétho)
Oscillations qui augmentent d'intensité puis qui diminuent.
Ce mécanisme permet en plus la mesure de la pression artérielle moyenne PAM.
Les résultats de ces 2 méthodes sont comparables.
Avantages :
• il peut peut être appliqué au poignet
• le patient peut se mesurer la tension lui-meme (pas d'effet de blouse blanche qui peut fausser le résultat)
!! La pression artérielle périphérique humérale n'a pas la même valeur pronostic que la pression artérielle
centrale aortique.
c. Circonstances de mesure : dépistage d'une hypertension artérielle
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chez un sujet au repos depuis au moins 5min
en décubitus dorsal ou assis
aux 2 bras (une différence est possible, mais elle ne doit pas dépasser 20mmHg si c'est le cas, on parle
d'anisosphigmie ou anisotension)
la fossette anté-cubitale doit être à la hauteur du cœur en fonction d'où on place le poignet la tension va
varier
mesure en dehors d'un effort physique
2 mesures consécutives, au moins, avec une minute entre chaque mesure car une hypoxie musculaire
peut entrainer une hausse de pression artérielle
reproduire cet examen à, au moins, une autre consultation, 2 ou 3 semaines plus tard
d. Evaluation ambulatoire possible
En automatique :
– mesure tous les ¼ d'heure en journée
– mesure toutes les ½ heure la nuit
Possibilité d'une auto-mesure tensionelle, pour éviter l'effet blouse blanche, lequel est présent dans 30% des
cas où l'on traite des sujets hypertendus qui ne le sont pas en réalité.
Mesure à l'effort : aussi possible pour une analyse des profils tensionnels à l'effort (chez les sportifs, par
exemple).
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Dedicace à Arnaud, qui en voulait une perso, à Cheryne (oui je suis allée en cours, t'inquiète), à Pablo et ses paniers
bio, à Vinz' (encore joyeux anniversaire Poulette), à Aymeric (je crois que je vais t'offrir un réveil pour tes prochains
stages ;)), à MathildeLaïb (cette orthographe correspond exactement à la manière dont je prononce ton nom pour te
distinguer de toutes les autres Mathildes de la promo), à Lucas et son super cadeau de Noël entamé et à moitié fondu ^^,
à Marionette, à Tabard et son pot de confiture (cf photos du gala), à Livy et sa robe trop choupi, à Marinette , à Jessou et
ses souvenirs des Docks, à MarineV ma connasse adorée, à Syboulette, et à Knackydou parce que t'es chou !!
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