cancer cancer - OMEDIT Pays de la Loire
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Bulletin d’inscription Bulletin d’inscription CANCER CANCER ET PERSONNE ÂGÉE ET vril 2016 a Vendredi 22 CCI Centre de s PERSONNE ÂGÉE vril 2016 a Vendredi 22 tes Salorges - Nan ❏ M. / ❏ Mme CCI Centre de s Salorges - N antes ❏ M. / ❏ Mme Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................... Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................... CP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail Tél.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail .......................................................... (obligatoire pour confirmation d’inscription) .......................................................... (obligatoire pour confirmation d’inscription) Participera au cocktail déjeunatoire de 12h30 ❏ oui ❏ non Participera au cocktail déjeunatoire de 12h30 ❏ oui ❏ non Participera au cocktail de 19h30 ❏ oui ❏ non Participera au cocktail de 19h30 ❏ oui ❏ non 16h00 - Atelier au choix - Atelier 1 : Troubles cognitifs et cancer - Atelier 2 : Cancer Colo-rectal ❏ ❏ 16h00 - Atelier au choix - Atelier 1 : Troubles cognitifs et cancer - Atelier 2 : Cancer Colo-rectal ❏ ❏ Remplir un bulletin par inscrit et renvoyer avant le 10 avril 2016 à : AS.CONNECT évènement Consacrez-vous à l'essentiel ! Anaïs BREMAUD - AS.CONNECT évènement - 14 rue Pietrus Joubert - 44300 Nantes Tél. 02 40 20 15 95 - [email protected] - www.asconnect-evenement.fr Remplir un bulletin par inscrit et renvoyer avant le 10 avril 2016 à : AS.CONNECT évènement Consacrez-vous à l'essentiel ! Anaïs BREMAUD - AS.CONNECT évènement - 14 rue Pietrus Joubert - 44300 Nantes Tél. 02 40 20 15 95 - [email protected] - www.asconnect-evenement.fr
