Extrait de StraboTours 16 mars 2013

Extrait de StraboTours
16 mars 2013
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Commutativité
• Quand compétition entre information visuelle des 2 yeux
sans diplopie (strabisme, anisométropie …)→ mise en
place du phénomène de commutativité en binoculaire :
L’information de l’œil dévié est oubliée
• Situation binaire : la fovéa de l’œil observé est soit
« ON », soit « OFF ».
Une seule solution pour gérer la stimulation
de la fovéa de chaque œil : gestion du temps
Sujet Normal
Sujet strabique non amblyope,
vision simultanée
L’œil dominé amblyope prend
la fixation
Conséquence de la commutativité
• La valeur fonctionnelle d’un œil chez un strabique
dépend de la prise de fixation ou non.
– Œil fixateur : valeur fonctionnelle élevée
– Œil non fixateur : valeur fonctionnelle basse ou très basse
sans rapport avec son acuité visuelle
• Fovéola d’un œil est “on” ou “off”
– Œil fixateur fovéola “on”
– Œil non fixateur fovéola “off”
Conséquence de la commutativité
• Point essentiel : le thérapeute n’est pas
maître de l’acuité visuelle de l’œil dévié
(sauf pour l’occlusion et les techniques qui
dégradent fortement l’acuité visuelle de l’œil
non fixateur). Ce n’est pas lui qui décide :
c’est le cerveau du patient !
• Le thérapeute est « le maître du temps »,
pas du niveau d’acuité visuelle.
Notions fondamentales
Plasticité
cérébrale
•Intervenir tôt
•Suffisante jusqu’à 6 ans
•Traitements prolongés
Synchronisation
Commutativité
•Obtenir le meilleur signal
•Corriger vices réfraction
(COT après cyclo)
•Mode binaire
•Réalité thérapeutique :
gestion du temps
•Occlusion
•Disparition du conflit
COT après cycloplégie et occlusion 24H/24H
répondent à tous ces critères
1ère étape
But : Amener optiquement l’image sur les fovéas sans effort
Moyens : Cycloplégie + port de la COT
2ème étape
But : égaliser les pouvoirs séparateurs en stoppant le conflit
Moyens : occlusion 24h/24h (unilatérale /alternée)
Correction Optique totale
• Rarement obtenue dès le 1er examen
– Importante puissance accommodative du jeune enfant
– Dérèglement accommodatif dans tout trouble oculomoteur
• Possibilité de réfraction subjective sur cycloplégie mais pas de
différence statistique entre les 2 (Guy Clergeau)
COT à prescrire et non négociable devant tout
trouble oculomoteur et/ou amblyopie
Pourquoi la COT ?
• Mise à plat du dérèglement accommodatif
• Mise à plat du trouble oculomoteur :
– Soit en le diminuant
– Soit en le majorant
Mise en évidence du véritable trouble oculomoteur
– Qui apparaitrait tôt ou tard
• Lors de la désaccommodation physiologique
• Épuisement des mécanismes compensateurs
COT à prescrire et non négociable devant tout
trouble oculomoteur et/ou amblyopie
But du traitement d’attaque
• Obliger l’œil dominé à prendre la fixation
• Empêcher toute vision simultanée
• Empêcher la compétition entre les deux yeux
• Amener à l'isoacuité (différence d’acuité visuelle
entre les deux yeux inférieure ou égale à une
ligne d’acuité visuelle log)
Déroulement
• Occlusion sauvage (sur peau) de l'œil sain
(ortopad/opticlud) 24h/24 avec la COT
• Une semaine par année d'âge → isoacuité
(EX : 3 ans = 3 semaine d’occlusion 24h/24h)
• Surveillance (prévenir l'amblyopie à bascule)
Quand arrêter l’occlusion ?
• Isoacuité atteinte → Passage au traitement
d'entretien
• Rien ne bouge : on a le "droit d'abandonner"
après 3 cycles de traitement d'attaque (bien
conduit)
Cas particuliers
• Amblyopie rebelle → efficace qu'avec l'adhésion de tous
les partis
• Avant âge de la marche → occlusion par demi-journée
• Amblyopie du NML → pas de contre indication à
l’occlusion. Et penser à la surcorrection optique alternée
• Amblyopie organique → toujours essayer le traitement
• Découverte tardive
• Amblyopie motrice
But du traitement d’entretien
Trouver l’équilibre
• But : éviter la récidive de l’amblyopie
• Facteurs de récidive :
– Jeune âge
– Strabisme non alternant
– Anisométropie
• Moyens :
–
–
–
–
Surcorrection alternée
Occlusion alternée
Ryser calibré
Pénalisation à l’atropine
Occlusion alternée
• Sur peau ou sur verre (mais attention à la triche
dans ce cas)
• 1 jour sur l’œil amblyope et n jour sur l’œil
dominant (n = nombre d’années d’âge)
• Puis diminuer le nombre de jours
• Surveillance
Surcorrection Optique
• Monoculaire de loin :
– COT sur l’œil amblyope et COT+3D sur l’œil
dominant
• Alternée (différencier les montures)
– Surcorrection droite
• OD : COT +3D
• OG : COT
COT
COT +3 D
– Surcorrection gauche
• OD : COT
• OG : COT+3D
COT +3 D
COT
Surcorrection alternée
Surcorrection droite
• OD regarde de près
• OG regarde de loin
Surcorrection gauche
• OD regarde de loin
• OG regarde de près
Durée du traitement d’entretien
• Le traitement durera au moins 5 ans
• Amblyopie profonde, difficultés de
récupération, découverte tardive... →
augmentation du temps de traitement
• Plus longue aura été la période du traitement
d’attaque → plus longue sera la période du
traitement d’entretien
AMBLYOPIE
OCCLUSION 24h/24h
ISO ACUITE VISUELLE
Surcorrection Optique
mono/alternée
Ryser
Occlusion Alternée
peau/verre
ISO ACUITE STABLE DANS LE TEMPS
SI RECIDIVE
À éviter …
• Vouloir à tout prix faire plaisir aux parents
• Abandonner trop vite (règle des 3 cycles)
• Traitements « écologiques »
• Monture mal adaptée
• Méthodes et traitements alternatifs