RADIOANATOMIE DES ESPACES PROFONDS DE LA FACE
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RADIOANATOMIE DES ESPACES PROFONDS DE LA FACE F BEN AMARA, I ALIBI, A SALEM, S SETHOM, H HAJRI, M FREJAOUI, H RAJHI, R HAMZA, N MNIF TUNIS - TUNISIE Objectifs 1)Déterminer l’espace d’origine d’une masse 2)Approche diagnostique – – contenu de l’espace caractérisation tissulaire (IRM) 3)Bilan d’extension – voies de communication Plan • Introduction • Les espaces profonds: – Limites – Contenu – Voies de communication Introduction • Les espaces profonds de la face s’organisent autour du rhinopharynx. • Ils s’étendent depuis la base du crâne à l’os hyoïde et sont anatomiquement cloisonnés par des aponévroses. Introduction • On distingue: – Deux espaces médians et impairs : espace pharyngé muqueux et rétro pharyngé. – Trois espaces latéraux pairs : espaces para pharyngés, masticateurs et parotidiens. Introduction • Espace rétro pharyngé (RPS) • Espace para pharyngé antérieur (PPS) • Espace carotidien (CS) ou rétro-stylien • Espace muqueux latéro pharyngé(PMS) • Espace parotidien (PS) • Espace masticateur (MS) • Espace péri vertébral (PVS) Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Introduction Limites: fascia cervical profond comportant: 1) Un feuillet profond 2) Un feuillet moyen 3) Un feuillet superficiel Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Différents espaces – – – – – – – Espace para-pharyngé pré-stylien Espace carotidien Espace muqueux pharyngé Espace rétro-pharyngé Espace parotidien Espace masticateur Espace péri-vertébral Espace para pharyngé pré-stylien • Anciennement appelé espace pré-stylien, aussi appelé espace para-pharyngé antérieur. • Espace pair, latéral et symétrique, triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur (PPS) • Entouré par les autres espaces profonds: E.Masticateur, E.parotidien, E.carotidien, E.muqueux pharyngé Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace para pharyngé pré-stylien Limites (1) : • Antérieure : muscles ptérygoïdiens (FIT) () • Postérieure : diaphragme stylien • Médiale : paroi pharyngée (FPB) (Ï) • Latérale : lobe profond de la parotide (P) P Espace para pharyngé pré-stylien Limites (2) : • Inférieure : communication directe avec l’espace sub mandibulaire (SM) • Supérieure : fermée par la réunion du FPB et de l’aponévrose du muscle ptérygoïdien médial PL PM SM PL : ptptérygoïdien latéral PM : ptérygoïdien médial Espace para pharyngé pré-stylien Espace para pharyngé pré-stylien Les voies de communication : espace masticateur espace pharyngé muqueux espace para pharyngé espace carotidien espace parotidien Espace para pharyngé pré-stylien Contenu : • • • • • • Graisse Artère pharyngienne ascendante Artère maxillaire Branches du V3 Plexus veineux péri-pharyngiens Glandes salivaires accessoires. Sa teneur en graisse fait qu’il est facilement identifié en IRM en séquence pondérée T1(hyper signal) et en TDM (hypodensité). ¾ Une masse de l’espace pré-stylien: -Comble le signal graisseux normal Ð -Refoule les muscles ptérygoïdiens en avant et latéralement Ç le processus styloïde et l’espace rétro-stylien vers l’arrière et la muqueuse pharyngée en dedans . ¾ Scanner coupes axiales après injection de PDC : masse de l’espace para pharyngé (adénopathie métastatique d’un cancer du cavum ¾) Espace para pharyngé pré-stylien Principles pathologies: • Pseudo-masses : asymétrie des plexus veineux ptérygoïdiens • Congénitales : kyste du second arc branchial • Inflammatoires : extension d’un abcès parotidien, amygdalien, de la fosse masticatrice • Tumeurs bénignes : adénome pléomorphe des glandes salivaires accessoires; adénome pléomorphe de la partie profonde de la parotide • Tumeurs malignes : tumeurs des glandes salivaires accessoires; extension de tumeurs de voisinage : nasopharynx (UNCT), parotidien (carcinome muco-épidermoïde) et masticateur(sarcome) – – – – – – – Espace para-pharyngé pré-stylien Espace carotidien Espace muqueux pharyngé Espace parotidien Espace masticateur Espace rétro-pharyngé Espace péri-vertébral Espace carotidien • Ou espace rétro stylien ou encore espace para pharyngé postérieur • C’est un espace latéral et pair Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace carotidien Limites : En avant : le diaphragme stylien et l’apophyse styloïde En arrière : l’aponévrose pré vertébrale En haut : la base du crâne En dehors et en bas : le muscle sternocleidomastoïdien Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace carotidien IRM :Coupe axiale T2 Coupe axiale scanner injecté Espace carotidien Voies de comunication • La base du crâne par le foramen jugulaire , le canal carotidien, le foramen du nerf hypoglosse et le foramen stylo-mastoïdien • En bas avec le médiastin • En dedans avec l’espace rétro-pharyngé (communication directe) Espace carotidien Communication avec l’étage intracrânien (canal carotidien, foramen jugulaire et le canal du XII). Canal du XII Espace carotidien -Communication directe en dedans avec l’espace rétro-pharyngé -Limites entre les 2 : bord interne de l’ACI Espace carotidien Contenu : • • • • • Artère carotide interne Veine jugulaire interne Les quatre derniers nerfs crâniens: XII,XI,X et IX. Le plexus sympathique Les ganglions lymphatiques de la chaîne cervicale profonde (groupe II, jugulo-carotidiens supérieurs) Espace carotidien ¾ • • • • Une masse de l’espace carotidien; refoule en avant la graisse para-pharyngée déplace l’apophyse styloïde en avant et en dehors refoule en arrière la VJI en avant l’artère carotide interne IRM coupes axiales T1 fat sat : Masse mal limitée, en hyper signal hétéroène refoulant la carotide interne en avant ( ) La veine jugulaire n’est pas visualisée (glomus tympanojugulaire) Espace carotidien Principales pathologies : • Tumeurs bénignes : glomus ou paragangliome, scwhannome • Atteintes ganglionnaires malignes : métastases et LNH • Envahissement par une tumeur de voisinage • Les pseudo-masses : thrombose de jugulaire/carotide, anévrysme, dissection carotidienne et asymétrie de la VJI – – – – – – – Espace para-pharyngé pré-stylien Espace carotidien Espace muqueux pharyngé Espace parotidien Espace masticateur Espace rétro-pharyngé Espace péri-vertébral Espace pharyngé muqueux • Conduit musculo-membraneux (muscles constricteurs et fascia pharyngo-basilaire) • situé en arrière des fosses nasales, au dessous du corps du sphénoïde, et au-dessus de l’oropharynx • Tube en U ouvert vers l’avant Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace pharyngé muqueux Limites : • En arrière et latéralement : le fascia pharyngo-basilaire • En haut, cet espace communique avec la base du crâne par le foramen déchiré (foramen lacerum) • En bas : constricteurs moyen et inférieur du pharynx Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace pharyngé muqueux Il est constitué : • d’une couche muqueuse visible en IRM • d’un repli musculomuqueux, situé immédiatement en arrière de l’ostium pharyngien et de la trompe auditive Espace pharyngé muqueux Il contient : • La muqueuse du pharynx • Les muscles pharyngiens (constricteur supérieur et moyen du pharynx, élévateur du voile du palais et tenseur du voile du palais) • Le tissu lymphoïde • Des glandes salivaires accessoires • Le torus tubaire Espace pharyngé muqueux Une masse de cet espace: • désorganise l’architecture muqueuse et sous muqueuse. • refoule en dehors l’espace para pharyngé adipeux. Coupe axiale APC : processus tumoral de la paroi postéro latérale droite du cavum (Ì) étendue à l’oropharynx (Ì), avec infiltration de la graisse para pharyngée droite (Ì) Espace pharyngé muqueux Principales pathologies: • Les tumeurs malignes (carcinome épidermoïde, lymphome) • Tumeurs des glandes salivaires accessoires • Atteintes inflammatoires – – – – – – – Espace para-pharyngé pré-stylien Espace carotidien Espace muqueux latéro-pharyngé Espace parotidien Espace masticateur Espace rétro-pharyngé Espace péri-vertébral Espace parotidien ¾ Délimité par le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale profonde ¾ S’étend : CAE Æ bord inferieur de l’angle de la mandibule Atlas d’anatomie humaine, FRANK H. NETTER, édition NOVARTIS Espace parotidien Limites (1) : • Latérale : Peau, tissu cellulaire lâche (Æ), tissu adipeux sous-cutané et aponévrose cervicale superficielle (Æ). Espace parotidien Limites (2) : Postérieure : • Muscle sterno-cléidomastoïdien (1) • Processus mastoïde (2) • Ventre postérieur du muscle digastrique (3) • Processus styloïde et muscles du bouquet de Riolan (4) 4 P 123 Espace parotidien Limites (3) : Interne: • présence inconstante d’une fine aponévrose séparant le lobe profond de la parotide de l’espace pré-stylien Tout processus expansif développé aux dépens du lobe profond de la parotide va pouvoir s’étendre à la graisse de l’espace préstylien. Espace parotidien Contenu : • Glande parotide ,canal parotidien (Sténon) et vaisseaux et nerfs (veine rétro-mandibulaire et nerf facial (VII)) • Le nerf facial n’est pas visible en imagerie mais il est situé immédiatement en arrière de la veine rétromandibulaire Espace parotidien Communication : • En dedans : directe avec la graisse de l’EPS ( ) • En haut : indirecte avec l’endocrâne par le V3 ( ) (foramen ovale) Espace parotidien IRM: coupe axiale T1 gado: Formation nodulaire du lobe superficiel de la parotide gauche: adénome pléomorphe. IRM :coupe axiale T2 fat sat: Processus expansif multilobulaire de la partie inférieure des lobes superficiel et profond de la parotide G:lymphangiome kystique Espace parotidien Masse fibreuse de la parotide gauche: hypo signal T1 et T2, faiblement rehaussée après injection de gadolinium. IRM : coronale T2 IRM : coronale T1 IRM : axiale T1 gado IRM : axiale T1 fat sat – – – – Espace para-pharyngé Espace carotidien Espace muqueux latéro-pharyngé Espace parotidien – Espace masticateur – Espace rétro-pharyngé – Espace péri-vertébral Espace masticateur Latéral et pair ,comporte une portion rhino pharyngée(fosse infra temporale) et une portion supra-zygomatique. Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace masticateur • L’espace masticateur inclut tous les muscles de la mastication, y compris superficiellement le muscle masséter et le muscle temporal • La fosse infra-temporale est la partie profonde de l’espace masticateur, situe au dessous de la base du crane et limitée latéralement par la mandibule Espace masticateur Limites : • Entouré par l’aponévrose masticatrice • Limité en avant par l’espace buccal • En arrière par l’aponévrose ptérygoidienne médiale qui le sépare de l’espace para pharyngé en dedans et en arrière et de la loge parotidienne en arrière Espace masticateur Muscles de la mastication(4) (1) Ptérygoïdien médial (2) Ptérygoïdien latéral (3)Temporal (4) Masséter 3 1 2 4 Espace masticateur La fosse infra-temporale est subdivisée en trois régions: A/ région rétro zygomatico maxillaire B/ fosse ptérygo-palatine (FPP) C/ Région des ptérygoïdiens 1 A P 1/ sinus maxillaire 2/ processus ptérygoïde 3/ ramus mandibulaire 4/ muscle ptérygoïdien latéral 5/ tendon du muscle temporal FPP 5 3 C 4 2 Espace masticateur La fosse infra-temporale Région rétro-maxillozygomatique: ¾Limites: -Antérieure: paroi postérieure du sinus maxillaire - Latérale os zygomatique ¾ Contenu: * T -Boule graisseuse de Bichat (*) -Tendon du muscle temporal (T) Espace masticateur La fosse infra-temporale Fosse ptérygo-palatine: ¾ Limites: - Antérieure :os maxillaire (tubérosité) - Postérieure :processus ptérygoïdien - Médiale : lame verticale de l’os palatin - Latérale : communication directe avec le reste de la FIT ¾ Contenu - Eléments nerveux : nerf maxillaire (V2), ganglion ptérygo-palatin - Eléments vasculaires : artère maxillaire Espace masticateur La fosse infra-temporale Loge des muscles ptérygoïdiens Z ¾Limites: -Antérieure : région rétro-maxillo-zygomatique (Z) - Postérieure : EPS (*) - Latérale : ramus mandibulaire (flèche) - Médiale : pharynx (P) ¾ Contenu: -Muscle ptérygoïdien latéral (L) - Muscle ptérygoïdien médial (M) - Artère maxillaire interne - Nerf mandibulaire (V3) et ses branches P Espace masticateur communications • Avec l’orbite – en avant et en haut par la fissure orbitaire inférieure (V2) • Avec l’étage intracrânien : – En arrière et à la partie moyenne par le canal ptérygoïdien (flèche) qui s’ouvre à la partie antérieure du foramen lacerum Espace masticateur - Communication endocrânienne par le foramen ovale (nerf V3) -Avec l’étage intracrânien :en arrière et en haut par le foramen rond (V2) Espace masticateur Principlaes pathologies (1) • Pseudo-tumeurs : glande parotide accessoire – – – – Hypertrophie massetérienne bénigne Atrophie de dénervation par atteinte du V3 Atteinte congénitale : hémangiome Lymphangiome • Inflammatoires et/ou infectieuses: – Abcès d’origine odontogène – Ostéomyélite mandibulaire – Ostéoradionécrose mandibulaire Espace masticateur Principlaes pathologies (2) • Tumeurs bénignes: – Les léiomyomes – Les angiofibromes nasopharyngiens – Les tumeurs des gaines nerveuses • Tumeurs malignes: – – – – – Sarcome des tissus mous Chondrosarcome Ostéosarcome Schwanomes malins Lymphomes non hodgkiniens Espace masticateur * IRM:axiale T1 gado IRM: axiale T1 gado IRM:coronale T1 gado Masse hypoT1 se réhaussant de façon intense après injection de gado, avec comblement de la fosse ptérygo-palatine( ), s’ étendant a la fosse infratemporale (Ì)(fibrome naso-pharyngé) Espace masticateur MCV au dépens de l’espace masticateur gauche, envahissant le muscle masséter avec extension aux muscles ptérygoïdiens latéral et médial comparativement au côté controlatéral ( Ì) IRM : coronale T2 IRM : coronale T1 FAT SAT IRM : coronale T1 FAT SAT GADO IRM :axiale T2 Espace masticateur IRM coupes axiales T1 avant (a) et après (b) injection de gado: volumineux processus expansif occupant la région naso-ethmoïdomaxillaire droite. Envahissement de la FPP et de la FIT (Ì) (carcinome adénoïde kystique). Espace masticateur LMNH du sinus maxillaire : Coupe TDM axiales en fenêtre osseuse (a) et parenchymateuse (b) après injection du PDC. Volumineux processus infiltratif touchant le sinus maxillaire droit. Erosion osseuse perméative du sinus maxillaire. Extension antérieure vers les tissus sous-cutanés. – – – – – – – Espace para pharyngé pré-stylien Espace muqueux pharyngé Espace carotidien Espace parotidien Espace masticateur Espace rétro pharyngé Espace péri-vertébral Espace rétro pharyngé Limites (1) : • Espace virtuel • Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire • Limite postérieure : aponévrose pré vertébrale • Limite latérale : bord interne de l’artère carotide interne (ACI) Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace rétro pharyngé Limites (2) : • Espace virtuel (trait jaune) • Limite antérieure : fascia pharyngo-basilaire • Limite postérieure : aponévrose pré vertébrale • Limite latérale : bord interne de l’ACI (flèche) Espace rétro pharyngé Limites (3) : • Espace virtuel • Limite supérieure : base du crâne • Limite inférieure : communication directe avec l’espace rétro pharyngé dans sa portion infrahyoïdienne puis avec le médiastin Espace rétro pharyngé Contenu : • Graisse • Ganglions (étage sus-hyoïdien) ¾ Une masse de cet espace refoule: -en dehors l’ACI (flèche) -en dedans l’espace pharyngé muqueux(P) P IRM coupe axiale T2: collection de l’espace rétropharyngé Espace rétro pharyngé Principales pathologies : • ganglionnaires(Adénopathies réactionnelles et suppurées, tumorales métastatiques ou lymphomateuses). • Infectieuse : abcès.. • Tumorale : lipome ou envahissement secondaire d’une tumeur de voisinage Collection de l’espace rétro pharyngé gauche IRM : axiale T1 fat sat IRM : axiale T1 fat sat gado IRM : axiale T2 – – – – – – – Espace para pharyngé pré-stylien Espace muqueux pharyngé Espace carotidien Espace parotidien Espace masticateur Espace rétro pharyngé Espace péri-vertébral Espace péri-vertébral(PVS) • Délimité par le feuillet profond de l’aponévrose cervicale profonde • S’étend d’une apophyse transverse à l’autre et s’attache à l’apophyse épineuse de la vertèbre • Compartiment antérieur et postérieur • S’étend en hauteur de la base du crâne au coccyx Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace péri-vertébral Il contient: • Les muscles péri-vertébraux : – Muscles pré vertébraux dans le compartiment antérieur – Muscles para vertébraux dans le compartiment postérieur. • Les nerfs : racines du plexus brachial et les nerf phréniques. • Les vaisseaux : artère et veine vertébrales. • Le rachis. Diagnostic imaging, Harnsberger, édition AMIRSYS Espace péri-vertébral Extension • Crâniale : pas d’extension endocrânienne • Caudale : médiastin ou coccyx Espace péri-vertébral Principales pathologies: • Pseudo masses: ostéophyte du corps vertébral, hernie discal antérieure • inflammatoires: ostéomyélite • Tumeurs bénignes : schwanome, neurofibrome, tumeur osseuse primitive • Tumeurs malignes: chordome, tumeur osseuse primitive, extension directe d’une tumeur épidermoïde, métastases Espace péri-vertébral IRM : sagittale T1 IRM : axiale T1 Masse de l’espace péri-vertébral( )comportant des formations serpigineuses en hypo signal ,en rapport avec une MAV CONCLUSION • Les espaces graisseux profonds latéraux siègent de part et d’autre de l’axe viscéral pharyngé. • Identifier le siège d’un processus expansif est le point clé du compte-rendu radiologique. • L’origine d’une formation expansive détermine les diagnostics à discuter et la diffusion potentielle aux espaces voisins.
