Adaptation complexe en lentille de contact d`un

Ophtalmologie pédiatrique
Images en Ophtalmologie • Vol. VI • n
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Cas clinique
Légendes
Figure 1. Images du Pentacam® : cartes d’élé-
vation antérieures, postérieures révélant le
kératocône légèrement inféro-temporal ;
cartes pachymétriques avec une valeur
minimale à 401 µm pour l’œil droit.
Figure 2. Image fl uorescéinique de la lentille
Rose K2 : pas d’appui apical et dégagements
satisfaisants.
Figure 3. Piggy-back : une lentille souple
jetable en silico-hydrogel est posée en
premier, destinée à améliorer le confort de
port. La lentille rigide posée sur la lentille
souple a pour intérêt d’aplatir son rayon de
10/100 afi n qu’une translation distincte soit
obtenue pour chacune des lentilles.
Lentille rigide • Haute perméa-
bilité à l’oxygène (Dk) • Piggy-
back • Kératocône • Adolescent.
Rigid contact lens • High Dk
• Piggy-back • Keratoconus •
Adolescent.
Adaptation complexe en lentille
de contact d’un kératocône
chez un adolescent
Keratoconus in adolescent:
complicated contact lens fi tting
F. Jourdan (Marseille)
Un adolescent de 15 ans est adressé par son ophtalmologiste traitant pour
une adaptation en lentilles sur kératocône. Il pratique le football.
Examen et évolution
L’interrogatoire ne retrouve pas de notion de terrain atopique, pas de tabac, pas de trai-
tement. Il ne semble pas y avoir d’antécédents familiaux particuliers. Le patient signale
des diffi cultés à lire le tableau en classe et précise que son œil droit est douloureux.
L’acuité visuelle sans correction de l’œil droit est inférieure à 1/10 et passe à 2/10 P10
avec –2.00 (60°-4.00); celle de l’œil gauche sans correction est à 8/10 et passe à 9/10
P2 avec +0.50 (140°-2.00). Àl’examen à la lampe à fente, l’œil droit montre un aspect
de kératocône avec stries de Vogt, une kératite ponctuée superfi cielle inférieure, un
BUT (Break Up Time) très diminué, une meibomite importante. Sur l’œil gauche, les
signes sont semblables mais moins marqués. Le reste du bilan clinique oculaire est
normal. Les examens complémentaires par OPD-scan et Pentacam
®
(fi gure1) mettent
en images le kératocône bilatéral, plus prononcé à droite.
Les premiers essais de lentille rigide perméable à l’oxygène se fondent sur la kérato-
métrie moyenne. L’image en biomicroscopie avec instillation de fl uorescéine permet
d’affi ner l’adaptation. Au fi nal, des lentilles Rose K2 (fi gure2) en essai sont pres-
crites ainsi qu’une hygiène des paupières associée à l’instillation d’agents mouillants
sans conservateurs. L’acuité visuelle obtenue avec ces lentilles est de 8/10 à droite
et 9/10 à gauche. Lors de la consultation de contrôle, le patient porte uniquement la
lentille droite car il trouve que la gauche ne lui apporte rien. Du côté droit, malgré une
nette amélioration visuelle et une lentille pourtant bien adaptée, le patient se sent
très inconfortable. Un essai en piggy-back avec une lentille souple jetable en silico-
hydrogel (fi gure3) améliore sensiblement le confort, mais un ptosis marqué persiste
(fi gure4,p.94) . Ce tableau nous amène à poser un verre scléral sans contact cornéen
en XO2 (oxygénation cornéo-limbique maximale) [fi gure5, p.94] qui redonne le sourire
à notre adolescent ainsi qu’une acuité visuelle à 9/10, la disparition du ptosis et un
excellent confort physique (fi gure6, p.94) . La prescription est faite après apprentissage
de la manipulation et de l’entretien, les contrôles sont effectués à 3 mois.
Discussion
L’âge moyen de découverte d’un kératocône est d’environ 25 ans, d’après la littéra-
ture. Le nombre de patients de moins de 20 ans est très faible. Le caractère bilatéral
avec prédominance sur un œil est souvent retrouvé, les pathologies lacrymales sont
fréquemment associées. L’adaptation en lentilles rigides est la règle, après documen-
tation topographique et pachymétrique. Ainsi, le suivi de l’évolution du kératocône
permettra de poser l’indication d’un cross-linking et/ou de la pose d’anneaux intra-
cornéens. Le recours à la greffe cornéenne, transfi xiante ou lamellaire profonde,

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semble être recommandé le plus tardivement possible. L’ophtalmologiste contactologue
est amené à mettre en œuvre toutes les stratégies à sa disposition pour aboutir à un
équipement apportant un confort physique et visuel, respectueux de la physiologie
oculaire (matériau à haut Dk).
Les solutions techniques pour adapter les kératocônes en lentilles sont :
▶lentilles rigides spéciales kératocône de géométrie moderne;
▶ piggy-back en lentilles souples jetables en silicone-hydrogel;
▶verre scléral sans contact cornéen de nouvelle génération;
▶ les lentilles souples spéciales kératocône apparaissent moins performantes sur
le plan visuel;
▶ les lentilles hybrides peuvent entraîner des hypoxies cornéennes importantes et
semblent donc à éviter.
Ainsi, l’exigence d’une sécurité maximale est primordiale pour préserver l’avenir visuel,
personnel et professionnel des enfants et des adolescents porteurs de kératocône.
Celle-ci se combine à la recherche d’une qualité de vie optimale. II
Pour en savoir plus...
• Mallet F et al. Les lentilles de contact. Rapport de la Société française d’ophtalmologie. Paris:
Éditions Masson;2009.
• Zaidman GW. The pediatric corneal infiltrate. Curr Opin Ophthalmol 2011;22(4):261-6.
• Claude S, Verdier R, Arnaud B, Schmitt-Bernard CF. Efficience des critères vidéokératogra-
phiques quantitatifs dans l’analyse familiale de patients atteints de kératocône. J Fr Ophtalmol 2004;
27(7):773-8.
Légendes
Figure 4. Ptosis persistant, classiquement
décrit chez certains porteurs de lentilles
rigides.
Figure 5. Verre scléral sans contact cornéen ;
le réservoir liquidien est visualisé par l’arrivée
progressive de la fluorescéine instillée
après la pose et signant la bonne clairance
lacrymale entre la lentille et la cornée.
Figure 6. L’amélioration du ptosis de la
paupière droite est bien visible entre la
figure a (piggy-back) et la figure b (lentille
sclérale).