PROBLÉMATIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DU CANCER EN MÉDITERRANÉE : SOLUTIONS ET LIMITES PLAN INTRODUCTION LA MER MEDITERANEE MATERIEL ET METHODE LA DIVERSITE MEDITERANEENE UNE DIVERSITE D’INFRASTRUCTURES ET DE MOYENS ANTHROPOLOGIE MEDICALE EPIDEMIOLOGIE DU CANCER EN MEDITERRANEE LES MOYENS DE PRISE EN CHARGE DES RECOMMANDATIONS DU NORD POUR LES PAYS DU SUD? LES PROBLEMATIQUES CONTRAINTES ET LIMITES LES SOLUTIONS CONCLUSION INTRODUCTION Le cancer est une pandémie grave qui souléve les passions partout et multiplie les recherches mais sans des actions médicales effectives sur le terrains avec le dépistage précoce et prise en charge au plus prés des malades, aucune initiative mise en place ne saurait donner de résultat significatif. Dans ce travail, on se penche sur le cas de la méditérannée, région riche d’histoire mais aussi d’inégalités ou la lutte contre le cancer et sa morbidité et mortalité font cas d’exemple dans le domaine d’ entraide et coopération médicale régionale et internationale LA MÉDITERRANÉE Qu’est ce que la Méditerranée ? Difficile de résumer en une seule phrase ses caractéristiques. Fernand Braudel, l’historien spécialiste de la Méditerranée qui possédait l’art de la formule, nous en a laissé plusieurs, dont celle-ci : « La mer, il faut essayer de l’imaginer, de la voir avec le regard d’un homme de jadis : comme une limite, une barrière étendue jusqu’à l’horizon, comme une immensité obsédante, omniprésente, merveilleuse, énigmatique » . MOYENS DE COMPRENDRE , D’ETUDIER ET DE MESURER LES VARIATIONS SANITAIRES L'interface méditerranéenne peut être analysée à l'aide d'indicateurs qui permettent des comparaisons internationales. De source institutionnelle (Agences des Nations Unies, Banque mondiale, OCDE, UE, etc.) ou fruit d'initiatives privées et de la société civile (lobbies, ONG, groupes d'intérêt collectif, comités d'éthique, etc.), certains de ces indicateurs (IDH, IDHA, IPH,…) font offices de comparateurs longtemps adoptés entre les pays. LA DIVERSITE MEDITERANEENE Le premier constat tient en l’existence de deux Méditerranées économiques : l’une des riches au Nord, l’autre des pauvres au sud. Or cette démarcation n’est pas statique, elle évolue avec le temps et peut parfois connaître des inexactitudes. En effet, la rive Nord n’a cessé de glisser vers le Sud : le Mezzogiorno italien ou l’Andalousie espagnole ont progressivement rattrapé un niveau de développement proche de celui des autres régions européennes. ACCÈS A LA SANTE Une différence nord/sud flagrante en terme d’accés à la santé DIVERSITÉ DES RESSOURCES Une mer centrale commune mais des ressources très variantes autour DIVERSITÉ RELIGIEUSE Savoir comprendre Les interdits et tabous religieux pour mieux adapter un programme de santé à chaque pays DIVERSITÉ ETHNIQUE ET CULTURELLE Les diversités culturelles et les différences de mode de vie conditionnent de façon importante l’organisation et la mise en place des programme de santé selon leur acceptation mais aussi compréhension par les populations UNE RÉGION QUI ÉVOLUE DANS LE TEMPS Indice IDH en 1990 Indice IDH 2001 Une zone en grande évolution et des populations qui tendent à accéder au même standard de développement Source: PNUD (2003 ) UNE COMMUNAUTÉ DE PENSÉE ET DE REFLEXION ! PLUSIEURS « think thank » regionaux! UPM: union pour la méditerranée IPEMED INSTITUT AMADEUS : le « davos du sud » UNE ZONE D’ÉCHANGE ,DE COOPÉRATION ET DE DIVERSITÉ Penser la Méditerranée exige donc de concevoir cet espace non pas comme une région terne et effacée mais comme une interface dynamique et tangible, capable d’assurer la connexion et la mise en étroite relation des territoires qui l’entourent. Loin d’épuiser l’ensemble de la problématique que pose l’existence ou non d’un authentique espace méditerranéen, cette étude vise avant tout à éclairer sur ce qui fait de la Méditerranée à la fois un terrain propice aux métissages et une source d’altérité permanente. ANTHROPOLOGIE L’anthropologie méditérranéene s’est développée à partir des années 1950 avec le travaux de Peristiany. Professeur à Oxford, il a fait un travail strictement comparatif entre le nord et le sud. ANTHROPOLOGIE MEDICALE L'anthropologie médicale est l'étude des interactions entre la culture et la santé. L'intérêt des anthropologues médicaux porte sur comment le bagage culturel d'une personne influence son expérience avec la santé, la maladie et les systèmes médicaux. En rapport avec cela, ils cherchent à comprendre comment les rencontres interculturelles entre les approches biomédicales occidentales à l'égard de la santé et des soins de santé, et celles des populations vulnérables minoritaires, immigrantes et autochtones, affectent la santé, la maladie, la souffrance et la guérison. Les anthropologues médicaux utilisent une vision moderne de la culture, selon laquelle elle est fluide, hybride (mixte) et globalisée (interconnectée), plutôt que des notions dépassées qui la décrivent comme statique et stable. Ils comprennent que la culture s'insère dans des contextes géographique, historique, politique, social et économique, et qu'elle en est inséparable . . LES APPLICATIONS DE ANTHROPOLOGIE DE SANTE « L'application de l'anthropologie en prévention des cancers, qui éclaire les habitudes et les comportements d'individus partageant une même culture permettrait de comprendre pourquoi certaines populations développent plus fréquemment certains cancers que d'autres (cancers du col de l'utérus chez les Vietnamiennes, du poumon chez les Écossais, du côlon chez les Argentins…) » Annie Hubert, Anthropologie DÉTERMINANTS DE SANTÉ Par ailleurs, 15 % des cancers, selon les experts, sont dus à des facteurs génétiques et 85 % à des déterminants environnementaux (tabagisme, alcool, polluants, habitudes alimentaires…) donc au mode de vie. D'où la nécessité de multiplier les travaux en épidémiologie socioculturelle pour dénouer l'écheveau des causes à l'origine de la plupart des cancers et planifier au cas par cas des mesures préventives avec les acteurs de santé publique. LE « CONCEPT ONE-HEALTH » Les déterminants de la santé sont aussi environnementaux que nutritionnels … (Source:Oniris) FACTEURS ! Les déterminants endogénes et comportementaux prédominent …! EPIDEMIOLOGIE DU CANCER MONDE Une cartographie disparate étroitement lié aux habitudes de mode de vie et alimentaires EPIDÉMIOLOGIE CANCER MÉDITERRANÉE Le cancer en méditerranée est en augmentation assez modérée mais constante depuis 20 ans , est le sein arrive en 1ére place dans 15 pays sur 23 en méditerranée Orientale. C’est dans ce contexte, qu’on fait le choix de notre étude sur sein comme exemple pour extrapoler sur le reste des pathologie tumorale en méditerranée, tout en insistant sur les limites mais aussi les solutions voire les différentes perspectives possible INCIDENCE/MORTALITE: RAPPORT INEGAL ENTRE LES DEUX RIVES Une mortalité proportionnelle plus basse au nord en rapport avec les programmes généralisés de dépistage et des diagnostiques précoces et surtout des therapeutiques plus efficaces en perpétuels améliorations… Incidence cancer 2008 Source: GLOBOCAN 2008-IARC Mortalité cancer 2008 CANCER SEIN MONDE Comparaisons Inter Pays • L’incidence est la plus forte en Amérique du nord et la plus faible dans les pays en développement et d’Asie • Les migrations ont permis de mettre en évidence le rôle essentiel de l’environnement • Les migrants acquièrent en une génération le niveau de risque du pays où ils vivent EPIDEMIOLOGIE CHRONOLOGIQUE EN CROISSANCE Mode de vie? Contraceptifs? Sédentarit ..obésité? CANCER DU SEIN EN MÉDITERRANÉE En augmentation Femme en zone rurale et urbaine Femme plus jeune? Plus agressif que dans autre région? Plus ou moins chimiosensible? DANS LES PAYS DU NORD DE LA MÉDITÉRANÉE / SUD Incidence /mortalité Large différences selon les pays Impact positif du dépistage organisé (DO ) : Précocité du diagnostic CIS 5% en 1980 20% en 2010 La taille T diminue dans les régions avec DO Changement progressif Profils tumoraux dans les pays avec DO Intérét des registres régionaux Profils tumoraux différents avec le dépistage En France incidence/mortalité (cancer sein) Diminution de la mortalité depuis 2000 (diagnostique précoce+ traitement mieux adapté !) LES MOYENS DE PRISE EN CHARGE MOYENS DIAGNOSTIQUES MOYENS CHIRURGICAUX MOYENS ONCOLOGIQUES ET RADIOTHERAPIE REEDUCATION PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE Après 20 ans de suivi, deux études permettent d’affirmer qu’une chirurgie conservatrice est aussi efficace qu’une mastectomie. Si ces résultats permettent de clore le débat apparaissent comme des évidences à la rive nord de la méditerranée, la difficulté du suivi des patientes et d’assiduité des patientes pour soins mais aussi des raisons diverses font que la mastectomie est presque généralisé au sud et orient méditérannéen , quand celle-ci est effectuée.(vu le manque de centre spécialisé , probléme d’accés au soin) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE L’accés aux différentes chimiothérapies est organisé par les ministére et fourni dans la majorité des centres spécialisés d’oncologie de tutelles des différents pays, cependant les molécules de derniéres génération font défaut et des ruptures de socks sont notéesdans certaines régions orientales. ONCO PSYCHOLOGIE Cette approche de la psychologie concerne les patients atteints d'un cancer aussi bien que leurs proches. Elle permet d'accompagner les patients face à leurs réponses émotionnelles durant les étapes du traitement d'un cancer, en collaboration avec les acteurs médicaux (chirurgie, oncologue). ORGANISATION DU SYSTÈME DE LUTTE ET RECHERCHE CONTRE CANCER DANS UN PAYS MEDITERANÉEN :EXEMPLE DE LA FRANCE ORGANISATION D’UN CENTRE D’ONCOLOGIE CENTRE UNIQUE UNITE HOSPITALISATION UNITE DE CHIRURGIE RADIOTHERAPIE CURIETHERAPIE IMAGERIE MEDICALE BIOLOGIE HOPITAL DE JOUR CENTRE DE REEDUCATION UNITE DE RECHERCHE ANATOMO –PATHOLOGIE ORGANISATION DES STRUCTURES COOPÉRATION PUBLIQUES ET LIBÉRALES Partenariat dans la recherche Partenariat dans le traitement Partenariat dans le dépistage de masse (formations FORCOMED) FMC DES RECOMMANDATIONS DES PAYS DU NORD POUR LES PAYS DU SUD? Ce serait un raccourci très facile que d’appliquer les recommandations émises dans les pays du nord pour ceux du sud. Effectivement, il est incontestablement admis, que pour la question du sein, le dépistage inclue la réalisation de mammographie selon un calendrier précis, cependant, au vu du cout exorbitant, dans les pays du sud pourront être adoptés des moyens très efficaces et a moindre cout, comme l’examen clinique et la palpation généralisée par sage femmes et médecins généralistes. Ceci peut étre appliqué également à la panopli de traitement et de surveillance après chirurgie. PROBLEMATIQUES DES INFRASTRUCTURES ET LOGISTIQUES! Structures hospitalières p peu adaptées Centres peu nombreux et couvrant des régions vastes Mauvaises gestions des ressources médicales et des compétences Problémes de régions enclavées FACTEURS CONJONCTURELS Les dépenses sociales de certains Etats ont connu un déclin prononcé à cause de la crise ou du surendettement ;occasionnant des contrecoups au secteur de la santé Bon nombre d’infrastructures médicales connurent rapidement une détérioration qui, en retour causa une fuite de cerveau du secteur de la santé à la recherche des meilleures conditions de vie ailleurs…. PROBLEMATIQUES D’EDUCATION! Le facteur éducationnel participe à l’adhésion à tout programme de santé PROBLEMATIQUE DE LA LANGUE! Les barrières de la langue et de la communication médicale LE MULTILINGUISME UNE RICHESSE MAIS AUSSI UN DEFI POUR LA COMMUNICATION ET SENSIBILISATION DES POPULATIONS PROBLÉMATIQUE CULTURELLE! Les facteurs culturels sont plutôt liés aux comportements, au savoir, aux valeurs. On pense souvent que les comportements et le style de vie sont uniquement le fait de choix personnels. Or, ils sont aussi le résultat du contexte social dans lequel l’individu a grandi et évolue. Les comportements en matière de santé sont le résultat d’expériences, de perceptions. Certains groupes socio-économiques ont des connaissances erronées sur divers sujets liés à la santé PROBLÉMATIQUES CULTURELLES! DES TABOUS CULTURELS DISCREMINATIONS FAITES AUX FEMMES DE LA PRATIQUE PRIORITAIRE DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE DANS LES REGIONS RURALES CONTRAINTES ET LIMITES La non-implication des femmes dans l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des programmes notamment ceux qui les concernent directement. Le faible statut de la femme face à l’homme qui confisque le pouvoirde décision, y compris celui de planifier ou non les naissances. Le manque de prise de conscience par les hommes de leur rôle dans les questions de santé en général et ceux de la santé de la reproduction qui relèvent du couple Les barrières législatives datant de l’aire colonialiste contre la, dans certains pays africains francophone CONTRAINTES ET LIMITES La désorganisation des systèmes de santé : la mise en œuvre des divers projets initiés par les pays s’est heurtée à des difficultés parmi lesquelles on peut citer l’organisation des systèmes de santé ancrée dans la logique des programmes verticaux, l’insuffisance de préparation des prestataires de services Les difficultés d’accès aux services pour certaines catégories de la population comme les jeunes et particulièrement les jeunes filles. La faiblesse des financements tant nationaux qu’internationaux :En plus l’aide internationale reste largement insuffisante, les procédures pour accéder à ces fonds sont souvent longues et complexes et les critères d’éligibilité restrictifs SOLUTIONS: RÔLE DES GUIDELINES! Adapter les recommandations internationales aux ressources existantes. Uniformisation des traitements. Généralisation de la prise en charge. COOPÉRATIONS RÉGIONALES ET INTERNATIONALES OMS BANQUE MONDIALE AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT BANQUE AFRICAINE DE DEVELOPPEMENT MINISTERES DE TUTELLE DES DIFFERENTS ETATS EPAAC –Partenariat de lutte contre le can,cer 2 Pays/45 pPartenaires/6 organisatons européenes PROMOTION DE LA SANTE ET PREVENTION , DEPISTAGE, BONNES PRATIQUES EN MATIERES DE SOINS TANSCAN-ERANET 19 pays/ ORGANISMES REGIONAUX INTERNATIONAUX SOLUTIONS:DEPISTAGE -Favoriser les moyens de dépistage abordables: Examen des seins La palpation des seins a démontré son efficacité dans les pays à revennus limités: Réalisée par les médecins généralistes et sages femmes Régularité des consultations chez les médecins généralistes Orienter vers un centre de référence en cas d’anomalie clinique suspecte SOLUTIONS:DEPISTAGE -Favoriser dépistage gynécologique: examen direct et frottis si anomalies notables Le cancer du col de l’utérus commence le plus souvent chez les femmes de plus de 40 ans. Une dysplasie avancée est en général détectable environ 10 ans avant que le cancer ne se développe, avec un pic vers l’âge de 35 ans. Conséquemment, quand les ressources de programme sont limitées, le dépistage devrait d’abord se concentrer sur les femmes dans la trentaine et quarantaine Le dépistage peut avoir lieu relativement peu fréquemment et avoir quand même un impact notable sur les taux d’incidence de la maladie. Un seul dépistage entre les âges de 35 et 40 ans peut réduire le risque de cancer au cours d’une vie de 25 % à 35 %. En ajoutant deux dépistages de plus à cinq années d’intervalle SOLUTIONS: SENSIBILISATIONS ET INFORMATIONS COMMUNICATION DANS LES MEDIAS: Campagne d’information audio visuelles ou sur support papier. AUTO PALPATION POUR LE SEIN: Favoriser la culture de l’autopalpation des seins ORIENTATION DES PATIENTES: Role des assistantes sociales et de la médecine communautaire SENSIBILISATION DES FAMILLES DE PATIENTES SOLUTIONS : LA PRÉVENTION ET LA LUTTE CONTRE FACTEURS DE RISQUE lutte contre le tabagisme actif et passif vaccination contre l’HPV lutte contre l’obésité Encourager le sport et une alimentation variée saine SOLUTIONS : LA PRÉVENTION ET LA LUTTE CONTRE FACTEURS DE RISQUE Lutte contre l’utilisation massive des pesticides lutte contre l’utilisation d’amiante améliorer l’accés au soin SOLUTIONS : LA PRÉVENTION ET LA LUTTE CONTRE FACTEURS DE RISQUE lutte contre alcoolisme Contrôle des irradiations et des zones sous surveillances SOLUTIONS: RÔLE DES ASSOCIATIONS SOUTIEN AUX PATIENTS SENSIBILISATION DES PATIENTS AUX QUESTIONS DE LA SANTE CONSTRUCTION DE CENTRES D HEBERGEMENT DONS DE MEDICAMENTS ET DE MATERIELS ORGANISATION D OPERATIONS DE DIAGNOSTIQUE DE DEPISTAGE DE MASSE EDUCATION SANITAIRE DES FEMMES CONCLUSIONS La méditerranée est une zone montrant une grande diversité épidémiologique en cancérologie mais également une grande variétés de structures de santé . Elle agit comme une interface d’échange d’expériences et de recherches médicales Nord Sud mais aussi Sud Nord un intérét à adapter les recommandations « guidelines » aux contraintes de chaque région et pays! QCM PLUSIEURS POSSIBILITÉS 1 Pourquoi l’incidence du cancer du sein augmente dans les pays du « SUD» de la méditérranée : A Occidentalisation du mode de vie B Début de vieillissement de la population C Baisse de l’allaitement maternel D Age de la menopause de plus en plus tardif 2 Critéres d’une maladie pour qu’elle bénéficie d’un programme de dépistage: A Son traitement au stade infra clinique doit réduire la mortalité et la morbidité de façon plus marquée que le traitement après l’apparition des symptômes B Elle doit être traitable et contrôlable en tant que phénomène de masse C le programme de dépistage peut étre adapté d’un pays à autre. D Elle peut être rare ou peu commune dans la population 3 Problématiques à la prise en charge du cancer dans les pays sud méditérranée: A Problématique logistique et matériel B problématique de communication B Problématique culturelle C Problématique d’éducation -RÉPONSES1: A B C 2: A B C D 3: A B C D