la mère et l`enfant
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La santé observée dans les régions de France L’offre de soins pour 3.4 la mère et l'enfant Le contexte Première édition - 1997 La prise en charge de la santé de la mère et de l’enfant s’inscrit dans une démarche, constamment renouvelée, de recherche de la sécurité au moment de la grossesse et de l’accouchement, de baisse de la mortalité et de la morbidité au cours des premières années de la vie, et de lutte contre le handicap. Le plan quinquennal gouvernemental, présenté en avril 1994, a pour objectif de diminuer la mortalité infantile de 30 %, de réduire de moitié le nombre de femmes non suivies au cours de leur grossesse, de faire baisser de 20 % a mortalité périnatale et de 25 % le nombre de nouveau-nés hypotrophiques (moins de 2,5 kg). Le dispositif actuel de soins pour la mère et l'enfant s’articule autour de plusieurs axes : la médecine libérale, la médecine hospitalière, la Protection maternelle et infantile et le service de promotion de la santé en faveur des élèves. Le suivi des femmes enceintes s’est beaucoup amélioré, la majorité des femmes bénéficiant des sept examens prénataux obligatoires. Cependant, selon une enquête récente (enquête nationale périnatale 1995, DGS, PMI, SESI, INSERM), 1 % des femmes sont peu ou pas suivies pendant leur grossesse (moins de 4 consultations) et 11 % n’ont jamais consulté l’équipe de la maternité avant l’accouchement. Le suivi de l’enfant est assuré par des examens obligatoires au 8e jour, au 9e mois et au 24e mois. La médecine libérale est fortement impliquée dans la surveillance de la grossesse, les médecins généralistes dans la phase initiale et les gynécologues-obstétriciens pour le suivi du troisième trimestre. Selon l’enquête du CREDES, en 1992, le recours au médecin libéral pour une grossesse se fait dans 45 % des cas auprès d’un généraliste et dans 55 % des cas auprès d’un spécialiste. Pour la prise en charge de l’accouchement, des mesures récentes visent à renforcer l’encadrement médical, notamment par une présence médicale permanente dans les maternités. Ces mesures conduiront à terme à la fermeture de certains des plus petits établissements. La protection maternelle et infantile (PMI) assure des consultations maternelles et/ou infantiles pour le suivi de la future mère et/ou de l’enfant jusqu’à 6 ans. Depuis les lois de décentralisation, les services de PMI sont sous la responsabilité des conseils généraux. La PMI a notamment en charge le suivi des enfants à l’école pré-élémentaire. Le service de promotion de la santé en faveur des élèves, dépendant de l’Education nationale, a pour rôle de suivre la santé de l’enfant scolarisé, en mettant notamment l’accent sur l’éducation à la santé. 1 3.4 La santé observée dans les régions de France L’offre de soins pour la mère et l’enfant En 1993, il existe, en France métropolitaine, 28 000 lits hospitaliers (publics et privés) de gynécologie-obstétrique, ce qui représente 2,2 lits pour 1000 femmes de 15 à 44 ans. Ce taux d'équipement varie peu d’une région à l’autre, se situant dans la majorité des cas entre 2,1 et 2,3. Six régions ont un taux égal ou supérieur à 2,4 lits pour 1000 femmes, et c’est en Corse que le taux est maximum avec 3,3 lits. Seule la région Languedoc-Roussillon se trouve juste en dessous de la barre de 2,0 lits pour 1000 femmes et trois autres régions atteignent juste ce niveau (PACA, Centre, hauteNormandie). Taux d'équipement en lits de gynécologie-obstétrique au 31.12.1993 2,3 2,0 2,5 2,2 2,4 2,7 2,2 2,2 2,3 2,0 2,9 2,5 Nombre de lits de gynécologie-obstétrique pour 1000 femmes de 15-44 ans * moins de 2,1 2,1 à 2,3 2,4 et plus 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 1,9 Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS 2,3 2,0 3,3 France métropolitaine: 2,2 * Les taux sont calculés sur les femmes de 15-44 ans qui constituent la tranche d’âge la plus concernée par les lits de gynécologie-obstétrique, bien que ceux-ci incluent la gynécologie médicale qui concerne toutes les tranches d’âge. 2 Six régions comptent au moins 2,4 lits pour 1000 femmes La santé observée dans les régions de France la densité en gynéco-obstétriciens est faible : environ 4 500 femmes par praticien L’offre de soins pour la mère et l’enfant Les gynécologues-obstétriciens qui assurent la prise en charge des femmes enceintes ont un exercice libéral (cabinet de ville, clinique privée) pour 73 % d’entre eux. Les autres sont salariés en établissements hospitaliers publics ou privés à but non lucratif. Au 1er janvier 1994, la densité moyenne en France est de 3009 femmes (âgées de 15 à 44 ans) par gynécologie-obstétricien. Les disparités régionales sont marquées puisque deux régions, les Pays-de-la-Loire et la Haute-Normandie, sont nettement derrière les autres, avec une densité autour de 4500 femmes par gynécologue-obstétricien. A l’opposé, l’Alsace, PACA et l’Ile-de-France se situent au-dessous de 2400 femmes par gynécologue-obstétricien. Rappelons toutefois que les gynécologues-obstétriciens recensés comme tels ne pratiquent pas tous des accouchements puisque certains d’entre eux exercent uniquement dans un cabinet de ville et que d'autres consacrent leur activité à la chirurgie gynécologique. Nombre de femmes de 15-44 ans par gynécologue-obstétricien au 1.1.1994 Alsace PACA Ile-de-France Languedoc-R. Bretagne Auvergne Midi-Pyrénées Poitou-Char. Aquitaine Lorraine 1906 2298 2345 2866 3069 3185 3195 3222 3290 3345 Limousin 3371 Bse-Normandie 3390 Rhône-Alpes Champagne-A. Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS Dans 2 régions, 3.4 3392 3472 Bourgogne 3696 Corse 3755 Picardie 3758 Centre 3778 Nord-P-d-C. 3789 Franche-Comté 3797 Hte-Normandie 4492 Pays-de-la-Loire 4646 France métropolitaine : 3 009 3 3.4 La santé observée dans les régions de France L’offre de soins pour la mère et l’enfant En 1993, en France métropolitaine, environ 16 000 lits hospitaliers à destination des enfants sont installés : pédiatrie, néonatologie, réanimation, chirurgie pédiatrique... Ils relèvent pour 93 % d’entre eux du secteur public. Le taux d’équipement est en moyenne en France métropolitaine de 1,3 lit pour 1000 enfants de moins de 16 ans. L’écart varie du simple au double pour deux régions contiguës, Poitou-Charentes (0,9) et Limousin (1,8). Mais, dans la moitié des régions, le taux est semblable, compris entre 1,1 et 1,5 lit pour 1000 enfants. Taux d'équipement en lits de pédiatrie et chirurgie pédiatrique au 31.12.1993 Un taux d’équipement supérieur à 1,7 lit pour 1000 enfants dans 6 régions Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS 1,7 1,2 1,0 1,7 1,4 1,7 1,5 1,1 1,6 1,0 1,0 1,7 1,3 0,9 Nombre de lits pour 1000 enfants de moins de 16 ans 1,8 moins de 1,1 1,3 1,2 1,1 1,1 à 1,5 1,0 1,6 et plus 1,1 1,2 1,2 France métropolitaine : 1,3 Une opposition Le nombre d'enfants de moins de 16 ans par généraliste ou par pédiatre (libéraux et salariés confondus) met en évidence des disparités régionales importantes. Ainsi, on compte deux fois plus d’enfants par généraliste dans certaines régions du Nord qu’en PACA. Les écarts sont encore plus grands pour les pédiatres : trois fois plus d’enfants par praticien dans les Pays-de-la-Loire qu’en Ile-de-France. Nord-Sud pour le nombre d'enfants par médecin Nombre d'enfants de moins de 16 ans par généraliste Nombre d'enfants de moins de 16 ans par pédiatre 186 208 213 182 139 197 162 118 170 2700 ou plus 137 164 moins de 2100 123 3697 3174 3344 129 France métropolitaine : 2386 3674 2576 2843 1986 110 3361 2964 2100 à 2699 140 117 4 2523 2182 4385 137 à 166 France métropolitaine : 152 4119 147 142 moins de 137 1443 2950 185 159 167 ou plus 3672 3415 3791 164 181 3716 2439 Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au 1.1.1993 Exploitation FNORS Nombre d'enfants de moins de 16 ans par généraliste et par pédiatre au 1.1.1994 1660 3756 La santé observée dans les régions de France Deux fois et demie plus de femmes par médecin de PMI en Alsace qu'en Ile-de-France 3.4 L’offre de soins pour la mère et l’enfant Les services de protection maternelle et infantile (PMI) mettent à la disposition des futures mères des consultations prénatales et une surveillance assurée à domicile, principalement par les sages-femmes. On compte en France 428 femmes enceintes par médecin de PMI et 1348 par sage-femme. Cinq régions seulement ont une couverture par les médecins supérieure à la moyenne nationale. L’écart est important entre la région la mieux pourvue et la moins pourvue : 300 femmes enceintes par médecin de PMI en Ile-de-France et 800 en Alsace. En ce qui concerne les sages-femmes, les régions se répartissent à égalité de part et d’autre de la moyenne nationale, mais l’écart est très important entre la région la mieux couverte et celle qui l’est le moins : 348 femmes enceintes par sage-femme de PMI en Corse, et, à l’opposé, plus de 5500 dans les Pays-de-la-Loire. Cette région occupe une position très détachée des autres, suivie par la Franche-Comté. Par ailleurs, les positions respectives des régions ne sont pas les mêmes en ce qui concerne la couverture par les médecins et par les sages-femmes. En effet, 4 régions ont des taux supérieurs à la moyenne dans les deux cas (Ile-de-France, PACA, Picardie et Corse), 10 régions sont en-dessous de la moyenne dans les deux cas également, et les 8 autres occupent des positions divergentes. Nombre de femmes enceintes par médecin et sage-femme de PMI au 31.12.1993 Ile-de-France Sources : Conseils généraux, DRASS-SESI, INSEE estimations au 1.1.1993 et naissances totales Exploitation FNORS 1309 306 1275 PACA 335 2245 Midi-Pyrénées 378 1009 Picardie Corse Bourgogne 393 348 395 1406 430 1215 Aquitaine 443 959 Nord-P-d-C. 449 Limousin 1564 457 1311 Hte Normandie 464 1006 Languedoc-R. 464 Rhône-Alpes 1956 474 1191 Bretagne 522 Champagne- A. 1242 551 1774 Bse Normandie 556 3191 Franche-Comté Lorraine 610 677 626 1629 Centre 628 5576 Pays-de-la-Loire 659 Poitou-Char. 1726 664 Le nombre de femmes enceintes a été calculé en additionnant le nombre de naissances vivantes et le nombre d’enfants mortnés. 1628 Auvergne 707 1833 Alsace 808 France métrop........... médecin : 428 ........... sage-femme : 1348 Nombre de femmes enceintes par sage-femme de PMI par médecin de PMI 5 3.4 La santé observée dans les régions de France L’offre de soins pour la mère et l’enfant Les consultations infantiles représentent la plus grande part de l’activité de la PMI et sont assurées d’une part par des médecins, et d’autre part par des puéricultrices ou, à défaut, par des infirmières. En 1993, en France, on compte 2694 enfants de moins de 6 ans par médecin et 938 par puéricultrice ou infirmière. Les variations interrégionales de la couverture des enfants par les médecins de PMI sont analogues à la couverture des femmes enceintes. L’écart entre la région la mieux couverte et celle qui l’est le moins est important : 1739 enfants par médecin en Ile-de-France et près de 5000 en Alsace. Hormis l’Ile-de-France, les régions les mieux pourvues prédominent dans la moitié sud de la France. Les variations sont moins marquées en ce qui concerne la couverture des enfants par les puéricultrices ou les infirmières de PMI. Seules deux régions (Ile-de-France et Corse) offrent une couverture supérieure à la moyenne nationale à la fois par les médecins et par les puéricultrices (ou infirmières) de PMI. En revanche, onze régions sont en dessous de cette moyenne nationale dans les deux cas. Les autres régions occupent des positions divergentes. Pour calculer les effectifs des médecins de PMI, on additionne ceux qui travaillent à temps complet, à temps partiel (équivalents temps plein) et les vacataires. Pour les vacataires, seules les heures de vacations sont connues. Les "équivalents temps plein vacataires" sont obtenus en divisant les heures de vacation par 1716 (heures de travail annuel estimées). Enfants de moins de 6 ans par médecin et par puéricultrice ou infirmière de PMI au 31.12.1993 761 1739 2120 969 Midi-Pyrénées 2350 743 2533 976 Picardie 2615 1167 Bourgogne 2858 1124 Aquitaine 2873 1061 Languedoc-R. Nord-P-d-C. Limousin 2944 889 2972 926 2974 989 Rhône-Alpes 3021 Hte-Normandie 879 Bretagne 857 3074 3393 1166 Champagne- A. 3603 1051 Bse-Normandie Franche-Comté Lorraine 3679 722 3938 1089 4174 1173 Centre Pays-de-la-Loire Poitou-Char. Auvergne Alsace 4199 908 4260 1115 4422 1237 4746 1308 France métrop. ...... puéricultrice ou infirmière : 938 ..........médecin : 2694 6 Exploitation FNORS Corse Nombre d’enfants de moins de 6 ans par puéricultrice ou infirmière de PMI par médecin de PMI 1023 PACA 4991 Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au 1.1.1993 et naissances vivantes 1993 Ile-de-France Trois fois plus d'enfants par médecin de PMI en Alsace qu'en Ile-de-France La santé observée dans les régions de France dans le Nord-Ouest Le service de promotion de la santé en faveur des élèves emploie en 1995, en équivalent temps-plein, 1760 médecins (y compris les vacataires) et 5070 infirmières. Ces effectifs assuraient, à la rentrée de 1995, des taux d'encadrement de 7170 élèves par médecin et 2490 élèves par infirmière. Le taux d'encadrement pour les médecins s'étend de 8 050 élèves par médecin en Bretagne, région la moins bien pourvue, à 6190 en Champagne-Ardenne, région la mieux pourvue. Ce sont les régions du quart nord-ouest (Bretagne, Pays-de-la-Loire, Basse-Normandie) qui ont les taux les plus faibles. La répartition régionale du taux d'encadrement par les infirmières n'est pas superposable : sur 8 régions moins bien pourvues que la moyenne nationale pour les infirmières, 5 sont mieux pourvues en médecins. Les moyens en personnel de la santé scolaire sont cependant notoirement insuffisants dans toutes les académies pour assurer l'ensemble de ses missions : les visites obligatoires, l'éducation sanitaire, les examens à la demande (notamment pour inadaptation scolaire), et l'hygiène du milieu. Nombre d’élèves par médecin et par infirmière de santé scolaire à la rentrée 1995 2080 Champagne-Ardenne 6190 6480 2910 Ile-de-France 2750 Alsace Nord-Pas-de-Calais 2980 2660 PACA 2570 Picardie 7360 1600 7480 2190 Poitou-Charentes 7540 1930 Midi-Pyrénées 7550 2590 Rhône-Alpes Bourgogne 7580 2010 7610 2310 7620 1890 7620 2230 7730 2790 Centre 7780 3070 Pays-de-la-Loire Bretagne 6880 7140 Auvergne Basse-Normandie 6690 7050 2390 Languedoc-Roussillon Lorraine 6610 1340 Limousin Franche-Comté Médecins 6570 6920 2270 Haute-Normandie Aquitaine Infirmières 1500 Corse Exploitation FNORS scolaires L’offre de soins pour la mère et l’enfant Source : Ministère de l’éducation nationale Moins de médecins 3.4 2440 7790 7890 2280 8050 France métrop. ......... infirmière : 2490 ............................................... médecin : 7170 7 3.4 La santé observée dans les régions de France L’offre de soins pour la mère et l’enfant En 1991, les départements d’outre-mer comptent en moyenne 2,9 lits hospitaliers, publics ou privés, de gynécologie-obstétrique pour 1000 femmes en âge de procréer (15-44 ans). Ceci est sensiblement supérieur à la moyenne métropolitaine. Mais cette situation, apparemment favorable, s’explique par une plus forte fécondité dans les DOM, qui génère donc des besoins en structures plus conséquents, en particulier en Guyane qui a un indice synthétique de fécondité élevé. En 1990, le nombre de femmes en âge de procréer par gynécologue-obstétricien dans les DOM est, en moyenne, de 30 % plus élevé qu’en métropole. Ceci traduit une faible densité médicale spécialisée, et donc une inadéquation de l’offre aux besoins, notamment à la Réunion et en Guyane. Taux d’équipement en lits de gynécologie-obstétrique dans les DOM en 1991 nombre de lits pour 1000 femmes de 15-44 ans Guyane Guadeloupe Réunion Martinique 3,7 3,0 2,5 2,4 Métropole 2,3 Exploitation FNORS Nombre de femmes de 15-44 ans par gynécologue-obstétricien dans les DOM en 1990 Réunion 5390 Guyane Guadeloupe Sources : SESI, INSEE 4569 4329 Martinique Exploitation FNORS Sources : SESI, INSEE 3484 Métropole : 3214 En 1991, il existe dans les DOM 826 lits de pédiatrie. Le taux d’équipement en Guyane et en Martinique est supérieur au taux de métropole (1,4 en 1990 et 1,3 en 1993). Dans les DOM, on compte deux fois plus d’enfants par généraliste et 2,5 fois plus par pédiatre qu’en métropole. La Guyane est le département où l’écart par rapport à la moyenne métropolitaine est le plus accentué. Taux d’équipement en lits de pédiatrie dans les DOM en 1991 nombre de lits pour 1000 enfants de moins de 15 ans Guyane Martinique Guadeloupe Réunion 2,4 2,3 2,2 1,4 Métropole 1,4 Sources : SESI, INSEE Exploitation FNORS Nombre d’enfants de moins de 15 ans par généraliste et par pédiatre dans les DOM en 1990 Guyane Guadeloupe Réunion Martinique Métropole Sources : SESI, INSEE 8 Exploitation FNORS généraliste pédiatre 377 336 298 277 10 481 7 317 4 370 3 259 145 2 384 La situation outre-mer La santé observée dans les régions de France 3.4 L’offre de soins pour la mère et l’enfant La surveillance des femmes enceintes par les services de protection maternelle et infantile (PMI) est organisée de façon assez homogène dans les DOM. Ainsi, cette surveillance est faite plus souvent par les sages-femmes et moins par les médecins. L’activité principale de la PMI est constituée par les consultations infantiles réalisées par des médecins, des infirmières et des puéricultrices. A la Réunion, le nombre d’enfants par puéricultrice de PMI est très élevé (12 fois plus important qu’en métropole). S’agissant du nombre d’enfants par médecin, il est deux fois moins important en Guyane qu’en métropole et oscille autour de la moyenne nationale dans les autres DOM. 520 Sources : Cons. généraux, SESI, INSEE 552 Réunion Guyane Nombre de femmes enceintes par sage-femme de PMI par médecin de PMI 446 349 845 309 1337 1348 Métropole 428 * Les données portent sur 1993 pour la métropole et la Réunion, 1990 pour la Guyane, la Guadeloupe et la Martinique Nombre d’enfants de moins de 6 ans par médecin et puéricultrice** de PMI dans les DOM* Guyane Martinique 1683 1424 1538 Nombre d’enfants de moins de 6 ans par puéricultrice de PMI par médecin de PMI 2537 1744 Guadeloupe 2835 15 305 Réunion 2943 Métropole 1271 2694 * Les données portent sur 1993 pour la métropole et la Réunion, 1990 pour la Guyane, la Guadeloupe et la Martinique ** les infirmières ne sont pas prises en compte Exploitation FNORS Guadeloupe 325 Sources : Cons. généraux, SESI, INSEE Martinique Exploitation FNORS Nombre de femmes enceintes par médecin et sage-femme de PMI dans les DOM* 9
