Expérience initiale de 225 premiers cas d`urétéroscopie souple

Progrès en urologie (2015) 25, 336—341
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ARTICLE ORIGINAL
Expérience initiale de 225 premiers cas
d’urétéroscopie souple laser dans un centre
hospitalier périphérique
Initial experience of first 225 flexible ureteroscopy with laser lithotripsy in a
primary care hospital
E. Barbier a,∗,b, M. Statoua a, A. Mazdar a, D. Hollard a,
F. Houndete a,b, J. Hubert b
a
Service d’urologie, centre hospitalier de Lunéville, 2, rue Level, 54301 Luneville, France
Service d’urologie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511
Vandœuvre-lès-Nancy, France
b
Reçu le 29 avril 2013 ; accepté le 2 février 2015
Disponible sur Internet le 6 mars 2015
MOTS CLÉS
Lithiase ;
Urétéroscopie
souple ;
Laser Holmium ;
Haut appareil
urinaire
∗
Résumé
Introduction. — Au cours de la dernière décennie, l’apparition de l’urétéroscopie souple associée à la fragmentation laser (URSS-L) a révolutionné la prise en charge des calculs du haut
appareil urinaire. Notre centre est un hôpital périphérique qui s’est doté en janvier 2011 de
cette technologie. Nous rapportons ici notre expérience initiale basée sur les 225 premiers cas.
Matériel et méthode. — Cette étude est une analyse descriptive, rétrospective, monocentrique. Les dossiers des 225 premiers patients opérés de manière consécutive sur 26 mois par
3 chirurgiens urologues ont été analysés. Les données épidémiologiques, opératoires, les résultats et enfin les complications ont été recueillis puis analysés. Nous avons utilisé 2 urétéroscopes
souples (1 numérique et 1 optique fibré). La source laser était un laser Holmium (Stonelight) à
une puissance de 5 watts.
Résultats. — L’âge moyen était de 53 ans (± 10,2) et la taille moyenne des calculs de 11 mm
(± 2,3). Dans 49 % des cas, l’URSS-L a été choisie en première intention, sans aucun autre traitement préalable. Dans 51 % des cas, elle était utilisée après échec des autres traitements
(LEC dans 70 % des cas). Les durées opératoires et d’hospitalisation moyennes étaient respectivement de 72 minutes (± 16,6) et de 2,6 jours (± 0,8). Dans 93 % des cas, la première séance
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (E. Barbier).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.02.001
1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
225 premiers cas d’urétéroscopie souple dans un centre hospitalier périphérique
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d’urétéroscopie a permis l’élimination du calcul sans fragment résiduel significatif à 1 mois. La
fréquence des complications postopératoires a été estimée à 8 %, et toutes les complications
étaient mineures (Clavien I et II).
Conclusion. — L’URSS-L nous est apparue comme une technique sûre et efficace, permettant le
traitement de la totalité des calculs du haut appareil urinaire, notamment en cas d’échec des
autres techniques. De ce fait, sa place en première intention s’est progressivement répandue
dans notre pratique, surtout chez les patients obèses, sous anticoagulant ou anti-agrégant
plaquettaire, ou ayant un calcul du calice inférieur.
Niveau de preuve.— Niveau 5.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Stone disease;
Flexible
ureteroscopy;
Holmium laser;
Upper urinary tract
Summary
Introduction. — During the last decade, the advent of flexible ureteroscopy with laser lithotripsy
has revolutionized the management of upper urinary tract stones. Our center is a primary care
hospital that is equipped with this technology since January 2011. This study reported our initial
experience of first 225 cases.
Materiel and methods. — This study is a descriptive, retrospective and monocentric analysis.
The first 225 cases, operated consecutively by 3 surgeons during 26 months, were analyzed. We
have used 2 flexible ureteroscopes (1 digital, 1 optical). Laser source was an Holmium laser
(Stonelight) at a power of 5 watts.
Results. — The mean age was 53 years (± 10.2) and the mean stones size was 11 mm (2.3). In
49% of cases, ureteroscopy was chosen for the first, without prior treatment. In 59% of cases,
ureteroscopy was used after failure of other treatment (ESWL in 70% of cases). The mean
operative time was 72 minutes (± 16.6) and the mean length of stay was 2.6 days (± 0.8). The
first session of ureteroscopy was a success in 93% of cases without residual fragments after
1 month. The frequency of postoperative complications was estimated at 8% (Clavien I and II).
Conclusion. — Flexible ureteroscopy with laser lithotripsy was a safe and effective technique,
allowing the treatment of all upper urinary tract stones, especially on failure of other treatment. Its place in the first intention is widespread in our exercise, especially among obese
patients, patients on anticoagulant therapy or with stone of the lower pole.
Level of evidence. — Level 5.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations
ASP
CHU
ECBU
LEC
NLPC
Sfar
TDM
URS
URSS
URSS-L
abdomen sans préparation
centre hospitalier universitaire
examen cytobactériologique des urines
lithotritie extracorporelle
néphrolithotomie percutanée
Société française d’anesthésie-réanimation
tomodensitométrie
urétéroscopie semi-rigide
urétéroscopie souple
urétéroscopie souple avec fragmentation laser
Introduction
Depuis qu’Hampton [1], au début du siècle dernier, a réalisé
accidentellement la première « urétéroscopie » lors d’une
cystoscopie, l’approche endoscopique du haut appareil
urinaire n’a cessé de progresser grâce à la miniaturisation
des urétéroscopes.
Au cours de la dernière décennie, le développement et la
diffusion des urétéroscopes souples, associés à la fragmentation laser de calculs, ont révolutionné la prise en charge de
la lithiase du haut appareil urinaire. Cette technologie est
actuellement en pleine expansion et sa diffusion ne cesse
de croître en France [2].
Notre centre hospitalier s’en est équipé en janvier
2011 et nous rapportons dans cet article notre expérience
initiale.
Le but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement
nos pratiques pour décrire nos résultats et analyser nos
complications.
Matériel et méthode
Méthode
Notre service est un service d’urologie d’un centre hospitalier périphérique, qui collabore étroitement avec le CHU
338
de Nancy, notamment par le biais d’un assistant spécialiste
à temps partagé et d’un praticien attaché (exerçant sur les
2 sites). De plus, notre centre a été pionnier en Lorraine
dans l’acquisition de l’URSS. Toutes ces données expliquent
notre recrutement dans ce domaine.
Notre étude est descriptive, rétrospective et monocentrique.
Trois opérateurs ont participé à la constitution de cette
cohorte.
Nous avons étudié les dossiers des 225 premiers patients
opérés de manière consécutive sur 26 mois (entre janvier
2011 et février 2013).
Les données épidémiologiques préopératoires, les données opératoires, les complications postopératoires et enfin
les résultats ont étés recueillis et analysés.
Les variables quantitatives ont été décrites par leur
moyenne et leur écart-type et les variables qualitatives par
leur effectif et leur pourcentage.
Le but de notre étude était d’effectuer une évaluation
objective de nos pratiques en urétéroscopie souple, afin
d’en évaluer l’efficacité et les complications.
Matériel
Nous disposions de 2 urétéroscopes souples de marque Olympus : un numérique (WA 267 80 A) et un optique fibré (WA 267
730 A).
Notre source laser était le laser Holmium Stonelight
(AMS), utilisé à une puissance de 5 W (énergie de 1 Joule
et fréquence de 5 Hz).
Nous avons utilisé des fibres laser à usage unique de
273 microns (Surflex Fiber AMS).
Nous avons travaillé avec la pompe d’irrigation Endoflow
(SOCOMED), permettant une bonne visibilité tout au long de
l’intervention.
Nous avons utilisé une gaine d’accès urétérale Flexor
(COOK MEDICAL), le plus souvent en charrière 12/14 et longueur 35 mm (mais possibilité d’adaptation à la morphologie
du patient).
Technique
Le bilan préopératoire comprenait systématiquement :
• une consultation d’anesthésie ;
• un bilan biologique avec étude de la coagulation ;
• un ECBU ;
• un ASP de référence ;
• un scanner sans injection afin de déterminer la taille,
la position, et la densité des calculs et de s’assurer de
l’absence d’atteinte du côté controlatéral.
La technique chirurgicale était codifiée, reproductible et
différait peu d’un opérateur à l’autre.
Toutes les interventions ont eu lieu sous anesthésie générale.
Conformément aux recommandations en vigueur [3]
(Sfar), l’intervention était réalisée après vérification de la
stérilité des urines par ECBU et sous antibioprophylaxie par
Céfazoline 2 g.
Un fil-guide était monté en cystoscopie jusqu’aux cavités
pyélocalicielles afin de mettre en place un cathéter double
E. Barbier et al.
lumière, permettant de mettre un deuxième guide en sécurité.
Une gaine d’accès urétérale était montée sur un des
guides. Toutes nos interventions étaient donc réalisées avec
un guide de sécurité et avec une gaine d’accès urétérale. L’utilisation de la gaine d’accès nous a toujours paru
utile afin d’améliorer l’irrigation, de favoriser le retour du
liquide d’irrigation et donc de diminuer la pression dans
les cavités urinaires, et enfin favoriser les allers-retours de
l’urétéroscope souple notamment chez l’homme.
À noter qu’au cours de notre expérience notre technique
s’est progressivement simplifiée : utilisation d’un seul filguide avec la gaine Retrace (COLOPLAST), permettant de
réduire les coûts et les temps opératoires.
Nous avons toujours travaillé sous pompe d’irrigation
à une pression constante de 90 cm d’eau, associée à une
pompe manuelle permettant d’améliorer l’irrigation.
Nous introduisions ensuite l’urétéroscope et réalisions
une urétéro-rénoscopie complète. La rénoscopie était réalisée sous contrôle à la fois visuel et radioscopique.
Dans le cas de calculs en position calicielle inférieure,
ceux-ci étaient ré-axés idéalement dans le calice supérieur à
l’aide d’un pince-panier ou d’une pince tripode afin de pouvoir les fragmenter dans l’axe et d’éviter toute altération
du matériel.
En fin d’intervention, nous réalisions une opacification
par urétéro-pyélographie rétrograde afin de s’assurer de
l’absence d’effraction des cavités excrétrices, de l’absence
de fragment résiduel, et de s’assurer que toutes les branches
calicielles avaient été visitées.
Un drainage était toujours laissé en postopératoire : suivant les cas, soit une sonde urétérale, soit une sonde double
J. Cette dernière était préférentiellement laissée lorsqu’on
avait fragmenté de volumineuses pièces avec un risque de
fragments résiduels longs à s’éliminer.
Un ASP postopératoire était réalisé afin de s’assurer de
l’absence de fragment résiduel et de la bonne position de la
sonde de drainage.
Sauf complication, la sonde urétérale était retirée le lendemain matin, le patient sortant l’après-midi même. Si le
drainage était réalisé par sonde double J, elle était retirée
lors du contrôle postopératoire.
Tous les patients étaient revus en consultation de
contrôle à 15 jours postopératoires avec une imagerie de
contrôle. En l’absence de doute sur le caractère stone-free
(petit calcul unique retiré à la pince, calcul de taille limitée totalement fragmenté en une séance), nous contrôlions
uniquement par un ASP postopératoire avant ablation du
drainage postopératoire.
Si le traitement avait été complexe (gros calcul, séances
multiples, fragments résiduels de taille non négligeable),
nous réalisions systématiquement un scanner sans injection
avant ablation de la sonde double J.
Résultats
Les données épidémiologiques figurent dans le Tableau 1.
Un patient sur deux a eu un traitement préalable à
l’URSS-L : le Tableau 2 en décrit la répartition.
Parmi les 110 patients qui ont eu une URSS-L de première intention, 21 (19 %) étaient en surpoids ou obèses
225 premiers cas d’urétéroscopie souple dans un centre hospitalier périphérique
Tableau 1
Tableau 4
Données épidémiologiques.
Nombre
Âge (ans)
Sexe
Hommes
Femmes
Côté
Gauches
Droits
Taille du calcul (mm)
Densité
Radio-opaque
Radio-transparent
Localisation
Calice inférieur
Pyélique
Calice moyen
Calice supérieur
Calculs bilatéraux
Calculs multiples
225
53 (± 10,2)
117 (52 %)
108 (48 %)
129
96
11 (± 2,3)
Complications postopératoires.
Clavien
5
4
3
2
1
Total
164 (73 %)
61 (27 %)
90
61
45
29
21
16
(40 %)
(27 %)
(20 %)
(13 %)
(9 %)
(7 %)
339
/
/
/
Sepsis urinaire : 9
Hématurie : 3
Embolie pulmonaire : 1
Douleurs postopératoires, lombalgies : 5
18/225 : 8 %
Toutes complications < 3 = mineures
Nous avons noté un échec, secondaire à une hématurie
macroscopique suite à la mise en place de la gaine d’accès,
qui a nécessité une nouvelle urétéroscopie à distance.
Les complications postopératoires sont rapportées dans
le Tableau 4.
Discussion
Tableau 2
Efficacité de l’urétéroscopie souple
Traitement préalable.
Non
Oui
Type de traitement préalable
LEC
URS
NLPC
110 (49 %)
115 (51 %)
80 (70 %)
26 (22 %)
9 (8 %)
LEC :
lithotritie
extracorporelle ;
URS :
urétéroscopie
semi-rigide ; NLPC : néphrolithotomie percutanée.
(IMC > 25 kg/m2 ), 24 (22 %) étaient sous anti-agrégant plaquettaire et 9 (8 %) sous traitement anti-vitamine K. Enfin,
43 (39 %) avaient un calcul du calice inférieur.
Nous n’avons pas réalisé de préparation systématique par
sonde double J : dans notre série, seuls 162 patients (72 %)
en ont eu une.
Les données opératoires sont rassemblées dans le
Tableau 3.
Seize patients ont eu à l’issue de la première séance
d’URSS-L des fragments résiduels significatifs (taille > 3 mm),
nécessitant une seconde séance, concluante celle-ci dans
100 % des cas. Le taux de succès, lors de la première séance
d’URSS-L, était de 93 %.
Tableau 3
Données opératoires.
Durée opératoire (minutes)
Durée d’hospitalisation (jours)
Drainage postopératoire : 100 %
Double J
Sonde urétérale
72 (± 16,6)
2,6 (± 0,8)
99 (44 %)
126 (56 %)
Sur 225 patients, nous avons eu un taux de succès de 93 %.
Ce taux élevé a prouvé l’efficacité de cette technique et a
été confirmé par plusieurs études. Pour des tailles de calculs similaires (la plupart de nos calculs étaient inférieurs
à 20 mm), El-Nahas et al. [4] avaient un taux de succès de
86,5 % sur 37 cas et Miernik et al. [5] un taux de patients sans
fragment résiduel de 96,7 % sur 153 cas.
Néanmoins, l’efficacité de l’URSS-L ne s’est pas limitée
aux calculs de moins de 20 mm. Les quelques interventions
pour lithiase de plus de 20 mm que nous avons effectuées ont
été également efficaces. Ceci avait déjà été décrit dans une
méta-analyse récente faite par Aboumarzouk et al. [6] qui
avaient un taux de succès de 93,7 % sur 445 patients ayant
des calculs de plus de 20 mm.
Dans les publications comparant l’efficacité de la LEC
par rapport à l’URSS-L, il apparaissait que l’urétéroscopie
donnait des taux plus élevés de succès en première intention que la LEC, pour des calculs de 10 à 20 mm [4]. De
même, concernant le comparatif avec la NLPC, Akman
et al. [7] ont mis en évidence que dans le traitement
des calculs de 20 à 40 mm, l’URSS-L pouvait être une
alternative tout à fait envisageable à la NLPC, mais au
prix de plusieurs sessions (néanmoins, dans leur étude,
le groupe « URSS-L » avait moins de complications que
le groupe « NLPC », avec une durée d’hospitalisation plus
courte). Knoll et al. [8] ont comparé l’urétéroscopie souple
à la mini-NLPC pour les calculs de moins de 30 mm et
arrivaient à des conclusions identiques : les 2 techniques
conféraient de très bons résultats ; même si l’urétéroscopie
souple, certes moins invasive, nécessitait cependant plusieurs sessions afin d’obtenir la même efficacité que la
NLPC.
Vingt-deux pour cent des patients que nous avons traités en première intention par urétéroscopie souple étaient
en surpoids. Il a été mis en évidence que la lithotritie est souvent peu efficace chez les patients obèses [9].
340
De même, la NPLC peut s’avérer de réalisation délicate
(notamment la ponction calicielle). Pour nous, l’obésité
était une très bonne indication d’urétéroscopie souple en
première intention. Cette attitude a été confirmée par
Delorme et al. [10], qui ont rapporté d’excellents résultats de l’URSS chez les patients obèses : dans leur étude,
le taux de succès était identique à la population de poids
normal et la morbidité n’était pas plus importante. Chew
et al. [11] ont confirmé ces données en mettant en évidence que, sur une population de 292 patients, les taux
de succès et de complications ne différaient pas entre
patients obèses et de poids normal (contrairement à la
LEC).
Sécurité de l’URSS
L’URSS-L a été classiquement décrite comme une technique
peu morbide. En effet, nous n’avons déploré que 8 % de
complications postopératoires, et toujours mineures (Clavien I et II). Les plus fréquentes étaient les sepsis urinaires
et les lombalgies postopératoires. Miernik et al. [5] avaient
un taux de complications de l’ordre de 9,1 % et de type
identique aux nôtres.
Dans les traitements des calculs de moins de 20 mm, il
n’a pas été mis en évidence des taux de complications plus
importants en URSS-L qu’en LEC [4] ou en NLPC [8].
Lors du traitement de patients sous anticoagulant ou
anti-agrégant plaquettaire, nous n’avons pas noté plus de
complications hémorragiques. L’URSS-L paraissait être une
technique intéressante pour ces patients, ce d’autant plus
qu’ils sont classiquement contre-indiqués à la LEC ou la
NLPC. Une méta-analyse récente [12] a mis en évidence
chez les patients sous traitement anticoagulant ou antiagrégant un taux de succès de 87,7 % au prix d’un taux de
complications de 11 %, c’est-à-dire identique à la population
générale.
Au vu de notre expérience et des données de la littérature, il nous a semblé que l’URSS-L était une technique
à la fois sûre et efficace, permettant d’obtenir un taux de
succès supérieur à la LEC et au moins identique à la NLPC
(même si, pour les calculs les plus volumineux, il était souvent nécessaire d’effectuer plusieurs séances, ce dont doit
être prévenu le patient en préopératoire), avec un taux de
complications qui n’a pas été plus élevé, mais surtout avec
une approche moins invasive. Ceci était particulièrement
vrai dans 3 indications : l’obèse (chez qui la LEC est souvent
peu efficace et la NLPC difficile), les patients sous traitement anticoagulant où la LEC est contre-indiquée et la NLPC
dangereuse, et enfin les calculs du calice inférieur où même
si la LEC peut être efficace, l’élimination des fragments est
souvent problématique.
Conclusion
Notre expérience en URSS-L nous a fait envisager cette technique comme étant à la fois sûre, efficace et permettant
dans la quasi totalité des cas de traiter les lithiases du haut
appareil urinaire, notamment en cas d’échec des autres
techniques habituelles.
Du fait de ces constatations, au fil de notre expérience, nous l’avons de plus en plus choisie en première
E. Barbier et al.
intention, notamment chez les patients sous anticoagulant,
anti-agrégant plaquettaire ou obèses (qui tous trois représentent une part croissante de notre patientèle). Nous avons
également noté l’intérêt de l’URSS-L dans la prise en charge
des calculs du calice inférieur, localisation qui est devenue progressivement pour nous une indication de première
intention.
Bien évidemment, cette approche n’a pas présenté que
des avantages : se sont posés notamment les problèmes
de son coût [13,14] (acquisition du matériel, consommables, fragilité des urétéroscopes), et du temps nécessaire
à sa pratique (technique chronophage, surtout en début
d’expérience ou en cas de lithiase volumineuse).
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
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