Expérience initiale de 225 premiers cas d`urétéroscopie souple

Progrès en urologie (2015) 25, 336—341
Disponible en ligne sur
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www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Expérience initiale de
225 premiers cas
d’urétéroscopie
souple laser dans un centre
hospitalier
périphérique
Initial
experience of first 225 flexible ureteroscopy with laser lithotripsy in a
primary
care hospital
E.
Barbiera,∗,b, M. Statouaa, A. Mazdara, D. Hollarda,
F.
Houndetea,b, J. Hubertb
aService
d’urologie, centre hospitalier de Lunéville, 2, rue Level, 54301 Luneville, France
bService
d’urologie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511
Vandœuvre-lès-Nancy,
France
Rec¸u
le 29 avril 2013 ; accepté le 2 f´ evrier 2015
Disponible
sur Internet le 6 mars 2015
MOTS CLÉS
Lithiase ;
Urétéroscopie
souple
;
Laser
Holmium
;
Haut
appareil
urinaire
Résumé
Introduction.
— Au cours de la dernière décennie, l’apparition de l’urétéroscopie souple asso-
ciée
à la fragmentation laser (URSS-L) a révolutionné la prise en charge des calculs du haut
appareil
urinaire. Notre centre est un hôpital périphérique qui s’est doté en janvier 2011 de
cette
technologie. Nous rapportons ici notre expérience initiale basée sur les 225 premiers cas.
Matériel
et méthode. — Cette étude est une analyse descriptive, rétrospective, monocen-
trique.
Les dossiers des 225 premiers patients opérés de manière consécutive sur 26 mois par
3
chirurgiens urologues ont été analysés. Les données épidémiologiques, opératoires, les résul-
tats
et enfin les complications ont été recueillis puis analysés. Nous avons utilisé 2 urétéroscopes
souples
(1 numérique et 1 optique fibré). La source laser était un laser Holmium (Stonelight) à
une
puissance de 5 watts.
Résultats.
— L’âge moyen était de 53 ans (± 10,2) et la taille moyenne des calculs de 11 mm
(±
2,3). Dans 49 % des cas, l’URSS-L a été choisie en première intention, sans aucun autre trai-
tement
préalable. Dans 51 % des cas, elle était utilisée après échec des autres traitements
(LEC
dans 70 % des cas). Les durées opératoires et d’hospitalisation moyennes étaient respec-
tivement
de
72 minutes (± 16,6) et de 2,6 jours (± 0,8). Dans 93 % des cas, la première séance
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (E. Barbier).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.02.001
1166-7087/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

225 premiers cas d’urétéroscopie souple dans un centre hospitalier périphérique 337
d’urétéroscopie a permis l’élimination du calcul sans fragment résiduel significatif à 1 mois. La
fréquence
des complications postopératoires a été estimée à 8 %, et toutes les complications
étaient
mineures (Clavien I et II).
Conclusion.
— L’URSS-L nous est apparue comme une technique sûre et efficace, permettant le
traitement
de la totalité des calculs du haut appareil urinaire, notamment en cas d’échec des
autres
techniques. De ce fait, sa place en première intention s’est progressivement répandue
dans
notre pratique, surtout chez les patients obèses, sous anticoagulant ou anti-agrégant
plaquettaire,
ou
ayant un calcul du calice inférieur.
Niveau
de preuve.— Niveau
5.
©
2015
Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
KEYWORDS
Stone
disease;
Flexible
ureteroscopy;
Holmium
laser;
Upper
urinary tract
Summary
Introduction.
— During the last decade, the advent of flexible ureteroscopy with laser lithotripsy
has
revolutionized the management of upper urinary tract stones. Our center is a primary care
hospital
that is equipped with this technology since January 2011. This study reported our initial
experience
of first 225 cases.
Materiel
and methods. — This study is a descriptive, retrospective and monocentric analysis.
The
first 225 cases, operated consecutively by 3 surgeons during 26 months, were analyzed. We
have
used 2 flexible ureteroscopes (1 digital, 1 optical). Laser source was an Holmium laser
(Stonelight)
at a power of 5 watts.
Results.
— The mean age was 53 years (± 10.2) and the mean stones size was 11 mm (2.3). In
49%
of
cases, ureteroscopy was chosen for the first, without prior treatment. In 59% of cases,
ureteroscopy
was used
after failure of other treatment (ESWL in 70% of cases). The mean
operative
time
was 72 minutes (± 16.6) and the mean length of stay was 2.6 days (± 0.8). The
first
session of ureteroscopy was a success in 93% of cases without residual fragments after
1
month. The frequency of postoperative complications was estimated at 8% (Clavien I and II).
Conclusion.
—
Flexible ureteroscopy with laser lithotripsy was a safe and effective technique,
allowing
the treatment of all upper urinary tract stones, especially on failure of other treat-
ment.
Its place
in the first intention is widespread in our exercise, especially among obese
patients,
patients
on anticoagulant
therapy or with stone of the lower pole.
Level
of evidence.
—
Level 5.
©
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations
ASP abdomen sans préparation
CHU
centre hospitalier universitaire
ECBU
examen cytobactériologique des urines
LEC
lithotritie extracorporelle
NLPC
néphrolithotomie percutanée
Sfar
Société franc¸aise d’anesthésie-réanimation
TDM
tomodensitométrie
URS
urétéroscopie semi-rigide
URSS
urétéroscopie
souple
URSS-L
urétéroscopie souple
avec fragmentation laser
Introduction
Depuis
qu’Hampton [1], au début du siècle dernier, a réalisé
accidentellement
la première « urétéroscopie » lors d’une
cystoscopie,
l’approche endoscopique du haut appareil
urinaire
n’a cessé de progresser grâce à la miniaturisation
des
urétéroscopes.
Au
cours
de la dernière décennie, le développement et la
diffusion
des
urétéroscopes souples, associés à la fragmen-
tation
laser de calculs, ont révolutionné la prise en charge de
la
lithiase du haut appareil urinaire. Cette technologie est
actuellement
en pleine expansion et sa diffusion ne cesse
de
croître en France [2].
Notre
centre hospitalier s’en est équipé en janvier
2011
et nous rapportons dans cet article notre expérience
initiale.
Le
but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement
nos
pratiques pour décrire nos résultats et analyser nos
complications.
Matériel et méthode
Méthode
Notre service est un service d’urologie d’un centre hospi-
talier
périphérique, qui collabore étroitement avec le CHU

338 E. Barbier et al.
de
Nancy, notamment par le biais d’un assistant spécialiste
à
temps partagé et d’un praticien attaché (exerc¸ant sur les
2
sites). De plus, notre centre a été pionnier en Lorraine
dans
l’acquisition de l’URSS. Toutes ces données expliquent
notre
recrutement dans ce domaine.
Notre
étude est
descriptive, rétrospective et monocen-
trique.
Trois
opérateurs ont participé à la constitution de cette
cohorte.
Nous
avons étudié les dossiers des 225 premiers patients
opérés
de manière consécutive sur 26 mois (entre janvier
2011
et février 2013).
Les
données épidémiologiques
préopératoires, les don-
nées
opératoires, les complications postopératoires
et enfin
les
résultats ont étés recueillis et analysés.
Les
variables quantitatives ont été décrites par leur
moyenne
et leur écart-type et les variables qualitatives par
leur
effectif et leur pourcentage.
Le
but de
notre étude était d’effectuer une évaluation
objective
de nos
pratiques en urétéroscopie souple, afin
d’en
évaluer l’efficacité
et les complications.
Matériel
Nous disposions de 2 urétéroscopes souples de marque Olym-
pus
: un numérique (WA 267 80 A) et un optique fibré (WA 267
730
A).
Notre
source laser était le laser Holmium Stonelight
(AMS),
utilisé à une puissance de 5 W (énergie de 1 Joule
et
fréquence de 5 Hz).
Nous
avons utilisé des fibres laser à usage unique de
273
microns (Surflex Fiber AMS).
Nous
avons travaillé avec la pompe d’irrigation Endoflow
(SOCOMED),
permettant une bonne visibilité tout au long de
l’intervention.
Nous
avons utilisé une gaine d’accès urétérale Flexor
(COOK
MEDICAL), le plus souvent en charrière 12/14 et lon-
gueur
35 mm (mais possibilité d’adaptation à la morphologie
du
patient).
Technique
Le bilan préopératoire comprenait systématiquement :
•une
consultation d’anesthésie ;
•un
bilan biologique avec étude de la coagulation ;
•un
ECBU ;
•un
ASP de référence ;
•un
scanner
sans injection afin de déterminer la taille,
la
position, et la densité des calculs et de s’assurer de
l’absence
d’atteinte du côté controlatéral.
La
technique chirurgicale était codifiée, reproductible et
différait
peu d’un opérateur à l’autre.
Toutes
les interventions ont eu lieu sous anesthésie géné-
rale.
Conformément
aux recommandations en vigueur [3]
(Sfar), l’intervention était réalisée après vérification de la
stérilité
des urines par ECBU et sous antibioprophylaxie par
Céfazoline
2 g.
Un
fil-guide était monté en cystoscopie jusqu’aux cavités
pyélocalicielles
afin de mettre en place un cathéter double
lumière,
permettant de mettre un deuxième guide en sécu-
rité.
Une
gaine d’accès urétérale était montée sur un des
guides.
Toutes nos interventions étaient donc réalisées avec
un
guide de sécurité et avec une gaine d’accès urété-
rale.
L’utilisation de la gaine d’accès nous a toujours paru
utile
afin d’améliorer l’irrigation, de
favoriser le
retour du
liquide
d’irrigation et donc de diminuer la pression dans
les
cavités urinaires, et enfin favoriser les allers-retours de
l’urétéroscope
souple notamment chez l’homme.
À
noter qu’au cours de notre expérience notre technique
s’est
progressivement simplifiée : utilisation d’un seul fil-
guide
avec
la gaine Retrace (COLOPLAST), permettant de
réduire
les
coûts et les temps opératoires.
Nous
avons toujours travaillé sous pompe d’irrigation
à
une pression constante de 90 cm d’eau, associée à une
pompe
manuelle permettant d’améliorer l’irrigation.
Nous
introduisions ensuite l’urétéroscope et réalisions
une
urétéro-rénoscopie
complète. La rénoscopie était réa-
lisée
sous
contrôle à la fois visuel et radioscopique.
Dans
le cas
de calculs en position calicielle inférieure,
ceux-ci
étaient ré-axés
idéalement dans le calice supérieur à
l’aide
d’un
pince-panier
ou d’une
pince tripode afin de pou-
voir
les fragmenter
dans
l’axe et d’éviter toute altération
du
matériel.
En
fin
d’intervention,
nous réalisions
une opacification
par
urétéro-pyélographie
rétrograde afin
de s’assurer de
l’absence
d’effraction
des
cavités excrétrices,
de
l’absence
de
fragment
résiduel,
et de
s’assurer que
toutes les branches
calicielles
avaient été visitées.
Un
drainage était toujours laissé en postopératoire : sui-
vant
les cas, soit une sonde urétérale, soit une sonde double
J.
Cette dernière était préférentiellement laissée lorsqu’on
avait
fragmenté de volumineuses pièces avec un risque de
fragments
résiduels longs à s’éliminer.
Un
ASP postopératoire était réalisé afin de s’assurer de
l’absence
de fragment résiduel et de la bonne position de la
sonde
de drainage.
Sauf
complication, la sonde urétérale était retirée le len-
demain
matin, le patient sortant l’après-midi même. Si le
drainage
était réalisé par sonde double J, elle était retirée
lors
du contrôle postopératoire.
Tous
les patients étaient revus en consultation de
contrôle
à 15 jours postopératoires avec une imagerie de
contrôle.
En l’absence de doute sur le caractère stone-free
(petit
calcul unique retiré à la pince, calcul de taille limi-
tée
totalement fragmenté en une séance), nous contrôlions
uniquement
par un ASP postopératoire avant ablation du
drainage
postopératoire.
Si
le traitement avait été complexe (gros calcul, séances
multiples,
fragments
résiduels de taille non négligeable),
nous
réalisions systématiquement
un scanner sans injection
avant
ablation
de
la sonde double J.
Résultats
Les données épidémiologiques figurent dans le Tableau 1.
Un
patient sur deux a eu un traitement préalable à
l’URSS-L
: le Tableau 2 en décrit la répartition.
Parmi
les 110 patients qui ont eu une URSS-L de pre-
mière
intention, 21 (19 %) étaient en surpoids ou obèses

225 premiers cas d’urétéroscopie souple dans un centre hospitalier périphérique 339
Tableau 1 Données épidémiologiques.
Nombre 225
Âge
(ans) 53 (± 10,2)
Sexe
Hommes
117 (52 %)
Femmes
108 (48 %)
Côté
Gauches
129
Droits
96
Taille
du
calcul (mm) 11
(±
2,3)
Densité
Radio-opaque
164 (73 %)
Radio-transparent
61 (27 %)
Localisation
Calice
inférieur 90 (40 %)
Pyélique
61 (27 %)
Calice
moyen 45 (20 %)
Calice
supérieur 29 (13 %)
Calculs
bilatéraux 21 (9 %)
Calculs
multiples 16 (7 %)
Tableau 2 Traitement préalable.
Non
110 (49 %)
Oui
115 (51 %)
Type
de traitement préalable
LEC
80 (70 %)
URS
26
(22 %)
NLPC
9 (8 %)
LEC : lithotritie extracorporelle ; URS : urétéroscopie
semi-rigide
; NLPC : néphrolithotomie percutanée.
(IMC
> 25 kg/m2), 24 (22 %) étaient sous anti-agrégant pla-
quettaire
et 9 (8 %) sous traitement anti-vitamine K. Enfin,
43
(39 %) avaient un calcul du calice inférieur.
Nous
n’avons pas réalisé de préparation systématique par
sonde
double
J
: dans notre série, seuls 162 patients (72 %)
en
ont
eu une.
Les
données opératoires
sont rassemblées dans le
Tableau 3.
Seize
patients ont eu à l’issue de la première séance
d’URSS-L
des fragments résiduels significatifs (taille > 3 mm),
nécessitant
une seconde séance, concluante celle-ci dans
100
% des cas. Le taux de succès, lors de la première séance
d’URSS-L,
était de 93 %.
Tableau
3
Données
opératoires.
Durée
opératoire (minutes) 72 (± 16,6)
Durée
d’hospitalisation (jours) 2,6 (± 0,8)
Drainage
postopératoire : 100 %
Double
J 99 (44 %)
Sonde
urétérale 126 (56 %)
Tableau 4 Complications postopératoires.
Clavien
5
/
4
/
3
/
2Sepsis
urinaire : 9
Hématurie
: 3
Embolie
pulmonaire : 1
1
Douleurs postopératoires, lombalgies : 5
Total
18/225 : 8 %
Toutes
complications < 3 = mineures
Nous avons noté un échec, secondaire à une hématurie
macroscopique
suite à la mise en place de la gaine d’accès,
qui
a nécessité une nouvelle urétéroscopie à distance.
Les
complications postopératoires sont rapportées dans
le
Tableau 4.
Discussion
Efficacité de l’urétéroscopie souple
Sur 225 patients, nous avons eu un taux de succès de 93 %.
Ce
taux élevé a prouvé l’efficacité de cette technique et a
été
confirmé par plusieurs études. Pour des tailles de cal-
culs
similaires (la plupart de nos calculs étaient inférieurs
à
20 mm), El-Nahas et al. [4] avaient un taux de succès de
86,5
% sur 37 cas et Miernik et al. [5] un taux de patients sans
fragment
résiduel de 96,7 % sur 153 cas.
Néanmoins,
l’efficacité
de l’URSS-L ne s’est pas limitée
aux
calculs de moins de 20 mm. Les quelques interventions
pour
lithiase
de plus de 20 mm que nous avons effectuées ont
été
également
efficaces. Ceci avait déjà été décrit dans une
méta-analyse
récente
faite par Aboumarzouk et al. [6] qui
avaient
un
taux de succès de 93,7 % sur 445 patients ayant
des
calculs
de plus
de 20 mm.
Dans
les publications comparant l’efficacité de la LEC
par
rapport
à l’URSS-L, il apparaissait que l’urétéroscopie
donnait
des
taux plus élevés de succès en première inten-
tion
que la LEC, pour des calculs de 10 à 20 mm [4]. De
même,
concernant le comparatif avec la NLPC, Akman
et
al. [7] ont mis en évidence que dans le traitement
des
calculs de 20 à 40 mm, l’URSS-L pouvait être une
alternative
tout à fait envisageable à la NLPC, mais au
prix
de plusieurs sessions (néanmoins, dans leur étude,
le
groupe « URSS-L » avait moins de complications que
le
groupe « NLPC », avec une durée d’hospitalisation plus
courte).
Knoll et al. [8] ont comparé l’urétéroscopie souple
à
la mini-NLPC pour les calculs de moins de 30 mm et
arrivaient
à des conclusions identiques : les 2 techniques
conféraient
de très bons résultats ; même si l’urétéroscopie
souple,
certes moins invasive, nécessitait cependant plu-
sieurs
sessions afin d’obtenir la même efficacité que la
NLPC.
Vingt-deux
pour cent des patients que nous avons trai-
tés
en première intention par urétéroscopie souple étaient
en
surpoids. Il a été mis en évidence que la lithotri-
tie
est souvent peu efficace chez les patients obèses [9].

340 E. Barbier et al.
De
même, la NPLC peut s’avérer de réalisation délicate
(notamment
la ponction calicielle). Pour nous, l’obésité
était
une très bonne indication d’urétéroscopie souple en
première
intention. Cette attitude a été confirmée par
Delorme
et al. [10], qui ont rapporté d’excellents résul-
tats
de l’URSS
chez les patients obèses : dans leur étude,
le
taux de succès était identique à la population de poids
normal
et la morbidité n’était pas plus importante. Chew
et
al. [11] ont confirmé ces données en mettant en évi-
dence
que, sur une population de 292 patients, les taux
de
succès et de complications ne différaient pas entre
patients
obèses et de poids normal (contrairement à la
LEC).
Sécurité de l’URSS
L’URSS-L a été classiquement décrite comme une technique
peu
morbide. En effet, nous n’avons déploré que 8 % de
complications
postopératoires, et toujours mineures (Cla-
vien
I et II). Les plus fréquentes étaient les sepsis urinaires
et
les lombalgies postopératoires. Miernik et al. [5] avaient
un
taux de complications de l’ordre de 9,1 % et de type
identique
aux
nôtres.
Dans
les traitements des calculs de moins de 20 mm, il
n’a
pas été mis en évidence des taux de complications plus
importants
en URSS-L qu’en LEC [4] ou en NLPC [8].
Lors
du traitement de patients sous anticoagulant ou
anti-agrégant
plaquettaire, nous
n’avons pas noté plus de
complications
hémorragiques.
L’URSS-L
paraissait être une
technique
intéressante pour
ces patients, ce d’autant plus
qu’ils
sont classiquement contre-indiqués à la LEC ou la
NLPC.
Une
méta-analyse récente [12] a mis en évidence
chez
les patients
sous traitement anticoagulant ou anti-
agrégant
un taux
de succès de 87,7 % au prix d’un taux de
complications
de
11
%, c’est-à-dire identique à la population
générale.
Au
vu
de
notre expérience
et des données de la litté-
rature,
il
nous a
semblé
que l’URSS-L était une technique
à
la fois sûre et efficace, permettant d’obtenir un taux de
succès
supérieur à la LEC et au moins identique à la NLPC
(même
si, pour les calculs les plus volumineux, il était sou-
vent
nécessaire d’effectuer plusieurs séances, ce dont doit
être
prévenu le patient en préopératoire), avec un taux de
complications
qui n’a pas été plus élevé, mais surtout avec
une
approche moins invasive. Ceci était particulièrement
vrai
dans 3 indications : l’obèse (chez qui la LEC est souvent
peu
efficace et la NLPC difficile), les patients sous traite-
ment
anticoagulant où la LEC est contre-indiquée et la NLPC
dangereuse,
et enfin les calculs du calice inférieur où même
si
la LEC peut être efficace, l’élimination des fragments est
souvent
problématique.
Conclusion
Notre expérience en URSS-L nous a fait envisager cette tech-
nique
comme étant à la fois sûre, efficace et permettant
dans
la quasi totalité des cas de traiter les lithiases du haut
appareil
urinaire, notamment en cas d’échec des autres
techniques
habituelles.
Du
fait de ces constatations, au fil de notre expé-
rience,
nous l’avons de plus en plus choisie en première
intention, notamment chez les patients sous anticoagulant,
anti-agrégant
plaquettaire ou obèses (qui tous trois repré-
sentent
une part croissante de notre patientèle). Nous avons
également
noté
l’intérêt de l’URSS-L dans la prise en charge
des
calculs
du calice inférieur, localisation qui est deve-
nue
progressivement pour nous une indication de première
intention.
Bien
évidemment, cette approche n’a pas présenté que
des
avantages : se sont posés notamment les problèmes
de
son coût [13,14] (acquisition du matériel, consom-
mables,
fragilité des urétéroscopes), et du temps nécessaire
à
sa pratique (technique chronophage, surtout en début
d’expérience
ou en
cas de lithiase volumineuse).
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
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