INDEX DE L`AUTO-SOIN DANS L`INSUFFISANCE CARDIAQUE

Numéro de screening : Numéro d’identification :
CINACARD_SCHFI_Version finale pour la validation avec les participants_23 juillet 2015 1/3
INDEX DE L’AUTO-SOIN DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
Toutes les réponses sont confidentielles.
Rappelez-vous comment vous vous êtes senti-e au cours du mois dernier ou depuis la dernière
fois que nous nous sommes parlés pour répondre aux items suivants.
SECTION A :
Voici la liste des instructions habituellement données aux personnes atteintes d'insuffisance
cardiaque. A quelle fréquence les appliquez-vous ?
Jamais ou
rarement Parfois Souvent Toujours ou
quotidien
nement
1. Vous peser ? 1 2 3 4
2. Vérifier si vos chevilles sont
enflées ? 1 2 3 4
3. Eviter de tomber malade (par ex.
vaccin contre la grippe, éviter les
gens malades) ?
1 2 3 4
4. Pratiquer une activité physique ? 1 2 3 4
5. Maintenir les rendez-vous chez le
médecin ou l’infirmière/infirmier? 1 2 3 4
6. Suivre un régime pauvre en sel ? 1 2 3 4
7. Faire 30 minutes d’exercice
physique ? 1 2 3 4
8. Prendre vos médicaments comme
prescrit ? 1 2 3 4
9. Demander des aliments pauvres en
sel lorsque vous mangez au
restaurant ou que vous êtes invité(e) ?
1 2 3 4
10. Utiliser un système (pilulier, pense-
bête) pour ne pas oublier de prendre
vos médicaments ?
1 2 3 4

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SECTION B :
De nombreux patients ont des symptômes dus à leur insuffisance cardiaque. Les difficultés
respiratoires et les chevilles enflées sont des symptômes courants de l'insuffisance cardiaque.
Au cours du dernier mois, avez-vous eu du mal à respirer ou les chevilles enflées ? Entourez
une seule réponse.
0) Non
1) Oui
11. Si vous avez eu du mal à respirer ou les chevilles enflées au cours du dernier mois …
(Entourez une seule réponse)
Je n’ai pas
eu ceci Je ne m’en suis pas rendu
compte
Pas vite Assez vite Vite Très vite
Avec quelle rapidité vous
êtes-vous rendu compte que
ces symptômes étaient dus à
l’insuffisance cardiaque ?
Non
applicable 0 1 2 3 4
Voici une liste des mesures utilisées par les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque. Si
vous avez du mal à respirer ou les chevilles enflées, quelle est la probabilité que vous essayiez
l’une de ces mesures?
(Entourez une seule réponse pour chaque mesure)
Pas
probable Assez probable Probable Très probable
12. Réduire le sel dans votre
alimentation 1 2 3 4
13. Réduire la quantité de liquide que
vous buvez 1 2 3 4
14. Prendre un comprimé
supplémentaire contre la rétention
d’eau
1 2 3 4
15. Appeler votre médecin ou votre
infirmière pour obtenir des conseils 1 2 3 4

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16. Pensez à une mesure que vous avez essayé la dernière fois que vous aviez du mal à respirer ou
les chevilles enflées,
(Entourez une seule réponse)
SECTION C :
En général, dans quelle mesure avez-vous confiance en vos capacités à :
Pas
confiant(e) Assez confiant(e) Très confiant(e) Entièrement confiant(e)
17. Faire le nécessaire pour ne pas avoir
les symptômes de l’insuffisance
cardiaque ? 1 2 3 4
18. Suivre les conseils de traitement que
vous avez reçus ? 1 2 3 4
19. Evaluer l’importance de vos
symptômes ? 1 2 3 4
20. Reconnaître les changements dans
votre état de santé s’il y en a ? 1 2 3 4
21. Faire quelque chose pour soulager
vos symptômes ? 1 2 3 4
22. Évaluer l’efficacité d’une mesure
prise? 1 2 3 4
Je n’ai rien
essayé Pas sûr(e) Assez sûr(e) Sûr(e) Sûr(e) et certain(e)
A quel point étiez-vous sûr(e)
que cette mesure vous a aidée
ou non ? 0 1 2 3 4