Alcool, baclofène et prescription hors AMM

UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES (PARIS 5)
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES
Année 2013 N°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
de
DOCTEUR EN MÉDECINE
Discipline Médecine Générale
présentée et soutenue publiquement le 19/06/13
par
M. Thomas GABORIEAU
né le 4 mai 1979 à Boulogne-Billancourt (92)
Alcool, baclofène et prescription hors AMM
Une étude qualitative du choix de prescription
des médecins généralistes
Président du Jury & directeur de thèse : M. le Pr P. Jaury, PU
Membres du Jury : M. le Pr B. Granger, PUPH
Mme le Dr S. Gautier, MCU-PH
M. le Dr G. Demigneux

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SOMMAIRE
INTRODUCTION..................................................................................................... 7
PREMIÈRE PARTIE : ALCOOL, BACLOFÈNE ET PRESCRIPTION
HORS AMM ............................................................................................................. 8
1. L’ALCOOLODÉPENDANCE ET LES TROUBLES LIÉS À L’ABUS D’ALCOOL .. 9
1.1. IMPORTANCE DU SUJET...........................................................................................................9
1.1.1. Consommation ...........................................................................................................9
1.1.2. Morbidité ................................................................................................................. 10
1.1.3. Mortalité .................................................................................................................. 12
1.1.4. Dépendance ............................................................................................................ 14
1.1.5. Place parmi les autres addictions ........................................................................... 15
1.1.6. Disparités ................................................................................................................ 16
1.2. DEFINITIONS ....................................................................................................................... 18
1.2.1. Quantification des consommations ......................................................................... 18
1.2.2.  ................................................................ 19
1.2.3. Dépendance ............................................................................................................ 20
1.2.4. Addictions (avec ou sans dépendance) : révision proposée en vue du DSM-V ..... 22
1.2.5. Evolution des concepts ........................................................................................... 22
1.3. CARACTERISTIQUES DE LA DEPENDANCE ................................................................................. 22
 .................................................................. 22
1.3.2. Dépendance physique ............................................................................................ 23
1.3.3. Dépendance psychique .......................................................................................... 24
1.3.4. Le craving ................................................................................................................ 25
1.3.5. Bases n ............................................. 26
1.3.6.  ......................................................................... 30
1.3.7. Polydépendance ..................................................................................................... 32
1.4. MEDICAMENTS DES TROUBLES LIES A L’ALCOOL ................................................................... 32
1.4.1.  ................................................................................. 32
1.4.2. Hors AMM ou non autorisés en France .................................................................. 33
2. LE BACLOFÈNE DANS LE CHAMP DE L'ALCOOL ........................................... 35
2.1. INDICATIONS DE L’AMM (CF. RCP DU LIORESAL, ANNEXE 3) ................................................... 35
2.2. AUTRES USAGES .................................................................................................................... 36
2.2.1 Indications neuro-psychiatriques ............................................................................ 36
2.2.2 Autres ...................................................................................................................... 37
 ........................................................................... 37
2.3. BACLOFENE ET ALCOOL .......................................................................................................... 38
2.3.1. Expérimentations animales ..................................................................................... 39
 ................................................ 39
2.3.3 Le « postulat d'Ameisen » ........................................................................................ 43
2.3.4. Expérimentations humaines à hautes doses .......................................................... 44
2.3.5. Essais en cours ....................................................................................................... 47
2.3.6. Sécurité d'emploi ..................................................................................................... 47

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LA PRESCRIPTION HORS AMM ............................................................................. 61
3.1. L’AMM .............................................................................................................................. 61
3.1.1. Principe ................................................................................................................... 61
3.1.2.  ............................................................................. 62
3.1.3.  .................................................................................................. 63
3.1.4.  ............................................................... 63
3.1.5. Remboursement ...................................................................................................... 64
3.2. LES DISPOSITIFS DE PRESCRIPTION HORS AMM EXISTANTS .................................................. 64
3.2.1.  ........................................................... 64
3.2.2. Les Protocoles Thérapeutiques Temporaires ......................................................... 67
3.2.3. La recherche biomédicale ....................................................................................... 67
3.2.4.  .................................................. 67
3.3. LA PRESCRIPTION HORS AMM, EN DEHORS DES CADRES SUS-CITES ..................................... 68
3.3.1. Etat des lieux ........................................................................................................... 68
3.3.2. Causes des prescriptions hors AMM ...................................................................... 71
3.4. LES TEXTES : LIBERTE DE PRESCRIPTION SOUS CONDITIONS. ................................................ 72
3.4.1. (date de nos entretiens) .......................... 72
Code de Déontologie Médicale .................................................................... 72
Code de la Sécurité Sociale (CSS) .............................................................. 75
Code de la Santé Publique (CSP) ................................................................ 76
3.4.2. La loi du 29/12/2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du
Médicament et des Produits de Santé .............................................................................. 76
3.4.3. Synthèse ................................................................................................................. 78
3.5. INSTITUTIONS ...................................................................................................................... 79
3.5.1. Les Agences Sanitaires .......................................................................................... 79
3.5.2. La Sécurité Sociale ................................................................................................. 80
3.6. VALIDITE D’UNE PRESCRIPTION HORS AMM ......................................................................... 82
3.6.1.  ............... 82
3.6.2. Information sur les bénéfices escomptés, les risques encourus, sur le caractère
hors AMM de la prescription, et sur son caractère non remboursable ............................. 85
3.6.3. Recours ................................................................................................................... 86
3.6.4. Collégialité ? ............................................................................................................ 87
3.6.5. Suivi du patient et notifications de pharmacovigilance ........................................... 87
3.6.6. Motivation de la prescription hors AMM dans le dossier médical ........................... 88
3.7. LES RISQUES ENCOURUS ..................................................................................................... 88
3.7.1. Prescription et non prescription .............................................................................. 88
3.7.2. Responsabilité pénale ............................................................................................. 89
3.7.3. Responsabilité civile ................................................................................................ 90
3.7.4. Expertise judiciaire .................................................................................................. 92
3.7.5. Responsabilité ordinale ........................................................................................... 93
3.7.6. Sécurité Sociale (responsabilité administrative) ..................................................... 93
3.7.7. Responsabilité partagée ? ...................................................................................... 94
3.8. LE CAS DU BACLOFENE DANS L’ALCOOL ............................................................................... 94
3.8.1.  ............... 94
3.8.2. Exemple de la Con     
en Addictologie (CAMTEA  CHRU de Lille) .................................................................... 97

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DEUXIÈME PARTIE : ÉTUDE QUALITATIVE ............................................. 99
1. MATÉRIEL ET METHODE .................................................................................. 100
1.1. OBJECTIF ET HYPOTHESE .................................................................................................. 100
1.2. MATERIEL ET METHODE..................................................................................................... 101
1.2.1. Méthode ................................................................................................................ 101
 ........................................................................................................... 102
1.2.2. Les entretiens ........................................................................................................ 104
1.2.3.  ............................................................................................... 104
1.2.5. Analyse des données ............................................................................................ 107
2. RÉSULTATS ....................................................................................................... 108
2.1. DONNEES GENERALES SUR LES ENTRETIENS ...................................................................... 108
2.2. PRESENTATION ET DESCRIPTION DES DEUX POPULATIONS ................................................... 108
Les 8 prescripteurs....................................................................................................... 108
Les 6 non prescripteurs ............................................................................................... 109
2.3. REPONSES AU QUESTIONNAIRE .......................................................................................... 109
2.3.1. Section 1 : Eléments démographiques - Pratiques des médecins ....................... 109
2.3.2. Section 2  .................................................................... 115
2.3.3. Section  ............................................................................ 134
2.3.4. Section 4 : La prescription hors AMM ................................................................... 148
3. DISCUSSION ...................................................................................................... 162
3.1. METHODE ......................................................................................................................... 163
3.1.1. Question posée ..................................................................................................... 163
3.1.2. Echantillon ............................................................................................................. 164
Comparabilité des 2 échantillons (P et NP) ............................................... 164
Comparabilité de l’échantillon P aux médecins généralistes prescripteurs de
baclofène au plan national .................................................................................... 168
Comparabilité de l’échantillon NP aux médecins généralistes non
prescripteurs de baclofène au plan national ......................................................... 173
3.1.3. Questionnaire ........................................................................................................ 173
3.1.4. Analyse des données ............................................................................................ 174
3.1.5. Biais .................................................................................................................... 175
Biais de ‘projection’ ..................................................................................... 175
Désirabilité des réponses ........................................................................... 175
Participation de l’interviewer ....................................................................... 176
3.2. DISCUSSION DES RESULTATS ............................................................................................. 176
3.2.1. Aspects concordants ............................................................................................. 176
Formation médicale .................................................................................... 176
Prise en charge de l’alcool ......................................................................... 179
Evaluation du médicament ......................................................................... 186
Confusions dans les institutions… mais aussi dans les droits et devoirs du
médecin ................................................................................................................ 189
3.2.2. Aspects discordants .............................................................................................. 194
Notion de bénéfice ...................................................................................... 194
Notions de risque ........................................................................................ 196
Une balance risque / risque ? ..................................................................... 205
Conditions d’une bonne prescription hors AMM ........................................ 210
4. CONCLUSION DE LA DEUXIÈME PARTIE (ÉTUDE QUALITATIVE) ............... 215

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CONCLUSION .................................................................................................... 220
ANNEXES ............................................................................................................... 221
ANNEXE 1 : LE TEST AUDIT VERSION FRANÇAISE ........................................................................ 221
ANNEXE 2 : LE DEP-ADO ........................................................................................................... 223
ANNEXE 3 : RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT – LIORESAL® CP 10MG ...................... 226
ANNEXE 4 : GUIDE D’ENTRETIEN .................................................................................................. 230
ANNEXE 5 : LES ENTRETIENS ....................................................................................................... 232
P1 .................................................................................................................................... 232
P2 .................................................................................................................................... 235
P3 .................................................................................................................................... 238
P4 .................................................................................................................................... 243
P5 .................................................................................................................................... 246
P6 .................................................................................................................................... 248
P7 .................................................................................................................................... 251
P8 .................................................................................................................................... 256
NP1 ................................................................................................................................. 259
NP2 ................................................................................................................................ 262
NP3 ................................................................................................................................. 264
NP4 ................................................................................................................................. 266
NP5 ................................................................................................................................. 269
NP6 ................................................................................................................................. 272
ANNEXE 6 : TABLES .................................................................................................................... 275
Table des tableaux .......................................................................................................... 275
Table des figures ............................................................................................................. 276
Table des annexes .......................................................................................................... 276
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................... 277