Présentation - Société de Médecine du Travail Dauphiné Savoie

Cancers professionnels
Retour d’expérience du centre de
consultation de pathologies professionnelles
Dr Vincent Bonneterre
Objectifs
–
Refaire une nième revue des cancérogènes professionnels
connus: NON
–
Proposer un retour d’expérience (à partir de 10 cas cliniques)
pour alerter votre attention sur certains points relatifs aux cancers
professionnels : OUI!
Le danger intrinsèque = un des aspects du problème seulement
Infos multiples actualisées par ailleurs : CIRC monographie 100 « Review of
human carcinogens » (2009); Inserm « Cancers et environnement » (2008);
US National Toxicology Program 12th Report on Carcinogens (2011), etc
Les cliniciens parlent aux cliniciens!... mais certaines questions sans
réponse définitive
Conclure sur quelques embellies proposées par la recherche
Questions ouvertes sur :
Surveillance post-professionnelle
et post-exposition
• Tandis que le bénéfice collectif est
encore discuté, les issues
individuelles (pronostic), si elles
semblent globalement favorables,
sont parfois aussi défavorables
• D’où le consentement éclairé
• Intérêt d’une centralisation / CCPP
•Nouvelles recommandations de la
SPP bois. Quid du cuir?
• Formaldéhyde? Trichloréthylène?
CC n°1
●
Homme 57 ans. Tabac 12 PA sevré depuis 24 ans.
●
Agent maintenance administration depuis 1974.
●
Expo amiante jusque 1990 (découpe à la scie de cloisons alu + bois
aggloméré +âme en fibrociment, quelques fois par mois + contamination du
local)
➸ 1ere TDM SPP, au décours de la cs patho prof 09/2010
Nodule segment apical LIG, 17 x 19 mm, aspect : mixte en verre dépoli et tissulaire
contenant une petite excavation
CC n°1
=> Scintigraphie au FDG
+ bilan d’extension négatif et bilan pré op OK
PRISE EN CHARGE OPTIMALE
• RCP 11/2010
• Segmentectomie apicale 12/2010; pas de Chimio ni
radiothérapie
• Adénocarcinome déclaré en MPI
CC n°2
Suivi de nodule chez un patient 65 ans exposé
amiante dans la chimie + tabac <10 PA
• nodule passé de 6
mm à 9 mm en 5 ans
≈volume x 6!
• carcinome
bronchiolo-alvéolaire
• Prise en charge
optimale :
Segmentectomie
(protocole recherche
Biomarkscan)
CC n°3
• SPP amiante, technicien avec forte exposition
amiante. 1ere TDM 07/2009. Déclaré plaques pleurales
CC n°3 -2009 (suite)-
-2010-
CC n°3 Scinti FDG
CC n°3 (suite)
CC n°3 (suite)
RCP. Bi-lobectomie.
EVOLUTION FUNESTE… Détresse respiratoire à J3; Réa ;
atélectasies, EP, infection… décès 5 semaine après. Patient
initialement asymptomatique!
CC n°4 SPP amiante. TDM déposée sur mon bureau / association
victimes de l’amiante »plaque pleurale or not? »
Découverte sur les coupes basses d’un anévrisme de l’artère
mésentérique supérieure (« incidentalome »)
Angioscan; PEC chirurgicale…
… complication avec
infarctus mésentérique
Information et consentement
Role des CCPP
CC n°5
Mr X, 67 ans, baisse acuité brutale œil gauche (09/2010)
ATCD sinusite chronique
TDM massif facial en urgence = volumineuse lésion
centrée sur l’ethmoïde gauche
Biopsie = adénocarcinome de l’ethmoïde
A l’interrogatoire a posteriori : menuisier-ébéniste de 14
à 27 ans puis ambulancier jusqu’en 2003 = MPI
Aurait nécessité une surveillance adéquate
SPP : Nouveautés
SPP poussières de bois
Reco. SFMT 01/2011 (label HAS, INCA)
Rappel / ADK sinus :
• Latence moyenne ADK
sinus = 40 ans > expo
• > 90% ont eu une
durée d’exposition ≥ 5
ans
• Néanmoins, au-delà
d’un an d’exposition, il
est possible de
développer cette tumeur
Scierie en Chartreuse
Argumentaire des
recommandations
(p53 / 146)
Intérêt SPP Bois
La plupart des adénocarcinomes naso-sinusiens sont diagnostiqués à
un stade avancé T3 ou T4 et la plupart des décès sont en rapport avec
une récidive tumorale locale.
Il est donc essentiel de prendre en charge ces lésions à des
stades précoces offrant un taux de survie spécifique à 5 et 10
ans (après traitement associant chirurgie+radiothérapie)
proches de 100% pour les T1 et respectivement d’environ 100%
et 85 % pour les T2 (niveau de preuve 4).
Etant donné la survenue tardive des premiers signes cliniques, seul
un dépistage chez des sujets asymptomatiques peut conduire à la
détection de tumeurs peu évoluées (niveau de preuve 4).
Argumentaire reco p 59,60/146
Argumentaire reco p 60/146
Exposition poussières de
bois >12 mois cumulés,
début il y a > 30 ans.
Jankowski. Rhinology
2007;45(4):308-14
SPP=
Recherche SF ORL (tardif et non spécifique)
Plus d’examen radiologique des sinus (Radio : faible sensibilité, Scanner :
faible spécificité + irradiant, IRM : faible disponibilité mais bonnes
sensibilité et spécificité!)
Nasofibroscopie tous les 2 ans :
–
–
–
seul examen capable de voir directement la tumeur
avantages : simplicité, durée courte (1 à 2 min), pas besoin d’être à jeun
disponibilité, bonne tolérance (tuyau souple de 3,6 mm de diamètre), faible
coût
Sensibilité et spécificité à évaluer dans ce contexte de dépistage (Reco
d’expert, pas donnée evidence-based)
http://www.chu-rouen.fr/sfmt/pages/Recommandations.php
SPP
Quelle ouverture pour les autres nécessités ressenties
de SPP? 1- la législation
Tableaux de MPI
Renvoie aux anciens CMR
1 et 2 (abrogé en tant que tel en
2008)
Rayonnements
ionisants
2 – Documents CNAM-TS. Charte AT-MP. Fiche SPP (2009)
Questions ouvertes sur :
L’impact possible
des thérapeutiques immunomodulatrices
sur la survenue de cancers professionnels?
CC n°6
TDM 2008, 15 j avant décès (avant et après injection)
TDM CHU injectée temps veineux (hémopéritoine)
6/11
CC n°6 (suite)
Analyse rétrospective
•
Evolution hémorragique fatale d’une tumeur hépatique,
malheureusement non autopsié
•
Ancien du PVC 1965-2001 : nombreux postes dont laveur d’autoclave PVC 30 mois
(1966-69), distillateur MCV (1969-75), conducteur de polymérisation PVC (1975-79), etc
•
Iconographie compatible avec angiosarcome hépatique qui serait
survenu 42 ans > le début de l’exposition
•
Indemnisation : 1ere déclaration (T52) argumentée « très probable
ASH ». Refusé / CPAM. 2e déclaration (T52) :« décès sur complication
d’HTP » : accepté
•
Polyarthrite Rhumatoïde depuis 2002 traitée par anti-TNFα et
Methotrexate .
•
Question 1 : Rôle promoteur des anti-TNFα? Ce d’autant que forme
multifocale! Question 2 : sensibilité écho hépatique… qu’il avait tous les
7/11
3 mois depuis 2005 pour suivi de dysmorphie hépatique ?
Faut-il conseiller une adaptation SPP en cas de
traitement immunomodulateur de plus en plus
fréquent?
–
–
–
–
Traitement immunomodulateurs fréquents
Cf bilan préalable : recherche BK, etc
Expo MCV exceptionnelle, mais expo amiante fréquente
Sans doute faut-il être particulièrement vigilant sur les 2
premières années d’introduction du traitement en cas
d’exposition passée, avérée et importante à un agent
cancérogène
Questions / réponses sur :
Rôle du CCPP au sein du RNV3P
Vigilance & générations d’hypothèses
Modernet
« Émergence clinique »
CCPP
Centre de
traitement des
alertes
Réponses à des
questions
spécifiques
Maladie
émergente
Médecins
(50% M du
Patients
travail)
Server
Rapports
d’activité
résumé
résumé
RNV3P
Fouille de données
> 10000 observations /an
Dossiers médicaux
complets
CC n°°7
Case-report: 4 cases of Non Hodgkin Lymphoma
among welders exposed to a spray containing
methylene chloride (dichloromethane)
Modernet 2010-2014
4 welders were exposed in 3
different companies to antisplashes sprays
containing
methylene chloride during more
than 10 years with no protective
equipments
and
developped
different types of NHL
Discussion on the poster focuses on:
1. possible excess of NHL among
welders
2. methylene chloride hypothesis
3. dioxin hypothesis
CC n°°8
Case-report: precancerous and cancerous skin lesions
limited to area in contact with epoxy resin in a man
Modernet 2010-2014
applying epoxy resin on floors
Man with a history of low to
moderate venous insufficiency,
and of eczema starting in the
area in contact with epoxy
resin he was previously (19962006) exposed to.
Damaged skin continued to be
exposed to resins
No other case described.
Work-relatedness discussed on
the poster.
CC n°9
30 ans, Tabac 3 PA,
cancers récidivants
de la cavité buccale
Cancers langue 2000 et 2001; amygdale 2007 et 2008
Curiethérapie, radiothérapie et ostéonécrose de la mandibule
Profession : Tests sensoriels sur bouchons de vin ayant trempé dans
une solution hydroalcoolique 10% entre 1997 et 2001
Consultation patho prof:
–
–
Recherche par PCR du virus HPV16 au sein des prélèvements réalisés au
CHU en 2007 (coupes paraffinées) et 2008 (tissu frais) : négatif. 1er facteur
de risque de ce type de cancer chez les sujets jeunes.
Caractérisation des expositions
–
Bouchons bruts en liège (+/- traitement de surface par paraffine ou silicone), monoblocs ou
colmaté ou agglomérés / résine PU, bouchons en résines (co-extrudés: âme en mousse type
EVA -Ethylène-Acétate de vinyle- ou polyoléfine et peau en SBS -Styrène-Butadiène-Styrène-,
en polyéthylène, etc) ou monoblocs (polyéthylène ou SBS)
Marquages / procédé de brûlage (HAP?) ou encres alkydes ou acryliques pour contact
alimentaire
Recherche cas similaires et étude toxicologiques (trichloroanisoles
responsables du goût de bouchon, etc)
Autres examens virologiques à la recherche de
diagnostics différentiels de cancers professionnels
–
PCR EBV pour les cancers du cavum par
ailleurs associés au formaldéhyde
CC n°10
Patient né en 1954, ancien viticulteurarboriculteur présentant 4 cancers
5.
Séminome du testicule droit à l’âge de 33 ans (chir + radiothérapie)
Tératocarcinome du testicule gauche à l’âge de 36 ans (chimio)
oncocytome du rein gauche à 50 ans (néphrectomie partielle gauche)
adénocarcinome de la prostate (2009) traité par prostatectomie radicale.
+ tumeur bénigne stromale paragastrique en 2005
Consultation de patho prof
1.
2.
3.
4.
–
–
–
–
Expo majeure aux phyto détaillée, principalement 14 à 21 ans (fils acriculteur +
apprentissage), avec tracteur vigneron sans cabine et usage d’un atomiseur
Biblio épidémio et toxico. Ex études avec corrélations entre taux sériques
d’organochlorés chez la mère et K du testicule chez le fils
Échanges avec personnes du CIRC (étude K du testicule et phyto)
Enregistrement RNV3P, signalement Phyt’attitudes
Cancers professionnels
Embellies proposées par la recherche
Mieux comprendre l’effet (voire l’absence
d’effet cancérogène) aux faibles doses
Souvent les estimations de risque sont faites à partir
d’expositions à fortes doses. Qu’en est il des faibles
doses au niveau professionnels et environnemental?
–Ex
: Cancer du rein et trichlorethylène. Est-ce qu’à
partir de certaines doses la voie classique de
métabolisme est saturée conduisant à la formation
de métabolites toxiques pour le TCP?
Moore et Wilson. Lifestyle Factros, Exposures, Geneitc susceptibility,
and Renal Cell Cancer Risk: a review. Cancer Investigation
2005;23:240-255 d’après Bruning Crit Rev Toxicol 2000,30(3),253285
Mieux comprendre les périodes d’exposition les plus à risques, en
particulier pour les cancers hormono-dépendants.
Ex : Cancer de la Prostate et expo Huiles Solubles (Agalliu 2005)
• Expo aux Huiles solubles ≥ 25 ans
avant le diagnostic
• 0 mg/m3-années RR=1 (référence)
• 10 mg/m3-années RR=1.06 [1.011.11]
• 50 mg/m3-années RR=1.29 [1.001.46]
•100 mg/m3-années RR=1.41 [0.992.00]
•270 mg/m3-années RR=3.41 [1.0511.10]
Genotoxicologie de nouvelles perspectives
pour la mise en évidence et la quantification de
risques jusqu’alors dilués.
Cancer de la vessie et teintures capillaires
–
–
phénotypes acétyleurs lents NAT2 : RR 2.9[1.2-7.5], versus
1.3[0.6-2.8] chez NAT2 acétyleurs rapides. Relations durée-effet
et dose-effet positives chez les NAT2 lents.
Résultats semblables pour CYP1A2 lents versus rapides et pour
génotype NAT1*10
Un risque démontré dans une sous-population sentinelle
est à considérer comme un risque pour toute la
population
Gago-Dominguez et al. Permanent hair dyes and bladder cancer: risk
modificiation by cytochrome P4501A2 and N acetyltransferases 1 and 2.
Carcinogenesis 2003;24(3):483-9
Intérêt du transcriptome pour rechercher
une signature professionnelle. Pour quand?
Recherche d’une signature des R.I. dans les cancers
papillaires de la thyroïde radio-induits post radiothérapie
de l’enfance (ou Tchernobyl)
–
–
–
Étude des gènes activés (étude ARNm)
Contrôles : cas de cancers papillaires sporadiques
identification d’une signature en mesure de classer correctement
(en aveugle) l’étiologie de 26/29 tumeurs (322 gènes impliqués!)
Ory C, et al. Gene expression signature discriminates sporadic from postradiotherapy-induced thyroid tumors. Endocr Relat Cancer. 2011;18(1):193-206.
(CEA, Fontenay aux roses)
Maenhaut C, et al. Gene expression profiles for radiation-induced thyroid
cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011;23(4):282-8. (Louvain, Be)
Conclusion
Quelles actions face au chantier des CMR?
Sur le terrain
–
–
Face à la maladie
–
Evaluation du risque
Information & prévention primaire (substitution, protection…)
documenter les expositions et se poser la question d’une
origine professionnelle : vigilance+++ : avis patho prof
>RNV3P
L’avenir
–
–
–
recherche (nouvelles étiologies, nouveaux marqueurs,
génotoxicologie, etc)
évolution de la réglementation (Reach)
Actions soutenues par les plans (PNSE, PST, plan cancers,
etc)
Questions ouvertes du CCPP vers les
médecins du travail !
• Principaux CMR résiduels dans les entreprises?
• Retours sur la substitution : idée pour les journées
suivantes?
ANNEXES
Sortie octobre 2011
320 pages… dont 6 à
propos des cancers
professionnels
Moins d’expositions importantes
Des progrès déjà! On ne voir plus ça! (décolleteur 1944-91,
huiles minérales et HAP)
Qui est exposé?
1 à 3 millions de salariés seraient exposés en
France à des agents cancérogènes chimiques,
physiques ou biologiques (SUMER 94, SUMER
2002, CAREX)… avec toute la différence entre la
présence d’un danger théorique sur le lieu de
travail, et l’exposition réelle à un risque.
5 millions de salariés auraient été exposés en
France à des agents cancérogènes entre 1990 et
1993 (CAREX)
Qui est exposé?
INCA. La situation du cancer en France en 2011
c
Expositions professionnelles- INRS 2005
INRS, HST,4e trimestre 2006
4.8 millions de tonnes de CMR consommées en
France en 2005
300 CMR étudiés
pour 10 CMR, conso >100’000 tonnes/an
pour 168 : conso très faible ou nulle
industrie pharmaceutique et chimique au premier
rang
Cancers professionnels
Eléments épidémiologiques
Tout est question de sources…
Combien de cancers professionnels?
- Réponse épidémiologique (1)
Tous les cancers : 280 000 nouveaux cas/an (homme
+ femme), 150 000 décès/an
4-9% de cancers considérés attribuables à l’activité
professionnelle
Fractions attribuables (INVS 2003)
–
–
–
–
–
–
Mesothéliome : FRA 85%
Sinus : FRA 25-40%
Poumon : FRA 13-29%
Vessie, FRA 8-10%
Leucémies : FRA 5-10%
Autres cancers non étudiés
Combien?
- Réponse épidémiologique (2)
! ne prend en compte que les agents groupe 1 du CIRC !
–
2.5% de tous les cancers et 3.7% de la mortalité par
cancer chez les H (0.3% et 0.5% chez les F)
Evolution de la mortalité par cancer de
la plèvre en France (rapport INCA 2008)
Perspectives
Banaei A et al, Occup Environ Med. 2000
Rapport Inserm 2008 (1/2)
Rapport Inserm 2008 (2/2)
Précision des
estimateurs
Etude simultanée sur 5
pays d’Europe du Nord,
portant sur 15 millions de
personnes dont les
professions sont connues,
et 2.8 millions de cancers
incidents
Pukkala E, et al. Occupation
and cancer - follow-up of 15
million people in five Nordic
countries. Acta Oncol.
2009;48(5):646-790.
SIR chez les inactifs.
Interprétation?
L’explication, par la preuve
inverse, de l’effet travailleur sain,
y compris pour les cancers!
Pukkala E, et al. Occupation
and cancer - follow-up of 15
million people in five Nordic
countries. Acta Oncol.
2009;48(5):646-790.
Cancers et travail : exemples de suivi de cohortes au
sein d’une entreprise / compagnie
= les cas les plus fréquents de cohortes professionnelles
en particulier les grands groupes qui ont parfois un service d’épidémiologie (souvent
associés à des équipes universitaires pour ces études)
–
Dow Chemical’s
Ex : cancers et herbicides phénoxy et chlorophénols contaminés par les dioxines : (ex :
Collins JOEM 2009, élévation SMR pour LNH)
–
The British Tyre Manufacturers' Association
Ex : cohorte de mortalité et incidence des canceurs : 8651 travailleurs issus de 41
usines de fabrication de caoutchouc (Dost OM 2007, SIR plus élevés pour les
myélomes)
–
Exxon Mobil
Ex : incidence du cancer chez 9000 travailleurs de la pétrochimie. (Huebner OEM
2000). Élévation significative de 1.4 du SIR de LNH chez les hommes employés avant
1950 (43 observés versus 31 attendus)
–
BASF
ex usine de traitement des eaux (Nasterlack M et al IAOEH 2009)
Cancers et travail : exemples d’études transversales
(≠une entreprise, mais une profession)
Ex : cosmétologues et manucures
–
–
–
–
–
EX : soudeurs
–
–
Registre professionnel (cosmétologues et manucures californiennes) croisé à un registre du cancer
9,044 cancers au sein d’une cohorte de 325,000 licenciées
SIR tous cancers : Cosmétologues 0.84 [0.82, 0.86]; Manucures : SIR =0.87 [0.84, 0.90]
Poumon chez les manucures 1.21 [1.07-1.36]
Thyroïde chez tous: 1.13 [1.04, 1.23]
Données du recensement de 1970 avec métier exercé le plus longtemps. Cohorte de personnes
économiquement actives en Finlande (nées entre 1906 et 1945, n>30’000), suivie pour l’incidence du cancer de
poumon de 1971 à 1945 (registre finlandais des cancers). Estimation des expositions par MEE.
Augmentation de 15% du risque de CBP avec exposition cumulée aux oxydes de fer (ajustement sur tabac et
amiante) ; 35% pour les plus exposés. Excès de risque plus fort pour les cancers épidermoides, faibles pour les
adénocarcinomes, nul pour les petites cellules
Ex : cancers et herbicides phénoxy et chlorophénols
–
Etude internationale coordonnées par le CIRC : Près de 22000 travailleurs issues de 36 cohortes de 12 pays.
Légère élévation du risque pour tous cancers (710 décès par cancer ; SMR = 1.12 [1.04–1.21]
Quach T, et al. Cancer incidence in female cosmetologists and manicurists in California, 1988-2005. Am J Epidemiol.
2010;172(6):691-9
//
Siew SS, et al.Exposure to iron and welding fumes and the risk of lung
cancer. Scand J Work Environ Health. 2008;34(6):444-50
//
Kogevinas et al. Cancer Mortality in
Workers Exposed to Phenoxy Herbicides, Chlorophenols, and Dioxins An Expanded and Updated International Cohort
Study. Am. J. Epidemiol. (1997) 145 (12): 1061-1075
Arrêt du tabac et décroissance du
risque de cancer
Tabac=
1/3 des décès par cancer
chez l’homme
10% chez la femme
Sans doute un effet semblable
pour un certain nombre de
cancérogènes professionnels!
Source :
JAMA
2008;299(17):
2037-47
Source :
BEH 21-22
mai 2008
Tabac et cancer du
poumon
Source :
BEH 21-22
mai 2008
Contenu SPP Amiante