1/10 04/05/2015 10h-11h MILNIS Michka L2 CR : Julie
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AIH- Vaccination et Maladies infectieuses 04/05/2015 10h-11h MILNIS Michka L2 CR : Julie Chapon AIH Pr Philippe BROUQUI 10 Pages Vaccination et Plan: Introduction: Historique de la vaccination A. Maladies infectieuses prévenues par la vaccination I. La variole II. La poliomyélite III.La diphtérie IV. Le tétanos V. La coqueluche VI. La rougeole VII. L'hépatite B VIII. Le cancer du col de l'utérus IX. La rage X. La tuberculose B. Autour de la vaccination I. Risques liés aux grands rassemblements II. Les vaccinations doivent-elles être obligatoires? III.Effets secondaires des vaccins Maladies infectieuses Introduction : Historique de la vaccination Le 14 Mai 1796 Jenner vaccine James Phipps avec le cowpox (= variole de la vache) obtenu d'une pustule sur la main de la fermière Sarah Nelmes et le 1er Juillet 1796 il lui inocule la variole. Moins connu, Benjamin Jetsy fit de même à toute sa famille en 1774 à partir d'une vache infectée. Mais les chinois utilisaient la variolisation depuis 700 ans et les Grecs savaient que une fois exposé à la peste on était immunisé ! La variolisation en Europe Au Moyen-âge la variole atteint l'Europe. • Au XVIIè siècle la variole tue 10% de la population • Au XVIIIè siècle entraîné par Lady Mary Wartley Montague (1717) commence la « Variolisation » des aristocrates français, russes et britanniques, entraînant 1 à 2% de mortalité mais en protégeant 80%. La variolisation en France En 1880 Thomas Michael Nowell, médecin britannique installé dans le Nord de la France introduit la vaccination en France. Il publie Matière de Boulogne, figure historique des débuts de la vaccination. A l'époque on récupérait les vésicules en grattant la peau des animaux. A. Maladies infectieuses prévenues par la vaccination I. La variole : Éradication par la vaccination La variole ou smallpox était une maladie sévissant à l'état endémique en Afrique. Le réservoir du virus est strictement humain, ce qui a une importance particulière dans l'éradication de cette pathologie. La transmission s'effectue par voie aérienne et par contact avec les croûtes. 1/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses • En 1955 : l'Afrique et l'Amérique du Sud étaient les plus touchés par la variole. Il s'en est suivi des campagnes de vaccinations (le vaccin était très dangeureux). Parallèlement à la même époque on enregistrait le dernier cas de variole en France (Bretagne) • 1967 : Intensification de la vaccination • 1972 : Dernier cas en Europe • 1975 : Dernier cas en Inde • 1977 : Dernier cas en Somalie • 1980 : Éradication et création de deux conservatoires à Atlanta et Moscou A cette époque on vaccinait par scarification (avec un vaccinostyle) Pourquoi l'éradication de la variole a-t-elle été possible ? Il n'y a pas de réservoir animal Il n'y a pas d'infection persistante ( pas de chronicisation, soit on guérit soit on meurt) La reconnaissance clinique est aisée (pas de cas asymptomatique, la variole se manifeste et est facilement reconnaissable) Il existe un vaccin efficace contre toutes les souches, avec une bonne stabilité thermique et un faible coût (0,3 euros) et qui s'administre facilement. Il y a eu un programme OMS ambitieux et mené à bien La variole comme arme biologique « you will do well to try to inoculate the Indians by means of blankets, as well as every method that can serve to extirpate this execrable race » Sir Jeffrey Amherst. Lors de la conquête des Amériques les européens ont utilisé la variole pour décimer les populations indigènes. Ils se sont servis de couvertures contaminées par des sujets qui souffraient de la variole et les ont données aux amérindiens qui ont contracté la maladie à leur tour. A l'époque moderne on a craint pendant un certain temps l'utilisation de ce pathogène comme arme biologique : Le virus de la variole d'après les informations recueillis après la guerre froide : A été militarisé par les russes à Vector Il en a été produit plus de 20 tonnes à Koltsovo, Aagorsk et Pokrov Il existe probablement des souches génétiquement modifiées II. La polyomyélite : Exemple d'une campagne ratée : Il existe des vaccins de la variole anciens détenus par les états. Ils sont dangereux. Cependant il serait inutile de les utiliser de nos jours puisque la maladie a été éradiquée. La poliomyélite est une pathologie infectieuse contre laquelle il existe un vaccin. L'OMS avait prévu son éradication pour 2005. 2/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses Entre 1999-2000: Quasi-éradiqué avec une persistance dans certains foyers du Nigeria surtout et de l’Égypte. En 2001: Persistance dans le Nord du Nigeria. La population a rejeté le vaccin, croyant qu'il rendait les femmes stériles. En 2006 : Apparition et distribution du virus au monde arabe par l'intermédiaire du pèlerinage à la Mecque. Réapparition du virus en Inde et en Indonésie. Pourquoi cet échec: L'Homme est le seul réservoir du virus. Mais le virus peut survivre dans l'eau quelques mois. La transmission de la maladie est ainsi essentiellement digestive par voie oro-fécale. Chez la plupart des sujets immunocompétents l'infection à poliovirus reste asymptomatique donc impossible à reconnaître. Contrairement à la variole qui est symptomatique+++ Entre 1 sujet/200 et 1 sujet/1000 évolue vers une maladie paralytique. Les premiers respirateurs artificiels ont été mis au point pour traiter les individus qui développaient la forme paralytique. 3/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses Plan stratégique OMS 2010-2012: Le but est l'éradication de la maladie, mais elle reste incertaine. Couverture vaccinale: OMS France/ Malawi Si on compare la couverture vaccinale en France et au Malawi, on remarque que le Malawi bénéficie d'une excellente couverture vaccinale pour la plupart des pathologies alors qu'en France certaines maladies ont un taux de couverture insatisfaisant. Ce niveau de couverture au Malawi peut être expliqué par l'influence anglo-saxonne de ce pays. Maladies PV en France (2010): Les cas de diphtéries sont majoritairement des cas d'importation. La rougeole a provoqué une épidémie récente du fait d'une couverture vaccinale moyenne. Il existe une corrélation entre le nombre de cas et la couverture vaccinale. Couverture vaccinale OMS: USA/ Israël 4/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses La couverture vaccinale est bien meilleure dans ces deux pays qu 'en France. On remarque que les États-Unis ont abandonnés la vaccination pour la tuberculose. En effet, le vaccin en question est d'une efficacité moyenne et ne confère un protection efficace que les 15 premières années de la vie. III. La diphtérie Plus on vaccine plus on protège la population. La diphtérie en France: La vaccination diphtérique est obligatoire depuis la loi du 25 juin 1918, modifiée par les lois du 07 septembre 1948 et du 12 août1966 ( obligatoire avant l'âge de 18 mois). Les rappels sont recommandés à 6 ans, 12/13 ans, et 16 /18ans. Les personnels de santé sont soumis à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique. Ils doivent recevoir un rappel tous les dix ans. La morbidité et la mortalité de la diphtérie ont chutés dans la seconde partie du XXè sicle et sont quasiment nulles aujourd'hui. La diphtérie dans le monde: Ne peut prétendre à l'éradication. La vaccination maintient le niveau d'immunité de la population. Or, certains pays ne la pratiquent pas. Ex:Après la chute de l'URSS la Moldavie a arrêté la vaccination contre la Diphtérie donc sa population n'est plus protégée. IV. Le tétanos 5/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses En France la vaccination anti-tétanique est très large et même exagérée. Il en résulte une diminution significative des nombres de cas chaque année. V. La coqueluche Au Royaume-Uni, on a établi une corrélation entre vaccination et apparition ou non apparition de la maladie. Nécessité de maintenir la vaccination dans la population. Évolution des cas de coqueluche entre 1996-2008: Elle est fluctuante avec une succession de pics. Cela s'explique par le fait que la maladie est très peu caractéristique/ pathognomonique, on peut facilement la confondre avec une cause de syndrome grippal. La contamination est donc facilitée et particulièrement la contamination aux enfants. VI. La rougeole 6/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses La couverture vaccinale contre la rougeole en France s'élève à 87%. Elle est insuffisante, car les 13% d'individus non vaccinés peuvent tout à fait être à l'origine d'une épidémie. Ceci s'est observé en 2010 à Marseille où il y a eu une épidémie de rougeole en milieu hospitalier. Une bonne partie du personnel n'étant pas jour des vaccinations (étudiants et infirmiers), la rougeole s'est répandue. VII. Hépatite B Couverture: Relativement bonne dans le monde. Cependant de mauvaises couvertures vaccinales sont observées en France, au Canada et en Inde entre autres, où elle sont inférieures à 50%. La mauvaise couverture en France est en partie due à une méfiance de la population vis-à-vis des effets indésirables du vaccin. Cette méfiance n'est pas fondée, à ce jour aucune étude ne permet de mettre en évidence un risque lié à la vaccination contre le virus de l'hépatite B. Et en outre, le risque de contracter le virus est plus important que celui de développer un effet indésirable au vaccin. Et il faut savoir que le VHB est responsable de 1330 décès par an. VIII. Cancer du col de l'utérus L'HPV touche environ 100 000 femmes par an. Apport du vaccin HPV: On observe une diminution de la prévalence du cancer du col utérin depuis 1975, ce qui est le fruit de la mise en place du dépistage systématique par frottis. L'apport du vaccin dans cette baisse de la prévalence des virus oncogènes chez la femme n'a pas encore été établi. Autre impact sur HPV: Ce virus est aussi à l'origine d'atteintes cutanées (verrues), muqueuses (cancers respiratoires notamment), ce qui devrait amener les autorités à envisager la vaccination des hommes. CR : le HPV entraine aussi des problèmes de contamination à la naissance (maladies virales chroniques et cancers), même avec des HPV à bas risque comme HPV 6 et 11). En France en 2009 les taux de couvertures vaccinales pour l'HPV estimées à partir des carnets de santé étaient d' environ 25% (au moins une dose vaccinale) et 17% (pour 3 doses). CR : Le problème avec cette vaccination est qu'elle entre dans un contexte de rapport sexuel précoce (tabou dans les familles) puisque le vaccin doit être réalisé avant le premier rapport sexuel chez les jeunes filles. 7/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses IX. La rage La rage bénéficie d'un vaccin inventé par Louis Pasteur. Il s'agit d'une maladie à évolution extrêmement lente. C'est le seul vaccin à ce jour qui peut être administré à titre thérapeutique. Il y a donc deux indications: Thérapeutique, en post-exposition. Préventif La rage est responsable de 55 000 morts par an essentiellement en Asie, en Afrique et en Amérique du Sud. X. La tuberculose Le vaccin anti-tuberculeux est le vaccin le plus largement administré dans le monde. 3 milliard d'individus sont vaccinés dans le monde Le BCG (bacille de Calmette et Guérin) permet de réduire le risque de tuberculose de 50% Il confère une protection intéressante surtout chez les enfants à 80% Le plus grand bénéfice est la diminution des méningites tuberculeuses mais pas des formes pulmonaires qui restent les plus fréquentes. La Tuberculose dans le monde en 2008 : La plupart des cas se concentrent en Afrique du Sud et de l'Ouest. Une souche nouvelle est apparue en Asie du Sud-Est, cette souche est beaucoup plus contaminante. Évolution de la prévalence de la Tuberculose en France: Elle ne baisse plus, elle a plutôt tendance à stagner. La tranche d'âge la plus touchée est celle des 25/39 ans. La tuberculose d'importation représente la moitié des cas. BCG modifications réglementaires: le prof est passé rapidement dessus. La suspension de l'obligation vaccinale a été définitivement entérinée par décret ministériel en juillet 2007 et la circulaire DGS/R11/2007/318 du 14 août 2007 a précisé les conditions de son application : chez les enfants à risque d'avoir la tuberculose. B. Autour de la vaccination I. Risques liés aux grands rassemblement Exemple du pèlerinage à la Mecque: Une grande concentration de personnes associée à une promiscuité importante favorise la transmission de maladies infectieuses. Il faut vacciner les personnes avant les grands rassemblements. II. Les vaccinations doivent-elles être obligatoires ? L'obligation n'est pas forcément synonyme d'une bonne couverture vaccinale. Il existe des pays où il n'y a pas d'obligation et où la couverture est très bonne. Et des pays où la vaccination est obligatoire et la couverture est aussi très bonne. C'est le cas de la Hongrie où la vaccination des enfants est obligatoire et soumise à revenus (il faut être vacciné pour travailler). La problématique de l'obligation ou non de la vaccination n'est pas un paramètre déterminant dans l'amélioration de la couverture vaccinale. Cependant là où il serait intéressant d'agir est sur les calendriers vaccinaux qui ne sont pas de la plus grande simplicité. Ainsi la décomplexification de l'organisation vaccinale en France jouera certainement un rôle bénéfique à l'amélioration de la couverture vaccinale, d'où la mise en place en 2013 du calendrier vaccinal simplifié : la plupart des vaccinations se font dans les premiers mois, les rappels sont étalés. 8/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses III. Effets secondaires des vaccins Points importants: Il n'existe pas de vaccin « parfait » qui protège tous ceux à qui il est administré ET qui soit entièrement sûr pour tous Les vaccins efficaces peuvent provoquer des effets secondaires indésirables qui sont la plupart du temps bénins et de brève durée La plupart des incidents sensés être liés à l'administration d'un vaccin ne sont en fait pas dus aux vaccins lui-même – beaucoup sont tout simplement des incidents concomitants (surtout dans les pays en développement), d'autres sont dus à une erreur humaine ou une erreur de programme. Il n'est pas possible de prévoir pour chaque sujet vacciné le risque de réaction bénigne ou grave à un vaccin, même s'il y a quelques contre-indications à certains vaccins. En respectant les contre-indications, on peut réduire à un minimum le risque. Bénéfice/ Risque des vaccins Très souvent le vaccin est au prix du bénéfice 9/10 AIH- Vaccination et Maladies infectieuses 10/10
