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Facmed 2003;00;
17-73
Médecine: Anesthésie réanimation
Note technique
77
Bloc plexique par voie axillaire
avec utilisation de neurostimulateur
A. Bourema
A. Racherache
Service d'anesthésie réanimation
Faculté de médecine- Annaba
Résumé
Le bloc plexique avec utilisation de neurostimulateur nécessite
une connaissance parfaite de l'anatomie du plexus brachial. Cette technique de
multistimulation permet de réduire le taux d'échec.
Une étude rétrospective incluant 07 patients ayant subit une chirurgie du
membre supérieur ayant bénéficié d'un bloc plexique par voie axillaire. Nous
discutons des avantages et des inconvénients de cette technique.
Mot clës : Multistimulation,
neurostimulateur,plexus
brachial.
Introduction
Halsted décrivait en 1884 le premier bloc du plexus
brachial par application directe de cocaïne pour un
abord chirurgical. Depuis de nombreuses techniques
ont été décrites. La descri ption de chaque technique
était basée sur l'identification de repères superficiels.à
partir desquels l'aiguille était introduite et orientée à la
recherche des paresthésies qui signent la proximité du
nerf. Une seule injection de solution d'anesthésique
locale(?) était pratiquée,fondée sur le concept d'espace
anatomique de diffusion dans lequel se répandait cette
solution. Grâce à la neurostimulation l'injection unique
d'un volume important de solution anesthésique diffusant à l'ensemble des structures nerveuses n'a plus
raison d'être, car il est possible d'identifier précisément
et séparément chaque structure et de pratiquer ainsi des
injections sélectives. L'usage de la neurostimulation a
permis de multi plier les descri ptions des différentes
approches des nerfs permettant d'obtenir un bloc anesthêsique.I-l]
Article reçu le 2 Juillet 2002
Adresse pour la correspondance:
Dr A.Bourema
Service d'anesthésie réanimation
Hôpital Ibn Rochd - CHU Annaba
Anatomiquement,
le plexus brachial est constitué
par l'union des rameaux ventraux des nerfs cervicaux
C4, CS, C6, C7, C8 et thoraciques Tl. CS et C6 formant
le tronc supérieur, C7 constituant le tronc moyen, le
tronc inférieur étant formé par C8 et Tl. Chaque tronc
donne une division antérieure et postérieure qui se
regroupent
pour constituer par rapport à l'artère
axillaire le faisceau latéral, qui donne le nerf musculocutané et partici pe à le formation du nerf médian, le
faisceau médial partici pe à la formation du nerf médian
et est à l'origine du nerf ulnaire, cutané médial du bras
et avant bras, le faisceau postérieur donne naissance
aux nerfs axillaire et radial. (fig 1-2-3)[7]
nerf musculo-cutané
nerfmedian
nerf cutané
médial bras
Le bloc du plexus brachial par voie axillaire est très
fréquemment
utilisé pour la chirurgie du membre
supérieur surtout dans le cadre ambulatoire.
Les
défauts
d'anesthésie
pourraient
s'expliquer
par
l'existence
de cloisons septales neurovasculaires
s'opposant à la diffusion des anesthésiques locaux.
L'intérêt de ce travail est de mettre
l'opportunité d'utiliser le neurostimulateur
lisation des blocs plexiques.
veine axillaire
nerf ulnaire
nerf radial
nerf axillaire
en exergue,
dans la réa-
Fig 1. coupe axillaire
Le plexus brachial
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tronc inférieur
nerf radial
nerf cutané médial avant bras
nerf cutané médial bras
nerf ulnaire
nerf médian
Fig2.Plexus
Fig 3. Territoires sensitifs
brachial
Materiel et methodes
Une étude rétrospective, menée au bloc opératoire
de traumatologie incluant 7 patients (5 hommes et 2
femmes), dont l'âge moyen est de 55 ans, ont été admis
pour une chirurgie du membre supérieur. Tous les
patients ont bénéficié d'un bloc plexique par voie
axillaire par l'intermédiaire d'un neurostimulateur, les
anesthésiques locaux utilisés étaient la lido caine à 2%et
la marcaîne 0,5%_
L'évaluation du bloc a porté sur la sensibilité, la
motricité, le délai d'installation, les effets secondaires et
la satisfaction de nos patients.
Technique
Anesthésie
du nerf ulnaire
L'aiguille retirée en sous cutané est dirigée vers le
bas dans une place légèrement inclinée passant au
dessous de l'artère .
L'obtention d'une contraction du muscle fléchisseur
ulnaire du carpe signe la stimulation du nerf ulnaire.
Anesthésie du nerf radial
L'aiguillle est de nouveau retirée en sous cutané est
dirigée vers;le bord inférieur de l'humérus passant sous
l'artère brachiale.
L'extension du poignet et des doigts signe la
stimulation du nerf radial.
Anesthésie du nerf musculo-cutanê
Anesthésié loco-régionale interactive
"'-
Anesthésie du nerf médian
La ponction se fait en direction de l'artère axillaire,
perpendiculairement à la peau puis tangentiellement
en direction du creux axillaire.
Le neurostimulateur est mis en route dés le franchissement de la peau (2ma,I00l1sIH) un click peut être
perçu lors du franchissement de la gaine aponévrotique.
L'obtention d'une réponse à la palpation des tendons
grand et petit palmaires par la main libre de l'opérateur
signe la stimulation.
L'astuce est de faire un pré-trou avec une aiguille
I8G pouvant faciliter la perception des différents tissus
tra-versés lors de l'utilisation libre d'une aiguille arraumanque.
Le biceps est maintenu entre le pouce et l'index de la
main libre de l'opérateur. L'aiguille: est à nouveau
retirée en sous-cutané puis;orientée vers le sommet. de
l'épaule, passant au dessus.de l'artère brachiale le long
de la face inférieure du bras>la main en supination signe
la stimulation du nerf musculo-cutanè _
Anesthésie des nerfs cutanés mêdials du bras et
de l'avant bras
Une infiltration sous-cutanée réalisée sur environ 4
cm selon deux orientations successives par rapport au
point de ponction; vers le haut et vers le bras. (Fig4-5-6)
[2,3,5,7]
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=
J
Fig4. Point de ponction
Resultat
Le bloc a nécessité une seule ponction et le temps
de réalisation moyen du bloc était de 10 à 15 mn. Il
concernait les nerfs suivants; nerf radial,
médian,
musculo-cutanê
et ulnaire. le délai d'installation
des
blocs moteurs et sensitifs était de 5 à 20mn et la durée
d'analgésie a été de 3h +j-2h.
Un seul patient a fait une réaction vagale qui a
nécessité une injection d'atropine.
Cette technique a été réalisée avec succès chez tous
les autres patients.
Discussion
Fig 5. repères au bloc opératoire
Bibliographie
1- R.Jean, Annales françaises d'anesthésie et réanimation, le
journal de le SFAR: septembre 2002,vol20: 139s; ed Elsevier
2- M. Pinaud Anesthésie loco-rëgionale interative,conférences
d'actualisation 2002,125-146; ed Elsevier
3- 1. Pechlmayr et coll, Check-lists de médecine anesthésiologie
édition vigot 1994
4 - L. Delaunay,F. Bonet conférances d'actualisation 2002; ed
Elsevier
5 - LJ. Dupré Bloc plexus brachial: quelle(s) technique(s)
choisir? cahiers d'anesthésiologie 1995.43 : 587-600
6- Je. Snow, Anesthésie loco-rëgionale, 187-187, Manuel
d'anesthésie 2ème édition 1991, Collection Spirale.
7- Rouvière H. anatomie humaine, Il éditions, Paris: Masson
La technique d'injections multi ples dans le bloc
plexique par voie axillaire avec utilisation de neurostimulateur nous semble préférable à l'injection unique
et à la multistimulation sans utilisation de neurostimulateur, c'est une technique simple et fiable.
Le bloc couvre de façon satisfaisante l'analgésie
peropératoire.
Le délai d'installation du bloc, le taux de succès et
de satisfaction des patients nous semblent satisfaisants.
Conclusion
Malgré notre modeste série . Le bloc du plexus
brachial par voie axillaire avec utilisation de neurostimulateur peut être effectué avec fiabilité et donne une
satisfaction pour le patient.
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