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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXII - n° 6 - novembre-décembre 2007
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XIIIe Congrès des actualités du Pharo*
* 6-8 septembre 2007, Marseille.
1 Créé en 1988 par l’Organisation météorologique mondiale (OMM) et le Programme
des Nations unies pour l’environnement (PNUE), le GIEC est un organe intergouverne-
mental ouvert à tous les pays membres de l’une de ces deux organisations.
Dans le compte-rendu de ce congrès consacré à la
vaccinologie tropicale, nous relaterons le forum-débat
de clôture animé par Christian Apothéloz, journa-
liste-consultant. Il avait pour thème : “Réchauff ement de la
planète et maladies tropicales : que craindre ?”
Le premier intervenant, Michel Petit (climatologue, Paris),
participe au GIEC (Groupe d’experts intergouvernemental sur
l’evolution du climat
1
) qui mobilise l’ensemble de la communauté
scientifi que internationale afi n de faire le point sur le réchauff e-
ment climatique. Le rapport du GIEC, régulièrement établi depuis
les années 1990, peut être consulté sur le site : www.ipcc.ch.
Dès 1826, J. Fourrier a publié une analyse visant à expliquer le lien
entre l’énergie solaire et la Terre ; le soleil envoie un rayonnement
visible sur notre planète, qui réfl échit une partie de cette énergie
sous forme d’infrarouges et en absorbe le reste. Un équilibre se
crée. Mais si, dans l’atmosphère périterrestre, un gaz retient ces
infrarouges, la Terre ne peut plus repousser l’énergie reçue ; il
s’agit là de l’eff et de serre (similaire à celui du verre qui bloque lui
aussi le rayonnement infrarouge). Depuis l’ère industrielle, l’hu-
manité brûle des combustibles fossiles, dégageant dans l’atmos-
phère du dioxyde de carbone (CO
2
). En 1896, Arenius disait déjà :
“À force de brûler du charbon, on va doubler la concentration
de CO2 dans l’atmosphère”. Les conséquences de ces pratiques
n’avaient pas été outre mesure envisagées. Mais le développement
des moyens de calcul et d’observation dans les années 1950 a
permis de mesurer le taux de CO2 dans l’atmosphère ainsi que
celui contenu dans des bulles d’air emprisonnées à l’intérieur des
calottes glaciaires depuis plusieurs milliers d’années. On peut
ainsi évaluer l’évolution de la concentration en CO2, qui a très
brutalement augmenté à partir des années 1950 ; d’autres gaz
ont été quantifi és : depuis 1958, aucun doute ne persiste sur la
hausse régulière puis brutale du CO2, ni non plus sur celle du
protoxyde d’azote et du méthane. Le CO2 étant responsable pour
les deux tiers du réchauff ement climatique, et ayant la durée
de vie la plus longue, le propos le concernera essentiellement.
On considère que six milliards de tonnes de CO2 fossile sont
brûlées chaque année sur la Terre. Seule la moitié est rejetée
dans l’atmosphère, l’autre étant absorbée par les océans. Pour
le moment, la diminution de l’oxygène (O2) n’est constatée que
dans de faibles proportions. Mais le réchauff ement climatique
est réel : durant le siècle dernier, on remarque 12 années parti-
culièrement chaudes, dont 11 à l’extrême fi n du e siècle.
Le réchauff ement climatique n’est néanmoins pas uniformément
réparti sur la Terre : les continents et les régions les plus
septentrionales se réchauff ent plus que les océans, ou que les
autres régions du monde. De même, le volume des précipita-
tions augmente dans certaines régions, tandis qu’il diminue
sur le pourtour méditerranéen. Les phénomènes climatiques
de l’été 2007 (précipitations en Europe du Nord, canicule en
Europe de l’Est), pour le moment exceptionnels, deviendraient
la norme à la fi n du siècle à venir.
Les températures à la surface des océans, à la surface du conti-
nent et la température globale augmentent toutes trois nettement
à partir des années 1950. Sans l’émission de gaz à eff et de serre,
ces températures auraient été à peu près stables, ce que l’on
établit par modélisation.
Les modèles actuels fi gent ou bien ne permettent pas de consi-
dérer les paramètres à petite échelle, dont la vapeur d’eau, au
comportement très important. Si l’on construit des prévisions à
partir de paramètres peu sensibles, et en supposant une émission
future relativement faible, le réchauff ement global climatique
en 2100 est alors évalué à + 1 °C. En revanche, si l’on utilise un
taux d’émission de CO2 maximum et le modèle le plus sensible,
le réchauff ement passe alors à + 6 °C. En ne considérant qu’un
doublement des émissions actuelles de CO2, le réchauff ement
envisagé serait de + 1,5 °C à + 3,5 °C. Si par “magie”, on parvenait
à bloquer les émissions au niveau de celui de 2000, le réchauf-
fement ne serait plus que de + 0,5 °C. Par ailleurs, on convoque
des moyennes : les continents se réchauff ant plus que les océans,
la température de la Terre augmenterait de + 6 °C en cas de
réchauff ement global de + 3 °C ! Deux pics de température sont
prévus, l’un en 2030 et l’autre en 2100.
Répondant aux questions de C. Apothéloz, M. Petit précise
ses propos : le pourtour méditerranéen subira une sécheresse
accrue ainsi que les régions tropicales déjà arides. En revanche, les
régions tropicales humides connaîtront plus de précipitations, tout
en voyant leur température augmenter. Leur production agricole
n’augmentera pas pour autant, car il y fait déjà très chaud. En
revanche, celle des régions tempérées pourra bénéfi cier temporai-
rement de ce réchauff ement. Or, l’économie des régions tropicales
risque de ne pas pouvoir s’adapter à ces bouleversements.
L’intervention de Jeanne-Marie Amat-Roze (géographe de la
santé, Paris) est intitulée : “Réchauff ement de la planète et maladies
tropicales : que craindre ? Systèmes de mobilité”. Le climat et la santé
entretiennent un dialogue intemporel, mais c’est seulement depuis
la fi n du e siècle que le climat est devenu une préoccupation.
On peut dire que la médecine a été de succès en succès depuis le
milieu du 
e
siècle, mais l’émergence de la résistance du palu-
disme et l’apparition du VIH ont semé le doute. Le changement
climatique est désormais perçu comme une menace pour la vie
humaine, et on lui attribue des phénomènes aléatoires. Il est vrai

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que la géographie des écosystèmes qui lui sont liés sera modifiée,
d’où un équilibre perturbé des biotopes au profit ou aux dépens de
la santé des hommes. Les fléaux “tropicaux” (moustiques, fièvre...),
par ailleurs, jusqu’ici associés aux pays pauvres, semblent à présent
pouvoir toucher le Nord. Une nouvelle géographie des arthro-
podes vecteurs se dessine ; elle serait favorisée par le réchauffement
climatique et en serait aussi l’indicateur. Cependant, de nouvelles
relations hôtes/parasites se tisseront ! Les modèles actuels concer-
nant la dengue et le paludisme se fient aux prévisions climatiques,
mais il existe des vecteurs connus en certains endroits alors que la
pathologie n’y est pas présente. La transmission des pathologies
dites tropicales est affectée par la socialisation de l’espace : indus-
tries, politiques, écologie, habitats, agriculture, élevage, etc. ; de la
variabilité spatio-temporelle de ces facteurs découle la disparité de
l’expression des maladies à vecteurs, tout ne pouvant pas se réduire
à une question d’isotherme ou d’isohyète.
La vulnérabilité des sociétés entraînée par l’exposition aux
vecteurs dépend de trois éléments : 1. la présence des hommes,
qui ne furent jamais aussi nombreux sur des territoires margi-
naux (terres semi-arides où la vie est aléatoire, avec une immu-
nité non acquise) ; 2. le changement de l’usage et des pratiques de
la terre : la présence humaine, par exemple, dans les forêts denses
grâce aux moyens de transport modernes favorise la modification
de la distribution des vecteurs ; 3. la mobilité des hommes : en
2006, plus de 2 milliards de personnes ont parcouru la planète
en avion : cela peut favoriser la propagation des vecteurs, au
même titre que le transport, licite ou non, d’animaux.
Ainsi, l’homme joue un rôle clé dans la transformation d’un aléa
climatique en un aléa de vecteurs et de santé. C’est la conjugaison
exceptionnelle de la mobilité climatique, de celle des écosystèmes
et de celle de l’homme à une échelle inédite, qui crée le lien entre
réchauffement climatique et conséquence sanitaire. Mais les
défis stimulent les hommes (conduisant à des choix politiques,
sociaux, à l’élaboration d’outils techniques, environnementaux...).
Or, toutes les sociétés ne disposeront pas des mêmes armes et
l’hétérogénéité des réponses au réchauffement climatique aura
autant de conséquences différentes. On ne peut dissocier l’usage
que les hommes font des choses, de la nature elle-même. En 1933,
Charles Nicolle, disait déjà : “Tout dans la diffusion des maladies
(…) est affaire de circonstances”. Ne soyons pas pessimistes, et
apprenons à vivre avec le changement climatique.
C. Apothéloz passe ensuite la parole à François Rodhain (entomo-
logiste, Paris). Considérant que l’essentiel a été dit par ses prédéces-
seurs, il ajoute toutefois que l’on doit tenir compte de l’importance
de l’imprécision des prévisions climatologiques et écologiques.
Concernant l’entomologie, établir des hypothèses fondées sur ces
prévisions dont elle dépend est donc bien difficile. De plus, il est
impossible de procéder à certaines expérimentations sur le terrain ;
dans la nature, beaucoup de facteurs interviennent et interagissent,
complexité qui n’est pas reproductible. Or, les modèles mathémati-
ques en sont à leurs balbutiements dans ce domaine et ne peuvent
donc pas prendre en compte l’ensemble des facteurs de biologie
humaine (habitat, stockage de l’eau, activité humaine, etc.).
Éric Pichard (infectiologue, Angers) intervient alors : pour lui,
l’essentiel en tant que professionnel de la santé est la surveillance,
l’alerte et la réponse donnée. La surveillance requiert des équipes
pluridisciplinaires. Mais la pathologie dite “tropicale” étant liée
à la pauvreté, elle déclenchera une surveillance et une mise en
alerte bien différentes de celles mises en œuvre dans les pays
développés. Par ailleurs, il faut considérer que les maladies
vectorielles ne sont pas les premières pathologies dont souf-
frent les pays en voie de développement, surtout touchés par
les maladies comportementales (maladies dues à l’eau, maladies
respiratoires, diabète, obésité, etc.). À la demande de C. Apo-
théloz, E. Pichard précise que les modifications climatiques
engendrent des mouvements de population, une plus grande
urbanisation et donc l’émergence de ces pathologies compor-
tementales. L’apparition du virus du Chikungunya en Italie
correspond à une bio-invasion de l’Aedes albopictus, provoquée
par les moyens de transport, et liée à son adaptation à ce climat ;
puis une interaction virus-vecteur efficace est intervenue : ici,
le réchauffement climatique n’est pas en cause directement.
Jean-François Saluzzo (médecin, laboratoire Sanofi Pasteur,
Marcy-l’Étoile) renchérit : les arbovirus provoquant des virémies
importantes facilitent leur transmission aux vecteurs.
La discussion s’ouvre avec la salle : Gérard Charmot (médecin
général en retraite des armées, Marseille) précise que, selon le dernier
rapport de l’OMS, le nombre annuel de décès pour maladies infec-
tieuses est de 10 millions, se répartissant essentiellement entre le
sida (3 millions), les pathologies digestives (3 millions), respiratoires,
tuberculose (1 million), paludisme (1 million) et rougeole. La dengue
touche 50 à 100 millions de personnes, mais en tue 20 000. On
dénombre 30 000 cas de fièvre jaune. Devant l’urbanisation (ainsi
à São Paulo avec le développement des bidonvilles), ce sont les
pathologies à transmission interhumaine (“comportementales”)
qui se développeront, et non celles à transmission vectorielle.
Renaud Piarroux (parasitologue, Besançon) voudrait sensibiliser
ses étudiants à une vision entomologiste et épidémiologiste
de la parasitologie. E. Pichard conseille d’envoyer les internes
outre-mer, les motivant à devenir inspecteurs de la santé en les
dotant d’une vision plus générale des choses. En effet, ce sont des
pôles régionaux de surveillance appuyés par une aide extérieure,
similaire à ce qui a bien fonctionné lors de l’épisode du SRAS,
qui sont nécessaires. F. Rodhain regrette qu’en entomologie,
effectivement, l’enseignement d’une vision globale n’ait pas été
soutenu. Or, en cloisonnant les intérêts, on fait moins avancer
la recherche. J.M. Amat-Roze précise qu’il existe un master
de géographie de la santé à Paris, qui permet de former des
géographes pour les collectivités territoriales, l’INVS, etc.
M. Petit détaille le phénomène d’absorption du CO2 par les plantes :
lorsqu’il y a création de bois (forêt en pousse), on constate une
absorption du CO2 par photosynthèse. En revanche, si la forêt
est stable, absorption et rejet de CO
2
sont équivalents. Replanter
une forêt peut donc être intéressant, à condition que le bois ne
soit pas brûlé. Jean-Paul Amat (géographe, Paris) insiste donc
sur l’intérêt qu’il y a à encourager les métiers du bois, afin de
développer des pièges à CO2, sans pour autant couvrir la Terre de
forêts. Par ailleurs, il fait remarquer l’allongement de deux jours
par décennie du bourgeonnement des forêts, dont il faudra tenir
compte. En réponse à la question de Jeanne-Marie Tahrat (sciences

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Nouvelles de l’industrie pharmaceutique
Communiqués publicitaires des conférences de presse, symposiums, manifestations, organisés par l’industrie pharmaceutique
sociales) concernant les ressources en eau, M. Petit fait part des
réflexions menées au sein du GIEC : les modifications substan-
tielles des paysages, dues à celles de la qualité et de la quantité de
l’eau, provoqueront probablement des migrations “climatiques”,
sources de tensions politiques. J.M. Amat-Roze signale le nombre
important de textes publiés par l’Institut de recherche et de déve-
loppement (IRD) au sujet de la gestion de l’eau ; elle prend l’exemple
de la brousse tigrée, qui comprend des végétaux ayant développé
une grande capacité à absorber de l’humidité et rappelle que les
géographes souhaitent intensifier ce type de végétations.
M. Petit résume les raisons de l’augmentation du niveau de la
mer : en chauffant, l’eau acquiert un volume supérieur (3 mm par
an) et si la calotte glaciaire qui est actuellement sur le continent
fondait totalement, le niveau de la mer augmenterait de 6 mètres
supplémentaires. Or, il semblerait que cela puisse advenir au
siècle prochain. F. Rodhain fait remarquer que 20 % de la popu-
lation vit à moins de 3 mètres d’altitude, ce qui constituera aussi
une source de migration climatique. M. Petit précise en outre le
lien entre réchauffement climatique et augmentation des préci-
pitations : l’élévation de la température accentue l’évaporation
de l’eau, qui retombe ailleurs, selon les vents atmosphériques
mobilisant les nuages. Dominique Jean (médecin, Grenoble)
ajoute que la fonte glaciaire terrestre modifie la salinité de l’eau
et, par conséquent, les courants, dont le Gulf Stream, qui pour-
rait nettement se ralentir, et selon M. Petit, provoquer ainsi un
moindre réchauffement des côtes de l’Europe du Nord.
Yves Buisson (médecin général des armées, directeur de
l’IMTSSA, Marseille) s’interroge sur la validité de données
permettant de faire des modélisations pertinentes. D. Jean fait
remarquer la conséquence de l’implantation des moustiques en
altitude plus élevée, du fait du réchauffement, et de l’atteinte
alors probable de populations qui sont jusqu’à maintenant non
immunes. En effet, F. Rodhain introduit la notion d’interactions
complexes des phénomènes de migrations (végétales, animales,
humaines), qui nécessite des compréhensions plus fines. Raisons
pour lesquelles E. Pichard insiste sur la nécessité de systèmes
de santé réactifs, avec renforcement de la surveillance pluridis-
ciplinaire, et de la réactivité dans la vaccination, étant donné
l’absence de prédiction raisonnablement possible, hormis pour
les pathologies saisonnières (choléra, méningite...).
F. Rodhain considère donc qu’“Il faut se préparer à l’imprévi-
sible” et être alerté par ce qui est inhabituel, sans tarder à réagir.
“Tout ce qui se passe quelque part dans le monde peut nous
concerner quelques heures plus tard”. Et les pays en voie de
développement (PEVD) n’auront pas ces capacités de réaction
rapide et seront pénalisés. Il faut prendre conscience que les
vecteurs qui se déplacent naturellement, parce que les conditions
leur deviennent favorables, se déplaceront avec leur cortège de
biotopes. M. Petit est d’avis que demander aux PEVD de dimi-
nuer leur émission de CO
2
représente une contrainte susceptible
d’entraver leur développement et d’aggraver leur manque de
capacité à répondre au désordre climatique. J.M. Amat-Roze
juge également que le développement des PEVD est absolu-
ment fondamental pour permettre une meilleure maîtrise des
problèmes sanitaires, ainsi que pour rétablir la paix, la guerre
étant incompatible avec un système de santé efficace. Didier
Seyler (santé publique, Marseille) suggère que l’économie géné-
rale, et l’économie individuelle, sont finalement les adversaires
majeurs dans ces circonstances.
P. Campa, Paris
Loramyc® 50 mg : un nouveau
geste antifongique
Les candidoses oropharyngées, dont les
conséquences sont potentiellement graves, sont
une menace constante pour les patients infectés
par le VIH et les patients souffrant de cancer (1).
Chez le patient infecté par le HIV, elles sont le
témoin de l’immunodépression profonde et un
signe d’évolution de la maladie. Il y a un risque
de dissémination œsophagienne puis systémi-
que. En oncologie, la candidose oropharyngée
est liée à la mucite induite par la radiothérapie
ou la chimiothérapie. Elle dégrade la qualité de
vie des patients et altère leur état nutritionnel.
Elle risque également de compromettre le sché-
ma thérapeutique initialement prévu.
Jusqu’à présent, la prise en charge thérapeu-
tique des candidoses oropharyngées reposait
sur des médicaments dont les contraintes
d’administration (4 à 6 applications par jour,
goût désagréable) ne facilitaient pas l’obser-
vance, d’où le recours, bien souvent, à des an-
tifongiques oraux systémiques avec le risque
d’apparition de souches résistantes, d’effets
indésirables et d’interactions médicamenteu-
ses. Face à cette situation, les experts préco-
nisent de prescrire en première intention un
antifongique à action locale à spectre étendu à
toutes les espèces de Candida, et de réserver
les agents systémiques aux formes sévères dis-
séminées et aux rechutes fréquentes (2).
Pour répondre à ce besoin, BioAlliance vient
de commercialiser le premier comprimé gin-
gival muco-adhésif, Loramyc
®
50 mg, destiné
à traiter les candidoses oropharyngées du pa-
tient immunodéprimé.
En adhérant à la muqueuse buccale, il agit sur
le site même de l’infection. Grâce à la techno-
logie gingivale muco-adhésive (Lauriad
®
) qui
utilise une matrice de polymères naturels à
base de protéines de lait, et à sa conception
(face bombée) adaptée à l’anatomie de la gen-
cive au niveau de la fosse canine, Loramyc
®
adhère à la gencive et libère le principe actif
de façon précoce, contrôlée et prolongée avec
des concentrations salivaires efficaces. Son
principe actif est le miconazole, antifongique
à spectre étendu à tous les Candida et à l’ab-
sence de résistance décrite (3).
Loramyc
®
permet ainsi de réduire les prises
médicamenteuses à une seule prise par jour et
la dose de principe actif tout en assurant des
concentrations salivaires efficaces. Il sera ap-
pliqué le matin, après brossage des dents, en
repérant au doigt la fosse canine supérieure.
Le comprimé sera gardé jusqu’à disparition
complète, et le lendemain, un nouveau com-
primé sera positionné sur le côté opposé. La
durée habituelle de traitement est de 14 jours ;
en cas de réponse clinique complète (dispari-
tion totale des signes et des symptômes de la
maladie) après 7 jours de traitement, la prise
de Loramyc
®
peut être interrompue. M.P.
1. Akpan A, Morgana R. Oral candidiasis. Postgrad
Med J 2002;78(922):455-9.
2. Yeni P. Prise en charge médicale des personnes
infectées par le VIH. Rapport 2006. Recommandations
du groupe d’experts. Flammarion. Section 13:251.
3. Ghannoum MA et al. Activité antifongique du
miconazole sur des isolats cliniques récents de Candida
spp. SFMM, mai 2007.