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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Les Veines Hépatiques Droites Par LE HENAFF Loïc LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Les Veines Hepatiques Droites Par LE HENAFF Loïc LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Remerciements, Je tiens à remercier les docteurs LERAT, D’ALINCOURT, PEYROU et VEYNIAT pour leur soutien, monsieur le Professeur LE BORGNE et Messieurs LAGIER et BLIN pour leur aide précieuse. Je voudrais également remercier l’ensemble des manipulateurs du service de Radiologie. Sommaire : 1/ EMBRYOLOGIE. 6 2/ RAPPEL ANATOMIQUE. 9 2.1/ Double rôle. 9 2.2/ Les vaisseaux du foie. 9 2.3/ Les veines hépatiques. 11 2.4/ La veine hépatique droite. 11 2.5/ Les veines accessoires droites. 11 2.6/ Les veines rétro hépatiques gauches. 12 2.7/ Anatomie appliquée. 15 3/ MATERIEL ET METHODE. 18 4/ RESULTATS DE LA CORRELATION DES DISSECTIONS AVEC LES IMAGES RADIOLOGIQUES. 19 4.1 / Analyse de la distribution parenchymateuse de la veine hépatique droite. 19 4.2/ Mode d’abouchement de la veine hépatique droite dans la veine cave inférieure. 23 4.3/ Modalité du retour veineux du secteur hépatique droit. 23 4.4/ Les veines accessoires. 33 4.5/ Les anastomoses. 39 5/ APPLICATIONS EN PATHOLOGIE. 41 6/ CONCLUSION. 44 7/ BIBLIOGRAPHIE. 45 Introduction Les veines hépatiques droites assurent le retour veineux du secteur latéral droit et d’une partie du secteur paramédian droit hépatique. Il existe une importante variabilité anatomique. L’anatomie influence directement la chirurgie car la ligature de la veine hépatique droite est un temps primordial de l’hépatectomie droite et revêt une importance considérable dans les pathologies vasculaires hépatiques. Notre travail étudie en trois parties l’embryologie, l’anatomie et les implications pathologiques des variations anatomiques. 1/ Embryologie. La circulation veineuse primitive est divisée en deux systèmes veineux : Le système nutritionnel correspond au : • • Système ombilical qui transporte le sang oxygéné venant du placenta. Système vitellin qui draine le tractus gastro-intestinal et les dérivés de l'intestin. Le système cardinal recueille le sang de la tête, du cou et de la paroi du corps du foetus. Si à l'origine les systèmes sont bilatéraux et symétriques jusqu’au sinus veineux, le développement de l'oreillette droite et du foie va latéraliser le retour veineux à droite. Les veines hépatiques et la portion rétro hépatique de la veine cave inférieure dérivent du système vitellin, CF figure 1. Les veines vitellines proviennent d'un plexus capillaire de la vésicule vitelline. Elles se jettent dans les cornes latérales du sinus cardiaque. Autour des cordons hépatiques dans l'ébauche hépatique, un plexus se développe et s'anastomose avec les veines vitellines ( à la fin du premier mois ). Les trabécules de cellules hépatiques bourgeonnent dans la voie de flux des veines vitellines. Il se forme un réseau tridimensionnel de trabécules hépatiques traversé par le sang des veines vitellines. La différenciation des cellules hépatiques aboutit au lobe hépatique sécréteur et veineux. Le sang provenant de la veine porte et de l'artère hépatique passe à travers l'acinus puis est collecté dans les veines centrales qui se réunissent pour former les veines hépatiques. A 8 semaines, la veine vitelline gauche a régressé et le sang de la partie gauche des viscères abdominaux est drainé par la veine vitelline droite grâce à des anastomoses transversales dans le foie et autour de l'intestin primitif antérieur. Le segment supérieur de cette veine va donner la portion terminale juxta cardiaque de la veine cave inférieure et les veines sus-hépatiques. Le conduit veineux ou canal d'Arantius est un canal oblique qui met directement en relation la veine ombilicale gauche et la veine cave inférieure, il se ferme après la naissance. Sous le foie, les veines vitellines régressent jusqu’au troisième mois, à l'exception de la veine vitelline droite et de ses anastomoses qui vont former le système porte. Enfin le développement de la veine sub-cardinale droite et son anastomose avec la veine vitelline droite forme la portion de la veine cave inférieure située entre le foie et les reins. Les trois systèmes s'anastomosent donc à nouveau au niveau des veines hépatiques et de la portion terminale de la veine cave inférieure. Dans la circulation fœtale, le sang oxygéné pénètre dans le corps par la veine ombilicale gauche. Le conduit veineux shunt en partie le foie pour faire parvenir plus vite le sang riche en oxygène dans l'oreillette droite où il se mélange avec le sang des membres inférieurs et du tronc. FIGURE : 1 Embryologie vasculaire. (1) Circulation veineuse à la fin de la quatrième semaine. 1. Veine cardinale commune ; 2. veine cardinale antérieure ; 3. arcs aortiques ; 4. artère carotide interne ; 5. coeur ; 6. veine vitelline ; 7. artère vitelline ; 8. veine et artère ombilicale ; 9. chorion ; 10. villosité choriale ; 11. veine cardinale postérieure ; 12. aorte dorsale. Développement des veines vitellines et ombilicales. 1. Sinus veineux ; 2. bourgeon hépatique ; 3. duodénum ; 4. veine ombilicale ; 5. veine vitelline ; 6.veine cardinale ; 7. sinusoïde hépatique ; 8. canal hépatocardiaque ; 9. canal veineux d’Arantius ; 10. portion hépatique de la veine cave inférieure ; 11. veines sus-hépatiques (vitellines) ; 12. veine porte ; 13. veine mésentérique supérieure ; 14. veine splénique. A. Quatrième semaine. B. Cinquième semaine. C. Deuxième mois. D. Troisième mois. 2/ Rappel anatomique. 2.1/ Double rôle. Les veines hépatiques ont un rôle vasculaire et sont également un moyen de fixité du foie. Les courtes veines hépatiques amarrent le foie à la face antérieure de la veine cave inférieure. Elles participent de manière importante à la fixité de la plus grosse glande de l’organisme. Les autres moyens de fixité du foie sont : Le ligament phrénico-hépatique. Les ligaments péritonéaux : ligament falciforme ou suspenseur avec le ligament rond dans son bord antérieur, le ligament coronaire et les deux ligaments triangulaires. Le petit omentum qui contient le pédicule hépatique. En cas de traumatisme important, il faut rechercher au scanner une rupture d’une veine hépatique. 2.2/ Les vaisseaux du foie. Le sang arrive dans le foie par : CF figure 2. Le système porte qui draine le retour veineux digestif, il représente les deux tiers de la vascularisation hépatique. L’artère hépatique qui est issue de la division du tronc coeliaque et représente un tiers de la vascularisation hépatique. La distribution de ces deux systèmes est intra segmentaire et intra lobulaire. Ils sont accompagnés d’un canal biliaire et entourés par un prolongement de la capsule de Glisson. Le sang épuré après la traversée du filtre hépatique est remis dans la grande circulation par trois grands groupes de veines : Les trois veines hépatiques principales et constantes qui s’abouchent dans le segment supra hépatiques de la veine cave inférieure. Elles sont formées par la confluence des veines sus lobulaires qui proviennent de l’union des veines centro lobulaires. Les veines hépatiques accessoires qui sont inconstantes et variables. Elles peuvent se comporter comme des affluents des trois veines principales ou posséder leur propre foramen dans la veine cave inférieure. Le système des veines rétro hépatiques gauche regroupe les nombreuses veines de petit calibre qui complètent le drainage du secteur hépatique postérieur autour de la veine cave inférieure, en particulier du segment I. FIGURE : 2 Les vaisseaux du foie. (2) 2.3/ Les veines hépatiques. Il existe trois veines hépatiques qui sont pratiquement constantes : La veine hépatique droite ou veine hépatique principale. La veine hépatique moyenne ou médiane. La veine hépatique gauche. Le calibre de ces veines à un centimètre de leur ostium est inférieur à 10 mm. Elles sont beaucoup plus fines que les veines portes. 2.4/ La veine hépatique droite. Elle a le calibre le plus important, entre huit et douze millimètres. Elle s’abouche de façon indépendante dans la veine cave inférieure, alors que les veines hépatiques gauche et moyenne ont le plus souvent un tronc commun. La veine hépatique droite assure donc le drainage de l’ensemble du secteur latéral droit mais aussi d’une partie plus ou moins importante du secteur paramédian droit. Il existe une importante variation dans la distribution intra parenchymateuse et dans la terminaison de la veine hépatique droite. Mais de façon constante, la veine hépatique droite chemine dans la scissure portale droite. 2.5/ Les veines accessoires droites. La veine transverse antérieure droite est fréquente. Elle complète le drainage veineux des segments VII et VI. Elle s’abouche soit sur le bord droit du tronc antérieur droit, soit sur le bord gauche de la veine transversale droite où encore en regard de l’angle de réunion de ces deux veines. La veine postéro interne complète le drainage veineux du segment VIII et se jette le plus souvent dans le tronc même de la veine hépatique droite mais peut aussi posséder son propre abouchement dans la veine cave inférieure rétro hépatique. Les veines rétro hépatiques : Les veines rétro hépatiques sont significatives sur le plan hémodynamique dans 20 % des cas. o La veine rétro hépatique moyenne droite est rare, elle double la veine postéro supérieure droite et draine une partie du segment VII. Elle s’abouche sur la face antérieure de la veine cave inférieure, en moyenne à 3.5 cm sous l’ostium des veines hépatiques ( 6 ). o La veine rétro hépatique inférieure droite est fréquente. Elle est présente dans 86 % des cas ( 4 ). Son trajet est parallèle à la veine hépatique droite. Son ostium dans la veine cave inférieure est situé en moyenne à 4.5 centimètres sous l’ostium des veines hépatiques . La longueur moyenne est de 4.5 cm. Il peut exister une à quatre veines. Elle draine le segment VI et une partie du segment VII. o Il peut exister des anastomoses inter hépatiques sur foie sain. Des anastomoses ont été décrites dans le plan sagittal entre la veine hépatique droite et la veine rétro hépatique inférieure droite ( 4 ). 2.6/ Les veines rétro hépatiques gauches. Il existe en moyenne une vingtaine de petites veines plus ou moins fonctionnelles qui drainent le parenchyme hépatique voisin de la veine cave inférieure dans son trajet rétro hépatique, notamment le segment I, CF figures 3 et 4. FIGURE : 3 Vue postérieure du foie mettant en évidence les multiples veines hépatiques rétro hépatiques gauches drainant le parenchyme autour de la veine cave inférieure. Veine cave inférieure Veines rétro hépatiques Segment I Segment IX FIGURE : 4 Veine hépatique drainant le Segment I directement dans la veine cave inférieure. Veine cave inférieure Veine accessoire du segment I Segment I 2.7/ Anatomie appliquée. Anatomie morphologique : La face inférieure du foie est barrée par des sillons qui délimitent des lobes hépatiques. Le sillon antéropostérieur gauche comprend d’avant en arrière le ligament rond, la branche portale gauche et le sillon d’Arantius. Il sépare le lobe gauche du lobe droit. Ce sillon n’est pas superposable à la scissure portale gauche. Le sillon antéropostérieur droit est le lit vésiculaire, le sillon transversal est le hile hépatique. Ils limitent le lobe carré en avant et le lobe caudé en arrière. Anatomie fonctionnelle : Elle provient des travaux de Cantlie en 1898 jusqu’à Couinaud ( 1957). La plus petite unité du parenchyme hépatique est l’acinus. Le centre de l’acinus est l’espace porte et en périphérie siège la veine centro-lobulaire. L’espace porte contient une branche de l’artère hépatique, une branche de la veine porte et un canal biliaire. Les hépatocytes sont disposés en lame d’une cellule d’épaisseur et forme le sinusoïde. Ils convergent vers la veine centro-lobulaire. Le trajet des veines hépatiques définit trois scissures portales : CF figure 5 La scissure porte médiane où chemine la veine hépatique médiane. C’est une ligne imaginaire qui va du lit vésiculaire au bord gauche de la veine cave inférieure. Elle forme un angle de 75 ° avec l’horizontale. Elle divise le foie en foie gauche et foie droit. La scissure porte gauche où chemine la veine hépatique gauche. C’est une ligne imaginaire tendue du bord gauche de la veine cave inférieure à la pointe du lobe gauche. Elle divise le foie gauche en secteur latéral gauche et secteur paramédian gauche. La scissure portale droite où chemine la veine hépatique droite. C’est une ligne imaginaire passant par le bord droit de la veine cave inférieure et un point situé à mi-distance entre le lit vésiculaire et le bord droit. Elle divise le foie en secteur paramédian droit et secteur latéral droit. La division des pédicules glissoniens divise dans un plan horizontal les secteurs en huit segments. Anatomie réelle : La vascularisation artérielle et portale est terminale. Si un pédicule est interrompu, le parenchyme correspondant, dans les limites des scissures, est dévascularisé. En revanche, la ligature ou l’occlusion isolée d’une veine hépatique ne compromet pas le retour veineux. Dans le bloc supra hépatique, certains patients survivent à l’occlusion des trois veines sus-hépatiques grâce à la mise en place d’anastomoses, notamment au niveau des veines rétro hépatiques gauches. Le but de l’anatomie réelle est de donner au chirurgien un plan de coupe qui va respecter les vaisseaux portes, artériels hépatiques et les canaux biliaires adjacents à la portion de foie dont il faut pratiquer l’exérèse. Grâce à l’anatomie fonctionnelle et à l’échographie per-opératoire, les scissures portales donnent au chirurgien un plan de coupe dans lequel le risque est d’ouvrir une veine hépatique qui peut tout à fait être ligaturée auparavant. FIGURE : 5 Segmentation hépatique selon Couinaud. (3). Scissures portales et hépatiques. 3/ Matériel et méthode. L’étude des veines hépatiques droites a été réalisée sur quatre sujets : un sujet formolé et trois sujets frais. Méthode de dissection du sujet formolé : Le foie de ce sujet a été prélevé par une sterno-laparotomie médiane. Cette dissection s’est avérée difficile en raison de la fragilité des veines hépatiques et de la friabilité très importante du parenchyme hépatique. Méthode de dissection des deux sujets frais avec injection simple : ( pièce 1 et 2 ) Les sujets ont été abordés par une sterno-laparotomie médiane. La ligature première du segment intra péricardique de la veine cave inférieure est associée à une ligature de la portion sous rénale de la veine cave inférieure, des veines rénales et du pédicule hépatique dans son ensemble en sus-pancréatique immédiat. Le foie est alors prélevé avec le maximum de muscle diaphragmatique afin de ne pas réaliser de brèches latérales sur la veine cave inférieure en rapport avec la rupture de veines diaphragmatiques. L’ensemble du réseau cave rétro-hépatique et hépatique est injecté après mise en en place d’un cathéter dans le segment sus-rénal de la veine cave, en passant par la veine rénale droite. La préparation du lit vasculaire est réalisé en rinçant le réseau veineux à l’eau tiède pour éliminer un maximum de caillots. On injecte ensuite un mélange de latex et d’un colorant bleu qui est solidifié en place par l’injection d’acide acétique. On respecte un délai d’au moins 72 heures avant de disséquer le sujet. La pièce est placée dans le formol. On réalise une tomodensitométrie de la deuxième pièce après 48 heures de séchage. Le foie est placé en position quasi-anatomique sur la table du scanner. On effectue une acquisition volumique de coupes de 1 mm reconstruites tous les millimètres puis des reconstructions de type M.I.P, M.I.P fin et V.R.T sont pratiquées dans le plan coronal, sagittal et para sagittal. Méthode de dissection du sujet frais avec injection-corrosion ( pièce 3 ) La méthode est la même mais on mélange au latex du minium de plomb. La pièce est radiographiée après quarante huit heures de séchage avant d’être plongée dans un bain d’acide pendant 72 heures. 4/ Résultats de la corrélation des dissections avec les images radiologiques. 4.1 / Analyse de la distribution parenchymateuse de la veine hépatique droite. Distribution générale après injection de la veine cave inférieure : CF figures 6 et 7. L’injection du réseau cave et hépatique met en évidence la complexité et l’abondance de la distribution des veines hépatiques. Sur toutes les dissections effectuées, on retrouve les trois veines hépatiques principales : La veine hépatique droite. La veine hépatique moyenne. La veine hépatique gauche. FIGURE : 6 Radiographie du foie prélevé et injecté. Incidence postéro antérieure. Veine cave inf Veine hépatique gauche Veine hépatique moyenne Veine hépatique droite FIGURE : 7 Après injection corrosion, vue postérieure. Ht D Veine cave inf Veine hépatique gauche Veine hépatique dte Veine hépatique moyenne Distribution intra parenchymateuse de la veine hépatique droite. Dans plus de 50 % des cas (4), le drainage veineux hépatique droit est composé de la réunion de deux veines majeures. En proximalité, un tronc d’une longueur supérieure à un centimètre est bien individualisé. Ce tronc est formé par la réunion de la veine postéro supérieure droite et du tronc antérieur droit. La veine postéro supérieure droite est grêle et s’abouche le plus souvent dans le dernier centimètre du tronc. Elle assure le drainage du segment VII. Le tronc antérieur droit assure le drainage du segment VI par la veine antéro externe et souvent d’une partie du segment V par la veine antéro interne. Ces deux troncs veineux sont reconnaissables par l’importance de leur calibre, leur disposition intra parenchymateuse et par l’importance hémodynamique chez le sujet vivant, mais on retrouve de multiples collatéralités veineuses qui drainent le secteur portal latéral droit et le secteur portal paramédian droit et qui s’abouchent sur le tronc antérieur. Néanmoins, on peut individualiser des veines plus importantes : CF figure 8. La veine postéro interne est présente dans 80 % des cas (4) et draine partiellement le segment VIII. Elle s’abouche le plus souvent sur le bord gauche du tronc commun, dans son dernier centimètre. La veine transversale droite draine le segment VII. La veine transversale antérieure droite draine le segment VII et VI. FIGURE : 8 Vue antérieure du réseau hépatique après injection et corrosion. Ht G veine postérosupérieure veine transversale veine transversale antérieure Veine cave inférieure veine hépatique droite veine postéro interne droite veine hépatique moyenne Tronc antérieur veine antéro-interne veine antéro-externe 4.2/ Mode d’abouchement de la veine hépatique droite dans la veine cave inférieure. On peut distinguer quatre modes d’abouchement de la veine hépatique droite dans la veine cave inférieure. La plus grande particularité est l’abouchement toujours séparé de la veine hépatique droite alors que les deux autres veines s’abouchent ensemble. Type 1 : pas de collatérale sur le premier centimètre. Type 2 : une collatérale sur le premier centimètre. Type 3 : deux branches collatérales sur le premier centimètre. Type 4 : existence de veines accessoires rétro hépatiques. 4.3/ Modalité du retour veineux du secteur hépatique droit. Les veines hépatiques droites drainent le secteur hépatique droit. Ce secteur englobe le secteur latéral droit portal et une partie du secteur para-médian droit. Mais il existe de profondes variations anatomiques qui réduisent ce secteur hépatique droit au segment VII ou au contraire l’étendent à l’ensemble des segments VII, VI, VIII et une bonne partie du V. Le segment VII est donc le seul segment toujours drainé par la veine hépatique droite principale. La veine postéro supérieure droite et la veine transversale droite en assurent le drainage avant de s’unir au tronc antérieur droit. La veine postéro supérieure droite peut s’aboucher directement dans la veine cave inférieure. Parfois une veine rétro hépatique moyenne ou inférieure peut prendre en charge une partie du segment VII. Le segment VI dépend du tronc antérieur droit mais parfois la veine hépatique inférieure droite le draine de façon autonome. Enfin, le retour veineux du segment VI peut être assuré par la veine hépatique moyenne. Le segment VIII est drainé par la veine postéro interne droite et surtout la veine hépatique moyenne. Le segment V est drainé par la veine hépatique moyenne et en partie par la veine antéro interne qui constitue le tronc antérieur droit. On peut donc individualiser trois types de retour veineux (6) : FIGURE : 9 Modélisation du drainage veineux du secteur hépatique droit. En bleu la veine cave inférieure, en rouge la veine hépatique droite et en noir les segments hépatiques drainés. VII VIII TYPE I VI V VII VIII TYPE II VI V VII VIII TYPE III VI V TYPE I : CF figure 10 et 11. Le type I est modal. Le segment VII est drainé par la postéro supérieure droite, le VI par le tronc antérieur qui est dominant. Il existe de nombreuses collatérales mineures qui drainent le VIII et le V. La veine postéro supérieure est réduite à une grosse collatérale du tronc antérieur qui est dans l’axe du tronc de la veine hépatique droite. FIGURE : 10 Reconstruction M.I.P après tomodensitométrie multi coupes de la pièce anatomique numéro 3 préalablement injectée. Type I. Vue antérieure Veine postéro supérieure droite Veine hépatique droite Veine cave inférieure Veine hépatique gauche Veine transversale droite Tronc antérieur droit Veine hépatique moyenne Vue latérale Veine hépatique droite Veine postéro supérieure droite Veine transversale antérieure droite Veine transversale droite Tronc antérieur droit FIGURE : 11 Dissection de la veine hépatique droite de la troisième pièce, type I. Vue postérieure Ht D Veine cave inférieure Veine hépatique droite Veine postéro-supérieure VII Veine transversale Tronc antérieur VI Vue antérieure de la veine hépatique droite, distribution parenchymateuse de type I. Ht G Veine cave inférieure Veine postéro supérieure droite Veine transversale droite Veine hépatique droite Veine transversale antérieure droite Tronc antérieur droit TYPE II : CF figure 12. Le tronc de la veine hépatique droite est court. Le tronc antérieur droit assure le drainage du VI et la veine transversale droite qui a un calibre équivalent au tronc antérieur droit, assure le drainage du VII avec la veine postéro supérieure droite. La veine postéro interne est souvent présente et draine une partie du VIII. FIGURE : 12 Vue antérieure, distribution de type II des veines hépatiques droites, après dissection complète du parenchyme hépatique. H G Veine postéro supérieure droite Veine transversale droite Tronc antérieur droit Veine cave inférieure, face antérieure Veine hépatique moyenne TYPE III Le tronc est court et il est formé par la réunion des veines tributaires du segment VII et du segment VIII. Le segment VI se draine de façon autonome par une veine individualisée qui correspond à une grosse veine rétro-hépatique inférieure. 4.4/ Les veines accessoires. La veine rétro hépatique inférieure droite est très fréquente. On la retrouve dans 80 % des cas (4), CF figure 13. Mais elle n’est pas toujours hémodynamiquement significative. On considère que son calibre doit être supérieur à 4 mm (6 ). Cette configuration existe dans 27 % des cas. Mais cette veine accessoire est la seule veine de drainage du segment VI que dans 10% des cas. Elle est alors visible à l’échographie trans-pariétale CF figure 14. Cette veine accessoire peut être présente dans les trois types de drainage décrits cidessus. Dans la majorité des cas, elle participe au drainage des segments VI et VII. Elle siège entre 3 et 4.5 cm sous l’ostium de la veine hépatique droite (6). Sa direction est comparable à celle du tronc antérieur droit. Elle peut être multiple, on retrouve jusqu’à quatre veines ( 4 ), CF figure 15. La veine rétro hépatique moyenne est beaucoup moins fréquente et nous n’avons pas pu la mettre en évidence au cours de nos dissections. Il faut se méfier de ne pas prendre une veine diaphragmatique pour une veine rétro hépatique moyenne. FIGURE : 13 Vue postérieure, naissance d’une veine rétro hépatique droite inférieure. H Dt Parenchyme hépatique Veine cave inférieure, face postérieure Veine rétro hépatique inférieure droite Vue postérieure et d’ensemble d’une veine rétro hépatique inférieure droite. H Dt Veine cave inférieure, face postérieure Segment VII Veine hépatique droite Veine rétro hépatique inférieure droite Segment VI FIGURE : 14 Séquences échographiques, montrant la présence d’une volumineuse veine rétro hépatique inférieure droite. Coupes récurrentes sous costales droites chez un sujet vivant. Dôme hépatique Veine hépatique droite Veine cave inférieure Tronc commun des veines hépatiques droite et gauche Av G Veine rétro hépatique inférieure droite Segment VI Veine cave inférieure Coupe para sagittale passant l’origine de la veine hépatique droite. Av Bas FIGURE : 15 Tomodensitométrie hélicoïdale après injection d’un produit de contraste iodé mettant en évidence plusieurs veines rétro hépatiques moyennes et inférieures chez un sujet vivant. Coupe axiale passant par la veine hépatique supérieure droite. Coupe axiale passant par les veines rétro hépatiques moyennes. Coupe axiale passant par les veines rétro hépatiques droites inférieures. 4.5/ Les anastomoses. On a retrouvé plusieurs anastomoses : Anastomose entre la veine postéro interne droite et la veine hépatique moyenne. Anastomose entre la veine rétro hépatique droite inférieure et la veine hépatique droite principale, CF figure 16. Ces anastomoses ont déjà été décrites sur foie sain. FIGURE : 16 Anastomose entre la veine rétro hépatique inférieure droite et la veine hépatique droite. Ht D Veine hépatique droite Veine transversale droite Veine cave inférieure Anastomose Veine rétro hépatique inférieure droite 5/ Applications en pathologie. L’hépatectomie droite repose en partie sur la ligature de la veine hépatique droite. La présence d’un tronc de la veine hépatique droite extra-hépatique de plus de un centimètre facilite la ligature de la veine. En revanche, l’existence de veines hépatiques accessoires compliquent l’acte chirurgical, tout en permettant de réaliser une segmentectomie du VII sans compromettre le retour veineux du segment VI. (7). Le bloc supra-hépatique ou syndrome de Budd Chiari est une pathologie rare provoquée par l’occlusion d’au moins deux veines hépatiques sur trois. Les patients développent une insuffisance hépatique aiguë . Cliniquement, il existe une hépatomégalie et une ascite associées à des douleurs abdominales. Les examens radiologiques mettent en évidence une thrombose des veines hépatiques, une dysmorphie hépatique avec la présence d’un énorme segment I. La survie des patients dépend de la mise en place de voies veineuses de dérivation capables de drainer vers la veine cave le sang engorgeant le foie. Ces voies de dérivations sont bien repérées par l’échographie ou le scanner, il s’agit : Des veines hépatiques accessoires. Des anastomoses inter hépatiques. Des anastomoses entre les veines hépatiques et les veines diaphragmatiques. Des veines du segment I, qui assurent un rôle majeur et explique l’hypertrophie du segment I. FIGURE : 17 Syndrome de Budd-Chiari. Thrombose de la veine hépatique droite, réduite à un fin cordon fibreux à l’échographie Anastomoses inter hépatiques visibles au scanner après injection au temps tardif. Dilatation majeure d’une veine rétro hépatique accessoire au cours d’un Budd-Chiari, incidence coronale, après injection de Gadolinium. 6/ Conclusion. Il faut parler des veines hépatiques droites tant le retour veineux du secteur latéral et paramédian droit ne se réduit pas à la veine hépatique droite principale. La grande variabilité anatomique de ce système veineux est expliqué par son origine embryologique et permet de comprendre et d’anticiper les difficultés de l’abord chirurgical. Les progrès des techniques d’imagerie permettent aujourd’hui de distinguer la présence de la plupart des veines accessoires et la tomodensitométrie multi coupes est un outil performant qui reste à évaluer précisément dans le cadre du bilan préopératoire au cours d’une chirurgie hépatique. 7/ Bibliographie. 1 : L Houyel. Embryologie vasculaire. Encyl Méd Chir ( Elsevier, Paris). 2 : Radiographics, juin 2000, vol 20.2. Quiroga S.Improved diagnosis of hépatic perfusion disorders. 3 : Castaing D, Borie D, Bismuth H. Anatomie du foie et des voies biliaires. Encycl Méd Chir ( Elsevier, Paris).Techniques chirurgicales. Appareil digestif, 40760.1997.10p. 4 : Etude anatomique des veines sus-hépatiques. R Masselot, J Leborgne. Anatomica clinica, 1, 109-125 ( 1978). 5 : Echo-anatomie du système veineux efférent du foie. H. Senecail, B.Menanteau. J.E.M.U, 1982, 3, No 3, 135-140. 6 : Anatomical variations of the right hépatic veins and their relevance to surgery. M. Hribernit, D.Ravnik. Hepato-gastroenterology 2003; 50: 656-660. 7 : Technique des hépatectomies. D Castaing, H.Bismuth. Technique des hépatectomies. Encycl Méd Chir ( Elsevier Paris). Technique chirurgicales – Appareil digestif.40-763. 1999, 14p.
