Cas clinique Rétine Troubles visuels et digitaline Visual disturbancies in digoxin overdose A. Caignard¹, L. Bihl², D. Milea¹ (1 Service d’ophtalmologie, centre hospitalier universitaire d’Angers ; 2 service d’ophtalmologie, centre hospitalier de Laval) Photopsie • Digoxine • Dyschromatopsie. Photopsia • Digoxin • Dyschromatopsia. U n patient, âgé de 83 ans, hospitalisé pour asthénie et faiblesse musculaire depuis 1 mois, constate l’apparition brutale depuis 4 jours d’un flou visuel et de photopsies bilatérales. Examen À l’interrogatoire, le patient décrit une impression de lumière chatoyante avec des halos jaunes autour des objets. L’acuité visuelle est abaissée à 7/10 P3 à droite et 6/10 P5 à gauche. L’examen du segment antérieur montre une pseudophakie claire aux 2 yeux et les fonds d’œil sont normaux (figure 1). Le champ visuel retrouve un déficit diffus bilatéral non systématisé, la tomographie à cohérence optique maculaire (OCT) est normale (figure 2) mais la vision des couleurs s’avère perturbée (figure 3), avec une dyschromatopsie bilatérale acquise. Au sein des traitements du patient, on retrouve une prise quotidienne de digoxine pour un trouble du rythme ayant nécessité antérieurement la pose d’un pacemaker. Le dosage de la digoxinémie révèle une concentration égale à 2,3 fois la limite supérieure de l’index thérapeutique. Discussion La digoxine appartient à la famille des glucosides cardiotoniques, utilisés dans le traitement des troubles du rythme et de l’insuffisance cardiaque. Elle agit sur les pompes NA+/K+ ATPase retrouvées sur les cellules myocardiques mais aussi sur le segment externe des photorécepteurs de l’épithélium rétinien (1). Un surdosage en digoxine peut être responsable d’une maculopathie bilatérale, se révélant par une baisse d’acuité visuelle mais surtout par une xanthopsie (perception lumineuse perturbée avec vision jaune des objets) [2], des photopsies et une photophobie. Le fond d’œil reste normal et le champ visuel peut retrouver un scotome central tout comme un déficit diffus. L’électrorétinogramme (ERG) permet de confirmer l’atteinte des photorécepteurs avec une diminution de l’amplitude des réponses aux stimulations, prédominant sur les cônes. Cette maculopathie, retrouvée principalement en cas de surdosage en digitalique, est exceptionnellement observée chez des patients ayant une digoxinémie au sein de l’index thérapeutique. Légendes Figure 1. Aspect du fond d’œil droit et du fond d’œil gauche. Figure 2. Tomographie à cohérence optique maculaire (OCT) maculaire sans anomalie. Figure 3. Test 15 HUE désaturé : dyschromatopsie acquise, axe protan dominant à droite évoquant plutôt un type I de Verriest œil droit, et sans dominance œil gauche soit un type IV de Verriest. Figure 4. Test 15 HUE désaturé : récupération complète à droite, examen subnormal à gauche. Évolution Après la normalisation de la digoxinémie, on a pu assister à une récupération spontanée, rapide et sans séquelle de la fonction maculaire. Dans le cas de notre patient, les photopsies avaient disparu au bout d’une semaine d’arrêt de la digoxine et l’acuité était remontée à 9/10 P2 à droite et 8/10 P2 à gauche. La vision des couleurs ne montrait plus de dyschromatopsie (figure 4). La place de l’ophtalmologiste peut être prépondérante pour la détection d’un surdosage en digitaliques, dont les effets indésirables cardiaques peuvent conditionner le pronostic vital. L’existence de photopsies, d’une baisse d’acuité visuelle bilatérale et d’une dyschromatopsie acquise avec un fond d’œil normal doivent faire évoquer une maculopathie iatrogène aux digitaliques. II 104 Références bibliographiques 1. Madreperla SA, Johnson MA, Nakatani K. Electrophysiologic and electroretinographic evidence for photoreceptor dysfunction as a toxic effect of digoxin. Arch Ophthalmol 1994; 112(6):807-12. 2. Oishi A, Miyamoto K, Kashii S, Yoshimura N. Photopsia as a manifestation of digitalis toxicity. Can J Ophthalmol 2006;41:603-4. Images en Ophtalmologie • Vol. V • n° 3 • juillet-août-septembre 2011 IO-V3-NN-0911.indd 104 06/09/11 17:43 Cas clinique Rétine 1a 1b 2 ŒIL DROIT Test standard. Ordre donné par le sujet : 15 14 13 12 4 1 2 3 6 5 11 8 10 9 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ŒIL GAUCHE Test standard. Ordre donné par le sujet : 1 5 2 3 14 4 15 13 10 9 8 11 12 6 7 ŒIL DROIT ŒIL GAUCHE Test standard Test désaturé 3 ŒIL DROIT Test standard ŒIL GAUCHE Test désaturé 4 Images en Ophtalmologie • Vol. V • n° 3 • juillet-août-septembre 2011 IO-V3-NN-0911.indd 105 105 06/09/11 17:43