Évaluation de l`efficacité d`un traitement ostéopathique sur les effets

Keywords: osteopathy, chemotherapy, cancer,
quality of life, QLQ-30, multicentric study
Mots clés : Ostéopathie, chimiothérapie, cancer,
qualité de vie, QLQ C30, étude multicentrique
Secondary effects and quality of life with chemotherapy: assessing the impact
of an osteopathic treatment: Multicentric randomized clinical trial
Abstract
Objectives: A number of low statistical power studies are suggesting a positive
impact of osteopathy on chemotherapies secondary effects. Our aim was to realize
a multicentric study assessing the efficiency of an osteopathic treatment on the
quality of life in patients undergoing chemotherapy, while controlling the inter-
practitioner variability.
Methods: Three osteopaths carried on this study in oncology departments of three
different hospitals around Paris. Patients were randomized in two groups: one
group received treatment, then placebo treatment; the other group received the
placebo treatment, then got treated. We used a crossover protocol along two conse-
cutive course of chemotherapy: each patient was its own control. During the treat-
ment phase the patient received osteopathic treatment, during the control phase,
the patient received sham-treatment. Judgment criteria were the modified QLQ-30
questionnaire; this was administered on three occasions: before treatment, after
osteopathic treatment (treated) and after sham-treatment (placebo).
Results: The 40 patients were 27 female and 13 male patients. Differences between
treated and control were very highly significant for nausea/vomiting and dyspnoea,
highly significant for tiredness and significant for pain and sleep disturbance. Effi-
ciency was statistically superior to this of the placebo on all criteria. There was no
difference relating to the application order of treatment or sham treatment, and no
centre effect or inter practitioner variability.
Conclusion: The results from this study suggest a clinical benefit of osteopathy on
secondary effects of chemotherapy. They are interesting enough to justify the pre-
sence of osteopaths in hospitals’ oncologic departments. Other studies are needed
to confirm such results and quantify the osteopathic treatments’ half-life, in order to
integrate them fully to conventional management of patients.
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Évaluation de l’efficacité d’un traitement ostéopathique
sur les effets secondaires et la qualité de vie de patients sous chimiothérapie
Essai clinique multicentrique randomisé
Article original
www.larevuedelosteopathie.com
Nolwenn Favier 1,2
Antoine Guinet 1,2
Méryl Nageleisen 1,2
Bernard Ceccaldi 3,4
Éric Pujade-Lauraine 3,5
Christine LeFoll 3,6
Mickaël Soudain-Pineau 7
Catherine Turlin 1,2
Laurent Stubbe 1,2*
1 Département Recherche de l’Ecole Supé-
rieure d’Ostéopathie de Paris (ESO) Paris
Marne-la-Vallée, Champs sur Marne, France
2 Ostéopathe
3 Médecin
4 Service d’Oncologie, Hôpital du Val de Grâce,
Paris, France
5 Service d’Oncologie, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris,
France
6 Service d’Oncologie, Hôpital de Lagny, France
7 Université Reims Champagne Ardenne -Labo-
ratoire d’Analyses des Contraintes Mécaniques-
DTI (EA 4302 LRC-CEA n° DSM05354)
* Correspondance
[e-mail]
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Évaluation de l’efficacité d’un traitement ostéopathique
sur les effets secondaires et la qualité de vie de patients sous chimiothérapie
Introduction
Aujourd’hui, le cancer est devenu un problème de santé
majeur. Cette pathologie constitue, avec 7,6 millions de vic-
times par an, l’une des principales causes de mortalité dans
le monde [1]. En France, il s’agit de la première cause de dé-
cès chez l’homme (32,9 %) et de la deuxième chez la femme
(23,4 %) [2]. En 2010, on estime le nombre de nouveaux dia-
gnostics de cancer à 203 100 chez l’homme et 154 600 chez
la femme. En 25 ans, la fréquence de survenue a quasiment
doublé chez l’homme (+93 %) et fortement augmenté chez la
femme (+84 %) [2]. Chez les femmes, les cancers les plus fré-
quents en 2010 sont dans l’ordre : le cancer du sein, le cancer
colorectal, puis celui du poumon. Chez les hommes, le cancer
de la prostate est le plus retrouvé, suivi de celui du poumon et
du cancer colorectal [3].
Le taux de mortalité toutes localisations confondues a di-
minué d’environ 15 % si l’on compare les périodes 1983-87
et 2003-07. Cette diminution est due à la baisse des conduites
à risques, à la généralisation des dépistages organisés et
à l’amélioration des diagnostics et des traitements [4]. Le
taux de survie relative à cinq ans, tous cancers confondus,
est estimé à 53 % [5]. Toutefois, les évolutions dépendent de
la localisation et du stade de développement au moment du
diagnostic.
Le traitement du cancer requiert plusieurs outils thérapeu-
tiques :
- la chirurgie et la radiothérapie externe, premiers traite-
ments envisagés, sont utilisées dans la plupart des can-
cers localisés ;
- la chimiothérapie, qui permet également de lutter contre
les cancers invasifs ou généralisés, dont le pronostic est
plus réservé.
À ce triptyque de base s’ajoutent des méthodes récentes qui
permettent, dans des cas précis, des traitements plus spéci-
fiques :
- l’hormonothérapie, qui concerne les cancers hormono-
dépendants ;
- la curiethérapie (ou radiothérapie interne) ;
- l’immunothérapie.
Ces thérapies sont utilisées seules ou en association. Elles
visent à guérir la maladie lorsque cela est possible (traite-
ment curatif), ou à augmenter l’espérance de vie du malade
et améliorer sa qualité de vie (traitement palliatif).
La chimiothérapie consiste en l’administration de subs-
tances chimiques, par voie intraveineuse ou orale, qui
permettent de tuer des cellules cancéreuses actives dans
l’ensemble du corps. Cette forme de traitement a connu une
augmentation de 24 % entre 2005 et 2009 [6]. Les molécules
cytotoxiques utilisées lors d’une chimiothérapie agissent sur
les cellules à croissance rapide. Certaines cellules saines vont
donc également être endommagées, ce qui explique l’appari-
tion potentielle de plusieurs effets secondaires. On retrouve
principalement une fatigue importante (symptôme le plus
fréquent) [7], des nausées et vomissements, des troubles du
transit (diarrhées, constipations) et des douleurs [8]. L’en-
semble de ces effets chimio-induits se répercute sur la quali-
té de vie des malades, ceux-ci les considérant parfois comme
plus invalidants que la maladie elle-même. Ils peuvent être à
l’origine de l’arrêt ou de l’espacement des chimiothérapies
en cas de trop grande asthénie.
Des avancées importantes ont été réalisées ces dernières
années dans la prise en charge allopathique des nausées et
vomissements (avec l’association sétrons-aprépitant notam-
ment). Malgré cela, 30 % des patients continuent à éprouver
ce type de symptômes dans la semaine qui suit la cure [9].
L’incidence et la sévérité des signes dépendent du type
de chimiothérapie, des doses, de l’association avec d’autres
médicaments mais aussi de l’état physique et psychologique
du patient, ainsi que de son hygiène de vie [10].
Selon une étude américaine sur 487 patients, près de la
moitié (48 %) des patients traités par chimiothérapie et ra-
diothérapie ont aussi recours à des médecines complémen-
taires [11]. Parmi elles, on retrouve le plus souvent l’homéo-
pathie, la phytothérapie, l’acupuncture et l’ostéopathie [12].
Plusieurs études [13-18] ont montré les bénéfices de ces
thérapies dans la lutte contre les effets secondaires chimio-
induits, notamment en acupuncture.
En ostéopathie, plusieurs études ont récemment abordé
ce sujet. Les résultats se sont avérés positifs sur la qualité de
vie et la diminution des effets secondaires chez des patients
atteints d’un cancer, pendant leur période de chimiothérapie.
Jarry et al. [19] et Doucet [20] ont observé que l’application
d’une technique ostéopathique sur la région hépatique per-
mettait de diminuer l’ensemble des symptômes digestifs res-
sentis par les patients (fatigue, nausées, vomissements, diar-
rhées et constipation). Cependant, les effectifs étaient faibles
dans ces deux études. Menard-Daraillans [21], en utilisant des
techniques dites d’« équilibration des trois diaphragmes »,
d’« équilibration hépatique » et « crânio-sacrées », a obtenu
une diminution des effets secondaires digestifs chez tous
les patients traités. Cependant, son étude ne comportait pas
de groupe témoin ni de critère de jugement référencé. Les
résultats de Meric de Bellefon [22] et de Bertier [23] sug-
gèrent une efficacité d’un traitement ostéopathique sur la
douleur cancéreuse. L’étude de Decoux [24] sur 82 sujets a
établi qu’un traitement ostéopathique pouvait améliorer de
manière significative la qualité de vie des malades, évaluée à
l’aide un questionnaire référencé, le QLQ-C30 [25].
Face au problème de santé publique que représente le can-
cer, il nous semble important de réaliser une étude multicen-
trique randomisée. Une telle approche aura pour avantages
de ne pas rendre l’étude praticien-dépendante et d’intervenir
sur un effectif important de patients.
Toutes les parties du corps sont reliées par la vascularisa-
tion, le système nerveux, le tissu conjonctif, le système lym-
phatique et hormonal. Afin de respecter le principe d’unité
du corps, fondement principal de l’ostéopathie, il nous
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tion de la qualité de vie des patients participant aux essais
cliniques internationaux. Il a été utilisé dans plus de 3000
études à travers le monde depuis sa diffusion en 1993. C’est
un instrument d’évaluation de la qualité de vie spécifique
aux essais cliniques internationaux en oncologie.
Ce questionnaire, qui a été validé par plusieurs études [26-28],
s’adresse à tous les patients atteints d’un cancer, quel que
soit sa localisation. Il est composé de 30 items et aboutit à 15
scores dont certains sont répartis en domaines :
- un domaine de santé globale et de qualité de vie : GHS
(Global Health Statut) ;
- cinq domaines fonctionnels : activités physiques, acti-
vités quotidiennes, fonctions cognitives, bien-être émo-
tionnel et bien-être social ;
- trois domaines de symptômes : fatigue, douleurs, nau-
sées et vomissements ;
- six items uniques portant sur différents symptômes :
dyspnée, perturbations du sommeil, perte d’appétit,
constipation, diarrhée, impact financier.
Méthodes
Une étude multicentrique
Notre étude s’est déroulée simultanément dans trois lieux
différents où chaque investigateur a appliqué le même pro-
tocole expérimental.
Déroulement de l’étude
Dans un souci éthique, nous avons souhaité mettre en place
un protocole d’expérimentation qui permette à chaque sujet
de recevoir un traitement ostéopathique susceptible de lui
apporter un bénéfice. L’étude multicentrique a donc été réa-
lisée en essai croisé sur deux cures de chimiothérapie consé-
cutives. Les patients ont été répartis, dans chaque centre,
par randomisation en deux groupes : A (traitement simulé
[placebo] puis réel) et B (traitement réel puis simulé [place-
bo]). L’essai croisé (cross-over) utilise le patient comme son
propre témoin. Tous les patients reçoivent le traitement réel
et le traitement simulé dans un ordre aléatoire. L’avantage de
cette méthode est d’assurer une forte comparabilité des deux
groupes étant donné que ce sont les mêmes patients que l’on
retrouve dans ces deux groupes. La variabilité inter-patients
est supprimée et remplacée par une variabilité intra-patients,
qui est souvent plus petite.
Première consultation
Au premier jour de l’étude (J0), après vérification des cri-
tères d’éligibilité, lecture de la lettre d’information et signa-
ture de la lettre de consentement, chaque patient était affecté
par randomisation dans le groupe A ou le groupe B. Le pa-
tient remplissait ensuite seul le questionnaire QLQ-C30 n°1
pour évaluer sa qualité de vie avant la prise en charge ostéo-
pathique. Ensuite, en fonction de son groupe d’appartenance,
il bénéficiait d’un traitement ostéopathique réel ou simulé.
Évaluation de l’efficacité d’un traitement ostéopathique
sur les effets secondaires et la qualité de vie de patients sous chimiothérapie
semble primordial de proposer aux patients un traitement
global, adapté à chacun. Cette démarche permet de prendre
en charge à la fois les effets secondaires chimio-induits et
les douleurs non liées à la chimiothérapie ou au cancer lui-
même, qui peuvent également perturber la qualité de vie des
sujets inclus dans l’étude.
Compte tenu du rôle essentiel du foie dans le métabolisme
des agents anti-cancéreux et dans la fonction digestive en
général, si souvent perturbée pendant les périodes de trai-
tement chimiothérapique, nous avons souhaité évaluer l’im-
pact d’une technique ostéopathique sur la région hépatique.
Nous avons donc décidé de mettre en place une expéri-
mentation à trois praticiens visant à évaluer les effets d’un
traitement ostéopathique complet, tout en y intégrant systé-
matiquement la technique spécifique sur la région hépatique
utilisée dans l’étude de Jarry et al. [19]. Notre objectif était
de vérifier si cette prise en charge ostéopathique permet de
diminuer les effets secondaires des chimiothérapies afin de
justifier l’intérêt de l’ostéopathie en tant que thérapie com-
plémentaire dans un service d’oncologie.
Matériel et Méthodes
Matériel
Population recrutée
Notre population a été recrutée dans trois services d’onco-
logie de la région parisienne :
- hôpital Hôtel Dieu, Paris (75) ;
- hôpital du Val de Grâce, Paris (75) ;
- hôpital de Lagny Sur Marne (77).
Critères d’éligibilité
Critères d’inclusion
Nous avons recruté des patients majeurs souffrant d’un
cancer traité par chimiothérapie et présentant au moins un
des troubles de la qualité de vie définis par le questionnaire
QLQ-C30 [25] : fatigue, nausée et vomissement, douleur, dys-
pnée, insomnie, constipation.
Critères d’exclusion
- pathologie organique hépatique contre-indiquant la réali-
sation de la technique ostéopathique sur la région du foie ;
- ayant subi ou allant subir une intervention chirurgicale
dans un intervalle de trois semaines avant ou après le
traitement ostéopathique.
Critères de jugement
Nous avons utilisé l’auto-questionnaire psychométrique
sur la qualité de vie QLQ C30 version 3 (Quality of Life Ques-
tionnaire) de L’EORTC (European Organisation for Research
and Treatment of Cancer).
En 1986, l’organisation européenne pour la recherche et le
traitement du cancer a lancé un programme de recherche
visant à développer une approche modulaire pour l’évalua-
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sur les effets secondaires et la qualité de vie de patients sous chimiothérapie
eu des nausées [mal au coeur] ?) et 15 (Avez-vous
vomi ?) ;
• la douleur : items 9 (Avez-vous ressenti de la douleur ?)
et 19 (Des douleurs ont-elles perturbé votre vie quo-
tidienne ?).
- les symptômes :
•la perturbation du sommeil (Avez-vous eu des diffi-
cultés pour dormir ?) ;
•constipation (Avez-vous été constipé ?) ;
•dyspnée (Avez-vous eu le souffle court ?).
Les modalités de réponses sont de 1 (très mauvais) à 7
(excellent) pour les items de l’état global de santé. Pour les
autres items, les modalités de l’échelle ordinale étaient «Pas
du tout», «Un peu», «Assez», «Beaucoup» recodées respecti-
vement 1, 2, 3, 4.
Recodage des variables
Pour chaque dimension, nous avons calculé le score brut (SB) :
Nous avons recodé les items de l’état de santé global :
Nous avons recodé les items des symptômes :
Max et Min sont les valeurs maximales et minimales des
scores possibles. Ce recodage a permis d’obtenir des va-
riables cotées de 0 (état le plus grave) à 100 (état excellent).
Les modifications des scores des échelles de 0 à 100 ont été
cotées selon les critères d’Osoba et al. [29] pour interpréter
leur signification clinique selon le barème suivant :
- < 5 : nulle ;
- de 5 à 9 : faible ;
- de 10 à 19 : modérée ;
- ≥ 20 : importante.
Stratégie d’analyse des données
Compte-tenu de la nature discrète des variables, nous
avons utilisé des tests non paramétriques pour l’analyse des
données :
- test de Mann-Withney afin de comparer, pour chaque
variable, les données des patients du groupe A (placebo-
traité) avec celles du groupe B (traité-placebo). Ce procédé
permet de vérifier d’une part si les deux groupes sont ini-
tialement comparables et d’autre part, s’il existe un effet
selon l’ordre d’application des traitements réels et simulés ;
- ANOVA de Friedman pour comparer les trois moyennes
de chaque variable correspondant aux trois moments de
l’étude (témoin [avant], placebo [traitement simulé],
Deuxième consultation
L’oncologue adaptait pour chaque patient le protocole de
chimiothérapie en fonction du grade de toxicité du traite-
ment utilisé, du type de cancer et des capacités physiques du
patient. Les consultations ostéopathiques ont été organisées
sur deux cures consécutives avec un intervalle de deux ou
trois semaines entre deux cures de chimiothérapie : la deu-
xième consultation avait donc lieu entre J14 et J21.
Au début de la deuxième consultation, chaque patient rem-
plissait le questionnaire QLQ-C30 n°2. Ensuite, en fonction
de son groupe d’appartenance, il bénéficiait d’un traitement
ostéopathique réel ou simulé.
Troisième consultation
La troisième consultation avait lieu entre J28 et J42, pour
remplir le questionnaire QLQ-C30 n°3. Cette consultation fai-
sait office de bilan, aucun traitement n’était appliqué.
Traitement ostéopathique
Les traitements ostéopathiques étaient réalisés sur un lit
d’hôpital, avant ou pendant l’administration de la chimio-
thérapie. Les séances duraient de 30 à 40 minutes.
Chaque patient recevait un traitement ostéopathique adap-
té aux dysfonctions de mobilité retrouvées lors des tests pré-
alablement effectués. L’ajustement de ces dysfonctions était
réalisé, selon les besoins, à l’aide de techniques musculaires,
articulaires ou myo-fasciales céphaliques, thoraciques et
abdominales.
Le traitement était complété par l’application systématique
de la technique sur la région hépatique telle que décrite par
Jarry et al. [19].
Le traitement simulé était le même pour tous : routine
imposée comprenant des tests de mobilité des tissus superfi-
ciels des régions céphalique, thoracique et abdominale.
Méthodologie statistique
Les données ont été reportées sur un masque de saisie éla-
boré sous Excel®. L’analyse des données a été réalisée avec le
logiciel Statistica® version 8.
Données recueillies
Pour les scores découlant du QLQ-C30, nous avons retenu
les dimensions et les symptômes susceptibles d’être modi-
fiées par notre intervention : Les informations concernaient
uniquement la semaine suivant la chimiothérapie.
- les dimensions :
• l’état de santé global : items 29 (Comment évalueriez-
vous votre état de santé au cours de la semaine passée ?)
et 30 (Comment évalueriez-vous votre qualité de vie
au cours de la semaine passée ?) ;
• la fatigue : items 10 (Avez-vous eu besoin de repos ?),
12 (Vous êtes-vous senti faible ?) et 18 (Étiez-vous
fatigué ?) ;
•les nausées et vomissements : items 14 (Avez-vous
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Évaluation de l’efficacité d’un traitement ostéopathique
sur les effets secondaires et la qualité de vie de patients sous chimiothérapie
sements, et les douleurs. Pour les autres items, les variations
sont hautement significatives (tableau I)
Les différences entre les phases traité et témoin étaient très
hautement significatives pour les nausées-vomissements et
la dyspnée, hautement significatives pour la fatigue, et signi-
ficatives pour les douleurs et la perturbation du sommeil.
L’efficacité était statistiquement supérieure au placebo pour
tous ces critères (tableau II). En regroupant les modalités
« modérée » et « importante », les symptômes pour lesquels la
proportion des patients améliorés est la plus importante sont
la douleur (66 %), la fatigue (61 %) et les nausées-vomisse-
ments (56 %) (tableau III). Nous n’avons pas mis en évidence
de différence selon l’ordre d’application du traitement réel ou
simulé, ni d’effet centre donc de variabilité inter-praticien.
ostéopathie [traitement réel]. En cas de différence significa-
tive (p≤0,05), nous avons appliqué le test de Wilcoxon apparié
afin d’identifier entre quels moments se situait la différence ;
- ANOVA de Kruskal-Wallis pour vérifier s’il existe, pour
chaque score, des différences inter-praticiens.
Pour chaque test statistique, le seuil de significativité a été
fixé à p≤0,05.
Résultats
Description de la population
Les 40 patients comprenaient 27 femmes et 13 hommes,
âgés de 22 à 87 ans (moyenne ± écart-type = 54 ± 12 ans) A
l’inclusion, les groupes étaient comparables avant traitement
et il n’y avait pas d’effet « Centre » ni d’effet « Ordre ». Les
patients souffraient en majorité de cancers du sein (33 %)
et génito-urinaires (25 %) (figure 1). Lors de la phase témoin,
les 40 patients présentaient de la fatigue, 28 souffrait de nau-
sées-vomissements, 33 de douleurs, 30 de perturbations du
sommeil, 28 de constipation et 27 de dyspnée.
Evolution des critères de jugement
Les comparaisons des moyennes entre les trois temps de
l’étude montrent des variations très hautement significatives
pour l’état de santé global, la fatigue, les nausées et vomis-
Tableau I. — Valeurs des items du QLQ-C30 aux trois temps de l’étude (ANOVA de Friedman).
Tableau II. — Comparaison des différences de scores des trois groupes deux à deux. Degré de signication statistique (tests de Wilcoxon
appariés) et clinique.
Tableau III. — Modications des symptômes après traitement ostéopathique. En effectifs (%).
a = différence
b = Signication clinique : * = nulle, ** = faible, *** = modérée, **** = importante
Le total des pourcentages en ligne est différent de 100 % par suppression des décimales
Figure 1. — Localisations des cancers dans notre population d’étude.
Témoin Placebo Ostéopathie p
Etat de santé global 54 51 60 0,001
Fatigue 41 38 50 0,001
Nausées et vomissements748188 <0,0001
Douleurs575876 <0,0001
Perturbation du sommeil 58 58 70 0,01
Constipation 56 54 67 0,01
Dyspnée687281 0,01
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Etat de santé global 6*NS 9**0,001 -3 *NS
Fatigue 9**0,0112 *** 0,001 -3 *NS
Nausées et vomissements14 *** 0,001 8**0,017** 0,02
Douleurs19 *** 0,04 18 *** 0,03 1*NS
Perturbation du sommeil 12 *** 0,02 12 *** 0,02 0*NS
Constipation 11 *** NS 13 *** 0,01 -2 *NS
Dyspnée13 *** 0,001 9**0,014*NS
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Ostéopathie vs Témoin Ostéopathie vs Placebo Placebo vs Témoin
Etat de santé global 7(18) 6(15) 9(23) 7(18) 4(10) 6(15) 1(3)
Fatigue 9(23) 15 (38) 11 (28) 3(8) 2(5)
Nausées et vomissements11(28) 11 (28) 15 (38) 3(8)
Douleurs15(38) 11 (28) 10 (25) 2(5) 2(5)
Perturbation du sommeil 13 (33) 24 (60) 3(8)
Constipation 14 (35) 21 (53) 5(13)
Dyspnée16(40) 21 (53) 3(8)
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Amélioration
ImportanteFaible
Aggravation
Modérée Modérée ImportanteFaible
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