Optimiser le parcours personnalisé des patients atteints de cancer :
positionnement et rôle de l’Infirmière de Coordination en Cancérologie
Paris, jeudi 30 novembre et vendredi 1er décembre 2017
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Programme
I PERTINENCE DE LA FONCTION D’INFIRMIÈRE DE COORDINATION
EN CANCÉROLOGIE (IDEC) ET POSITIONNEMENT AU SEIN
DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
1/ Appréhender l’évolution des prises en charge en Cancérologie
• Évolution des prises en charge (augmentation de la complexité
des prises en charge, développement de l’ambulatoire…)
• Analyse commentée des résultats de l’expérimentation "Parcours
personnalisé des patients pendant et après le cancer" (phase I, INCA/
DGOS, septembre 2012)
• Présentation des objectifs et modalités de déroulement de la phase II
de l’expérimentation du dispositif des IDEC en Cancérologie
• Précisions terminologiques : IDE d’Annonce, IDEC, IDE Clinicienne,
Infirmier en Pratique Avancée (IPA)
2/ Comprendre les bénéfices attendus d’une personnalisation
des Parcours patients en Cancérologie
• Optimiser la qualité de la prise en charge des patients :
-Fluidification et personnalisation du parcours patient
-Amélioration de la prise en charge globale et coordonnée du patient
-Facilitation du travail interdisciplinaire et de la relation d’équipe
• Faciliter la communication :
-entre le patient et l’équipe soignante
-entre les différents acteurs de la prise en charge
• Optimiser la performance de l’établissement :
-Réduction des admissions en urgence
-Diminution des durées d’hospitalisation
-Développement des alternatives à l’hospitalisation (virage ambulatoire,
HAD…)
3/ Clarifier le positionnement de l’IDEC au sein des équipes
et de l’établissement de santé
• Positionnement au sein de l’institution (situation dans l’organigramme
de l’établissement/ rattachement hiérarchique et fonctionnel)
• Positionnement au sein des équipes impliquées dans les parcours
personnalisés :
-Lien des IDEC avec le dispositif d’annonce
-Avantages et limites des différentes organisations
• Modalités de collaboration avec les différents acteurs :
-Acteurs hospitaliers (équipe médicale, secteurs d’hospitalisation
et secrétariats, assistantes sociales, diététiciennes, psychologues,
kinésithérapeutes, équipe douleur et soins palliatifs)
-Ville (médecins traitants, IDE libérales, HAD, réseaux de santé, SSR,
officines…)
4/ Infirmière de Coordination en Cancérologie : une fonction innovante
• Rôle pivot : interlocuteur privilégié du patient/ partenaire de l’équipe
multidisciplinaire
• Transversalité de la fonction et complémentarité avec l’équipe soignante
• 4 fonctions clés : évaluation des besoins et des symptômes, information/
éducation, soutien, continuité/coordination
• Compétences à mobiliser et qualités requises
• Analyse commentée d’exemples de fiches de poste d’IDEC
Analyse des pratiques professionnelles
• Identification des points critiques et des points clés de bonnes pratiques
• Recommandations pour l’amélioration des pratiques professionnelles
Test de connaissances
• QCM pré et post-test
II RÔLE ET MISSIONS DE L’INFIRMIÈRE DE COORDINATION
EN CANCÉROLOGIE
1/ Participer à la définition des Parcours patients en Cancérologie
en s’appuyant sur une méthodologie adaptée
• Connaître la méthodologie d’élaboration des parcours de soins
• Déterminer avec le médecin et les différents professionnels impliqués
les circuits appropriés pour les patients entrant dans le parcours
• Définir les critères d’inclusion dans le dispositif de coordination (parcours
complexes sur le plan médical, vulnérabilité psychosociale…)
• Contribuer à la coordination des parcours et à la gestion des flux de patients
2/ Organiser et planifier la prise en charge des patients
• Évaluer et cibler les besoins du patient et de son entourage tout au long
du parcours de soins et pendant l’après cancer
• Détecter les patients à fragilité psycho-sociale ou isolés
• Anticiper les situations de fragilité future (financière, maintien dans l’emploi…)
• Préparer et conduire les différents entretiens (entretien initial/ annonce,
entretien de suivi, entretien de fin de traitement)
• Délivrer des informations personnalisées et des conseils éducatifs
au patient et/ou à son entourage
• Soutenir et accompagner les patients et leur entourage
• Anticiper l’approche de prise en charge en soins palliatifs pour
les cancers à pronostic sombre
3/ Coordonner et faciliter les parcours patients
• Faciliter l’articulation des différentes phases de la prise en charge
(maîtrise des délais de prise en charge, gestion des RDV…)
• Définir les modalités de coordination intra-hospitalière (participation
à des réunions d’équipes, implication dans la RCP, participation
à l’élaboration du PPS, intervention conjointe AS/IDEC…) et hôpital-ville
(implication du médecin traitant, contacts avec les autres intervenants
de proximité…)
• Veiller à la transmission adéquate d’informations aux différents
partenaires et entre les partenaires
• Coordonner les différents soins de support (soutien psychologique, prise
en charge sociale, nutritionnelle, de la douleur…)
• Assurer la coordination de parcours spécifiques (prise en charge
multisites, traitements combinés…)
• Veiller au bon déroulement du parcours de soins
• Organiser de la façon anticipée la sortie du patient et participer
à la préparation de l’après-cancer (modalités de retour à domicile,
participation à l’élaboration du PPAC et à la RCPAT, modalités
de surveillance des patients…)
4/ S’appuyer sur des méthodes et outils adaptés
• Outils de partage d’informations et de coordination : fiche d’entretien,
fiche de liaison, fiche de RCP, fiche de détection de la fragilité sociale,
dossier patient et dossier communicant en cancérologie (DCC), PPS
et PPAC…
• Outils de suivi : indicateurs, logiciel informatique...
• Illustrations pratiques et retour d’expérience
III REX : METTRE EN PLACE DES INFIRMIÈRES DE COORDINATION
EN CANCÉROLOGIE AU SEIN D’UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
1/ Présentation et conduite de la démarche
• Initialisation de la démarche (analyse du contexte institutionnel,
réalisation du diagnostic, définition des objectifs attendus, choix
des indicateurs…)
• Conduite du projet (étapes, outils, formalisation)
• Évaluation et suivi du dispositif
2/ Optimiser l’action des IDEC : conseils utiles
• Conditions de réussite
• Freins potentiels et écueils à éviter
IV ÉVALUATION DE LA SESSION