Conduite à tenir devant une algie pelvi
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Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle D. BONNEAU Service de Gynécologie-Obstétrique - CHU Carémeau - Nîmes Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon www.medecinemanuelle.fr Lieu de convergence et d’opposition entre force gravitaire et force de réaction du sol, l’anneau pelvien de la femme recueille la fécondation, protège le fœtus et constitue la voie de passage lors de la naissance. Pouvoir rattacher cette doléance à une souffrance d’organe, à une tension musculaire, à une compression radiculaire ou tronculaire, impose une connaissance des caractères propres à chacune de ces algies. Cette extrême richesse symbolique permet d’appréhender la complexité de la prise en charge des dysfonctions lombo-pelviennes de la femme. En opposition avec son homologue somatique, l’absence de systématisation précise de l’innervation végétative et le caractère nébuleux des manifestations de son dysfonctionnement se manifestent par la difficulté de l’expression des plaintes des patientes et de leur compréhension par le médecin. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Par sa dimension manuelle, la prise en charge thérapeutique renforce la dimension émotionnelle de cette approche médicale. Les algies pelvi-périnéales deviennent un motif de consultation de plus en plus fréquent, car les femmes n’acceptent plus comme une fatalité les suites des “douleurs de l’enfantement”. Et cette évolution se manifeste en anatomie par la transformation de nerf honteux en nerf pudendal, dont la racine latine commune permet à la richesse de la langue française de remplacer la honte par la pudeur. La consultation d’algologie en gynécologie demande beaucoup de méthode pour démembrer les plaintes des patientes. En outre, quelles que soient les dénominations triviales, familières ou anatomiques du bassin de la femme, cette zone génère chez l’homme, et ce depuis la nuit des temps, un désir plus ou moins bien canalisé qui peut laisser des cicatrices profondes et indélébiles chez une fille, une nièce, une amie ou une femme. Et ce non-respect peut fermer douloureusement et durablement un anneau qui ne demande qu’à s’ouvrir pour accueillir. Bien que le traitement manuel n’occupe qu’une petite place dans cette prise en charge médicale, il doit son intérêt au fait que l’on “met le doigt où ça fait mal”, ce qui est une étape fondamentale car elle constitue la 1 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles reconnaissance physique par le médecin de la souffrance de la patiente. Les techniques utilisées, paradoxalement, passent souvent au second plan. En effet, que l’on étire un muscle ou qu’on le raccourcisse, que l’on décoapte une articulation ou qu’on la fasse glisser, que l’on mette en tension un ligament ou qu’on le fasse vibrer, l’important est de le stimuler, et ce, de façon plurimodale. L’objectif est de réinitialiser les capteurs dont ces différents éléments anatomiques sont pourvus. Mais à l’heure d’une médecine basée sur les preuves, il demeure fondamental de valider cette conception empirique, au demeurant souvent très efficace. Pourquoi médecine manuelle et non ostéopathie ? Le diagnostic ostéopathique repose sur la notion de restriction de mobilité alors que pour le médecin le signe d’appel est le plus souvent la douleur. Ce symptôme n’est que le point de départ d’une démarche diagnostique où l’interrogatoire et l’examen clinique seront complétés par des examens complémentaires afin d’établir un diagnostic positif, étiologique et après avoir éliminé les diagnostics différentiels. Il est bon de rappeler que l’ostéopathie est née aux Etats-Unis à la fin du XIXe siècle, issue du courant des bonesetters anglosaxons, nos cousins rebouteux d’outremanche. Le traitement manuel prolonge un diagnostic basé sur la restriction de mobilité des structures anatomiques, posant le problème du degré de sensibilité de l’examinateur et l’écueil de la difficile reproductibilité inter-examinateur. De son côté, la médecine manuelle repose sur un diagnostic qui se doit d’être précis, –( 2 reproductible, transmissible à l’ensemble du corps médical et compréhensible par le patient. Il repose sur la notion de douleur qui est le maître symptôme d’appel. De ce diagnostic découle un traitement manuel qui n’est qu’un complément aux autres possibilités thérapeutiques. En effet, la complexité de la symptomatologie des algies pelvi-périnéales impose une prise en charge obligatoirement pluridisciplinaire. En outre, le terme de médecine parallèle souligne l’aberration de certains choix. En effet, il est préférable d’œuvrer pour des approches médicales convergentes, centrées sur le patient, plutôt qu’entretenir avec un certain délice les particularismes identitaires des thérapeutes. DIAGNOSTIC Démembrer la douleur Le démembrement d’une douleur en gynécologie requiert une méthodologie applicable à toute autre localisation de l’organisme et se fixe comme objectif potentiel, au terme de l’examen clinique, complété par l’imagerie et la biologie, de proposer une éventuelle thérapie manuelle associée ou non à une prescription médicamenteuse conventionnelle. Définir la douleur Il est important de rappeler cette définition qui met en exergue les dimensions de la douleur (International Association for Study of Pain) “Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion”. Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle Qualifier la douleur • Rapportée : elle se caractérise par une localisation anatomique précise sur le trajet d’une racine d’un nerf spinal ou d’un tronc nerveux. • Référée : elle ne peut être systématisée à une structure nerveuse précise, comme précédemment et son origine est viscérale ou musculaire par un phénomène de convergence spatiale soit médullaire, soit supra-médullaire. • Spontanée, motivant la consultation du patient. • Provoquée, par le patient qui en connaît l’origine ou par le médecin qui la met en évidence au cours de son examen clinique. • Inflammatoire : Variable sur un fond douloureux permanent à recrudescence nocturne. • Mécanique : Provoquée par la mobilisation et la marche. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. L’évolution chronologique de la douleur • De 0 à 6 semaines, la douleur est aiguë, exprimant une réaction normale de l’organisme à une agression. • De 7 semaines à 6 mois, elle est dite subaiguë. • Au-delà de six mois, elle est qualifiée de chronique. Sa persistance implique l’existence d’un syndrome douloureux chronique regroupant l’ensemble des manifestations physiques, psychologiques, comportementales et sociales, la faisant considérer comme une “maladie en soi”. Les aspects physiopathologiques de la douleur [12] Douleur par excès de nociception Ces douleurs sont liées à la stimulation des nocicepteurs par la lésion somatique ou viscérale comme une brûlure, un traumatisme ou lors d’envahissement cancéreux. Elle s’exprime par des battements, des pulsations. Le rythme peut être mécanique ou inflammatoire, la topographie régionale, l’examen neurologique est normal, car le circuit neurologique est indemne. L’antalgie nécessite l’interruption de la transmission des influx nociceptif. Outre l’anesthésie locale ou locorégionale, selon l’intensité, on a recours aux différents antalgiques mais surtout ceux de paliers 3. La modulation de l’influx nociceptif est soit périphérique (corne dorsale), soit centrale (système lymbique). Douleur neurogène (anciennement appelée douleur de déafférentation) Elles expriment une atteinte du système nerveux central ou périphérique. La modalité d’expression préférentielle est la brûlure, sur un fond continu avec des composantes fulgurantes intermittentes à type de décharge électrique, de piqûres ou de dysesthésies, tels que fourmillements ou picotements. L’examen neurologique périphérique ou central, peut retrouver des signes d’hypo ou d’hypersensibilité. La composante sympathique est souvent associée (modification de la température cutanée, sueurs, manifestations vasomotrices). Au niveau pelvien, la composante 3 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles sympathique se traduit par une sensation de pesanteur, de gène, de lourdeur, de contraction (accouchement), de corps étranger, de boule. Ces manifestations souvent permanentes prennent un caractère positionnel aggravé par la miction ou la défécation, à un moindre degré par la position assise ou debout. L’allodynie, effleurement douloureux, serait une sensation plus spécifique de l’origine sympathique. Elle relève d’un mécanisme de compression ou désafférentation et sa topographie peut être radiculaire ou tronculaire. LA DOULEUR NEUROGÈNE RADICULAIRE Elle trouve son origine en regard du segment mobile inter-vertébral, disco-corporéal ou zygapophysaire et beaucoup plus exceptionnellement par lésion directe de la racine, justifiant la notion de douleur référée plutôt que rapportée. Il est classique de distinguer le syndrome irritatif de l’atteinte déficitaire, tout en gardant présent à l’esprit qu’un déséquilibre sympathique peut accompagner toute atteinte neurogène, se manifestant par des troubles vasomoteurs et trophiques. LA DOULEUR NEUROGÈNE TRONCULAIRE L’atteinte s’exprime dans le seul territoire de ce tronc nerveux, nerf périphérique qui trouve son origine en regard d’un plexus constitué par plusieurs branches ventrales de nerfs spinaux. Il s’identifie aisément par l’intégrité des fonctions nerveuses propres à la branche dorsale (territoire sensitif et moteur), et surtout l’absence de dérangement intervertébral. La recherche d’un syndrome canalaire est essentielle, conflit osseux, ligamentaire ou tendino-musculaire. –( 4 Douleur musculaire Tension, contracture, crampes sont les termes qu’emploient les patients pour définir cette douleur. Souvent spontanée on peut la provoquer lors de la contraction isométrique du muscle en cause en excentrique et en course externe. Le syndrome myo-fascial, d’apparition posttraumatique ou posturale en est l’exemple type. Il regroupe non seulement des phénomènes algiques, mais aussi des troubles fonctionnels. Ces douleurs et/ou phénomènes neurovégétatifs sont dits projetés ou référés, car situés à distance du lieu d’origine du dysfonctionnement qui siège dans le muscle et son aponévrose, le fascia. L’identification du muscle responsable de ces symptômes est possible par la mise en évidence du binôme : douleur référée – point gâchette. Douleur idiopathique Il s’agit des tableaux douloureux pour lesquels aucune étiologie n’est retrouvée au terme d’un bilan clinique et paraclinique exhaustif. Douleur psychogène La douleur est disproportionnée, préoccupante et invalidante. Elle s’individualise par le fait que son existence et son intensité ne peuvent être expliquées par les résultats d’un examen physique complet. Il est indispensable de compléter le bilan clinique et paraclinique par un bilan psychopathologique. Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle ALGORITHME DIAGNOSTIQUE EN MÉDECINE MANUELLE © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Tableau 1 : Démarche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle (D.B.) 5 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles DOULEUR D’ORIGINE RACHIDIENNE Diagnostic Dysfonction mécanique bénigne réversible segmentaire (Robert Maigne) : Syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire Dérangement douloureux intervertébral mineur Trouble postural d’origine sensorielle, traumatique ou malformative : Syndrome myo-fascial (Travell et Simons) : Douleur projetée Point gâchette Traitement Imagerie et schéma en étoile de, Maigne et Lesage favorables : Manipulation articulaire (Respect de la loi de la non-douleur et du mouvement contraire) (Robert Maigne) Imagerie et/ou étoile de Maigne et Lesage non favorables : Techniques neuro-musculaires Décordage interépineux Techniques cutanées DOULEUR D’ORIGINE ARTICULAIRE PÉRIPHÉRIQUE Diagnostic Dysfonction révélée par l’examen programmé : Conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie… Mise en évidence d’un trouble postural manifesté par un syndrome myo-fascial : Douleur projetée Point gâchette Traitement Techniques articulaires Techniques neuro-musculaires Techniques cutanées DOULEUR D’ORIGINE VISCÉRALE Diagnostic Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en évidence : Par l’analyse sémiologique conventionnelle : - Interrogatoire et examen clinique palpatoire complétés par la biologie et les examens complémentaires (imagerie, endoscopie…). Par la recherche des dermalgies réflexes de Jarricot (zones cutanées abdominales ventrales, douloureuses à la manœuvre du pincé-roulé, disparaissant à la guérison de l’affection). Traitement Techniques viscérales externes ou endo-cavitaires Techniques cutanées Techniques articulaires ou musculaires métamériques Tableau 2 : Démarche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle (D.B.) –( 6 Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle Le diagnostic étiologique (tableaux 1 et 2) [3-4-5] La démarche diagnostique emprunte le même algorithme décisionnel employé lors de n’importe quelle douleur somatique : cette douleur est-elle d’origine rachidienne, articulaire périphérique ou viscérale. L’atteinte rachidienne L’atteinte rachidienne peut s’exprimer selon deux modalités : • la première, segmentaire, traduit le dysfonctionnement d’un segment intervertébral et s’exprime sur le mode algique dans le territoire du nerf spinal qui trouve son origine à ce niveau ; • la seconde, posturale, manifeste un dysfonctionnement plus global en rapport avec une anomalie telle une inégalité de longueur ou une perturbation du système tonique postural en rapport avec un trouble ascendant podal ou descendant, d’origine supérieure, tel un trouble de la convergence. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. L’atteinte segmentaire [9-16-23-24] Il faut se garder de toute recette péremptoire rattachant une pathologie à un niveau précis rachidien sans un examen clinique complet. En effet, l’étude de la totalité de l’appareil locomoteur est indispensable pour porter un diagnostic positif. L’anatomie nous a rappelé l’importance de la jonction thoraco-lombaire quant à son innervation somatique du pubis mais aussi sur le plan neurovégétatif pour les organes pelviens, car point de départ du dernier rameau communiquant blanc, d’origine sympathique s’effectue en L2. En outre, l’examen minutieux des zygapophyses souligne le peu de mobilité en rotation des éléments lombaires, alors que l’absence de fixa- tion des deux dernières cotes confère une grande mobilité en rotation aux segments mobiles T10-T11 et T11-T12, sièges fréquents de dysfonctionnement. Devant une douleur inguino-pubienne, l’évocation de l’atteinte segmentaire rachidienne repose sur la recherche et la mise en évidence par la manœuvre du pincé-roulé de la cellulalgie, témoin de l’irritation métamérique cutanée. Cette recherche s’effectue à la partie ventrale de l’abdomen et à la partie dorsale, dans la région paravertébrale thoracolombo-sacrale. Elle est suivie de la palpation minutieuse des reliefs vertébraux à la recherche du dysfonctionnement segmentaire mécanique réversible douloureux qu’est le dérangement douloureux intervertébral mineur, s’exprimant dans le territoire du nerf spinal correspondant : ! L’expression radiculaire : le syndrome cellulo-téno- périosto-myalgique vertébral segmentaire. Dans le syndrome vertébral segmentaire de la jonction thoraco-lombaire (Robert Maigne) : • la cellulalgie occupe : - un territoire postérieur dans la région lombaire inférieure et fessière supérieure, - un territoire antérieur dans la région abdominale inférieure et la partie supéro-interne de la cuisse, - un territoire latéral qui recouvre la région trochantérienne se prolongeant parfois jusqu’à mi-cuisse. • Les cordons myalgiques sont plus rares et se trouvent à la partie inférieure des droits, des obliques et du pyramidal (à ne pas confondre avec le piriforme en situation glutéale) et quelquefois dans le carré des lombes ; • La douleur périostée se retrouve sur l’hémipubis, réveillée par la friction. ! L’expression segmentaire rachidienne : le DDIM ou dérangement douloureux intervertébral mineur : 7 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles • Après une approche globale par l’établissement de l’étoile de Maigne et Lesage, qui évalue les différents secteurs de mobilité rachidienne ainsi que leurs caractéristiques d’amplitude, de douleur… • L’étape analytique précise l’étage rachidien en cause, par la mise en évidence du dérangement intervertébral mineur caractérisé par la douleur provoquée à la pression des reliefs du segment intervertébral (processus épineux et transverse, zygapophyse) et du ligament sus et interépineux. Remarque, pour nos confrères suisses, cette expression segmentaire d’une modification des structures innervées par la branche dorsale du nerf spinal est appelée zone d’irritation. Si l’atteinte du segment T12-L1 est le plus classiquement en cause dans les douleurs pubiennes, il faut se garder de toute systématisation abusive car la région thoracique basse et l’ensemble des étages lombaires peuvent être incriminés. En effet, l’irradiation inguinale de la racine L5 est fréquemment rencontrée en clinique dans les conflits par hernie discale L4-L5. Devant une douleur fessière ou périnéale, la jonction lombosacrée peut être en cause, en effet, cette aire est innervée par les racines L5 et S1 pour la partie latérale, et par les racines sacrées inférieures pour la partie médiale péri-orificielles. L’atteinte posturale globale : le syndrome myo-fascial [22] HISTORIQUE JANET G. TRAVELL est un interniste, médecin de la Maison Blanche. Elle a découvert des points sensibles au sein des muscles dont la –( 8 pression provoque les douleurs dont les patients se plaignent au cours de pathologies différentes. DAVID G. SIMONS est médecin général de l’US Air Force et chef de service de Rééducation au sein de la Vétérans Administration. Il s’est associé aux recherches de Travell. DÉFINITION Le syndrome myo-fascial regroupe non seulement des phénomènes algiques, mais aussi des troubles fonctionnels. Ces douleurs et/ou phénomènes neurovégétatifs sont dits projetés ou référés, car situés à distance du lieu d’origine du dysfonctionnement qui siège dans le muscle et son aponévrose, le fascia. L’identification du muscle responsable de ces symptômes est possible par la mise en évidence du binôme • douleur référée, • point gâchette. ! La douleur référée La douleur référée est une douleur provenant d’un point détente mais ressentie dans une zone éloignée, souvent totalement séparée de son origine. Elle est spécifique de son point d’origine. Elle coïncide rarement avec le territoire d’innervation complet d’un nerf périphérique ou d’un dermatome. ! Le point détente Il s’agit d’une zone d’hyperexcitabilité dans un tissu qui, lorsqu’on lui applique une pression suffisante, donne naissance à une douleur référée et parfois à des phénomènes neurovégétatifs référés. Ils se trouvent non seulement dans les muscles et les fascias, mais aussi au niveau ligamentaire, périosté, ou cutané. Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle Il peut être actif : - Il est toujours sensible et il limite l’allongement normal du muscle et sa pression réveille la douleur référée. Il peut être latent : - Spontanément insensible, il devient douloureux à la palpation. à toute autre articulation de l’organisme et se fixe comme objectif potentiel, au terme de l’examen clinique complété par l’imagerie et la biologie, de proposer une éventuelle thérapie manuelle associée ou non à une prescription médicamenteuse conventionnelle. La recherche du point détente : • Repérage du muscle par une contraction isométrique. • Évaluation de son extensibilité passive, l’hypo extensibilité du muscle étant particulièrement évocatrice de ce syndrome. • Palpation pulpaire distale et déplacement du doigt selon le grand axe du muscle : - Mise en évidence de la bande palpable comme un cordon tendu au milieu de fibres musculaires détendues ; - Au sein de cette bande, on recherche le point de plus grande sensibilité qui est le point détente ; - Si la palpation à plat est la règle, on peut aussi, pour certains muscles, réaliser une palpation par pincement. LES PLAINTES L’application d’une pression suffisante sur le point détente peut produire deux phénomènes : • Le sursaut du patient, • Une réaction de secousse musculaire localisée. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. L’atteinte articulaire périphérique Une douleur en regard de l’anneau pelvien peut aussi trouver son origine dans une atteinte des articulations qui le constitue, articulations coxo-fémorale, sacro-iliaque, symphyse pubienne et articulation sacro-coccygienne. Pathologie de la coxo-fémorale [7-13-19] Le démembrement d’une douleur de la hanche requiert une méthodologie applicable Après avoir éliminé une étiologie rachidienne, l’examen programmé de la hanche permet de préciser la structure de l’articulation impliquée dans la manifestation douloureuse. La séméiologie de la coxalgie et de la coxarthrose est un des piliers de nos études médicales rhumatologiques, aussi elle ne sera pas détaillée dans ce chapitre. La douleur inguinale irradiant au genou est typique de la hanche, une insuffisance cotyloïdienne s’exprimant souvent plus simplement par une douleur latéro-fessière sus-trochantérienne, alors que la douleur de la coxarthrose protrusive sera plus volontiers inguinale profonde parfois même abdominale basse. Nous ne détaillerons pas l’examen programmé, parfaitement décrit par nos maîtres en traumatologie du sport, mais on entrouvrira les portes de l’analyse des dysplasies radiologiques. Outre la douleur, les motifs de consultations sont nombreux telle la boiterie qui peut être due à une douleur, un déficit musculaire ou une raideur. • Douleur - à la marche, - au repos, la nuit, - lors du passage assis debout, - lors de certains mouvements… • Raideur douloureuse ou non : - primitive, - secondaire. 9 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles • Craquement et ressaut : - volontaire ou non, - douloureux ou non, - en actif ou en passif, - reproductible ou non, - avec ou sans latence. EXAMEN PROGRAMMÉ L’examen programmé de la hanche doit être intégré à tout bilan rachidien, car appartenant au plan pelvien et sous-pelvien, socle de la colonne vertébrale. L’évaluation d’une inégalité de longueur des membres inférieurs permet de comprendre une douleur latéro-fessière du côté du membre inférieur long par insuffisance relative de couverture cotyloïdienne. ! Mesure des amplitudes en mobilisation active globale puis analytique passive Les amplitudes actives sont toujours inférieures aux passives, et dans leur mesure, il est fondamental de stabiliser le bassin. • Flexion : - genou étendu : 90° - genou fléchi : 120° • Extension : - de 15 à 25 ° • Abduction : - 45° • Adduction : - 30° • Rotation latérale : - 50° • Rotation médiale : - 40° ! Recherche des tendinopathies L’évolution actuelle conduit à examiner la hanche à la manière de l’épaule en termes de conflit, de tendinopathie, comme le montre les images remnographiques de rupture tendineuse du moyen fessier, souvent mésestimée et dont le retentissement est grand sur la coaptation de la hanche. –( 10 Le diagnostic de tendinopathie est porté par la trilogie habituelle : • de la palpation douloureuse sur le trajet et les insertions, • douleur lors de l’étirement passif, • douleur lors de la contraction isométrique nécessitant d’être réalisée en situation de résistance excentrique dans le segment externe de la course articulaire : - adducteurs, - ischio-jambiers, - pelvi-trochantériens, - moyen fessier. ! Recherche de rétraction tendineuse • Recherche de rétraction capsulaire, dont le schéma est le suivant (hiérarchie de la limitation des amplitudes Rotation Médiale, F, ABD, ADD, E, Rotation Latérale). • Recherche d’un syndrome myo-fascial positionnel, rarement isolé, s’intégrant souvent à un début de souffrance de l’articulation. • Recherche d’une atteinte du labrum, d’un conflit en flexion adduction et rotation médiale. • Recherche de ressaut en passif et en actif. • Recherche de bursite dont le caractère brutal et inflammatoire est évocateur. • Recherche par la manœuvre de compression pelvienne d’une fracture de fatigue. On distingue classiquement dans les pathologies de la hanche les synovites, les tendinopathies et les bursites, les fractures de fatigue touchant aussi bien le col fémoral que l’os coxal, les hanches à ressaut (droit fémoral, fascia lata, psoas…), les algodystrophies, les ostéonécroses qui ne sont pas seulement d’étiologie vasculaires ou métaboliques mais aussi post-contusives. Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle PATHOLOGIE OSTÉO-CARTILAGINEUSE LES DYSPLASIES ! : TRAQUER Traquer la dysplasie est un objectif primordial de tout médecin manuel confronté à une souffrance de hanche en priorité chez les sportifs où les mouvements extrêmes sont courants. COTYLOÏDIENNE Elle est classiquement identifiée par la coxométrie radiologique évaluant l’angle de couverture, la morphologie du talus… Les dysplasies cotyloïdiennes : • “Les vraies” sont enseignées en orthopédie infantile et en rhumatologie lors du diagnostic étiologique d’une coxarthrose. • “Les relatives” sont moins connues et se retrouvent dans les inégalités de longueur des membres inférieurs à partir de 20 m/m chez le sédentaire et souvent pour une différence moindre chez le sportif notamment le coureur de fond. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Ce défaut de couverture relatif du côté du MI long s’étudie sur les clichés radiographiques pris de face en charge en veillant à ce que le patient verrouille les deux genoux pour éviter la tentative de correction spontanée par un flessum du côté court et un recurvatum du côté court (fig. 1). MÉTAPHYSAIRE ET ÉPIPHYSAIRE Moins systématiquement recherchée, elle n’en est pas moins d’un intérêt majeur. La coxo-fémorale est constituée d’une sphère pleine se mouvant dans une sphère creuse, dispositif biomécanique de rotule (3ADT, 3DLA) autorisant une rotation centrée parfaite. Toute dysplasie génère une planéité responsable d’une translation délétère d’où une usure précoce. LES DYSPLASIES MÉTAPHYSAIRES Coxa magna, coxa vara ou rétroversion du col nécessite une coxométrie précise complétée par une analyse tomodensitométrique avec ou non de reconstruction tridimensionnelle. LES DYSPLASIES ÉPIPHYSAIRES (fig. 2) Elles se caractérisent soit par un trouble de la sphéricité de la tête, prenant l’aspect typique de tête phallique (conflit avec effet tenaille), qui est la source d’un conflit articulaire le plus souvent antérieur, soit la tête est bien ronde et c’est le col qui vient buter en fin de flexion sur le labrum (conflit avec effet came) Fig. 2 : Dysplasie épiphysaire : tête phallique Fig. 1 : ILMI : asymétrie de couverture cotyloïdienne 11 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles CONFLIT AVEC EFFET CAME La tête du fémur n’a plus un rayon constant, mais, à sa partie antérieure ce dernier augmente créant une bosse et un méplat à la jonction tête col. Cet effet de came est source de conflit en flexion constituant une hyperpression sur le cartilage antérolatéral du cotyle et en regard sur le cartilage céphalique. Le labrum n’est paradoxalement lésé que plus tardivement, vraisemblablement grâce à ses propriétés élastiques qui absorbent dans un premier temps les contraintes. Progressivement apparaissent les ostéophytes qui majorent le conflit, le pincement cartilagineux prédomine en polaire supérieur puis la tête se subluxe vers l’avant. CONFLIT AVEC EFFET TENAILLE Lors de la flexion peut se produire une décoaptation de la partie postérieure de l’articulation et lors du retour en extension la tête vient taper sur la paroi postérieure du cotyle. Ce type de conflit génère une arthrose postérieure. Ne pas oublier : Quel que soit le conflit, le labrum et cartilage sont les premiers à souffrir, mais ce sont les muscles qui sont les premiers à le dire ! HANCHE ET SYNDROME MYO-FASCIAL Le syndrome myo-fascial (Travell et Simons) - douleur projetée, - point gâchette, - hypo-extensibilité musculaire. Il traduit un déséquilibre postural siégeant soit au niveau rachidien soit au niveau articulaire périphérique. Il s’individualise du SCTMVS de RM par l’absence de cellulalgie. Mais en fait, il est souvent intriqué à une pathologie segmentaire rachidienne. Artificiellement distingués des coxopathies, ils traduisent une pathologie d’origine musculaire déclenchée par une position entretenue en raccourcissement des muscles soit au décours d’un traumatisme soit dans le cadre d’un désordre postural. Nous les rappelons dans ce chapitre en raison de la qualité de la description et la richesse de la sémiologie présentée par Travell et Simons (fig. 3). Pubalgie [5] La symphyse pubienne, articulation cartilagineuse entre les deux os coxaux, est un carrefour stratégique anatomique et fonctionnel entre rachis et membres inférieurs. Fig. 3 : Le syndrome myo-fascial du psoas (d’après Janet Travell) –( 12 Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle La pubalgie tire de cette situation toute la richesse de sa clinique et de ses étiologies. Le traitement manuel ne peut être univoque. CLINIQUE Les formes cliniques habituellement décrites (arthropathie pubienne, tendinopathie des adducteurs, insuffisance pariétale abdominale de l’orifice inguinal) ne sont que les manifestations focales d’un déséquilibre qui doit être précisé et analysé. En effet, une tendinopathie est la traduction d’une dysfonction d’une articulation ou d’une chaîne musculaire. Pour les adducteurs, leur tendinopathie peut être la traduction d’une coxopathie débutante mais aussi un déséquilibre musculaire du plan sous-pelvien (schéma en varus et hypertonie du plan postérieur). © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Aussi une douleur pubienne médiane ou latérale doit conduire à une démarche clinique étiologique rigoureuse pour différencier la dysfonction rachidienne, articulaire périphérique ou viscérale. LA MALADIE DES ADDUCTEURS Tendinopathie ou atteinte de la jonction musculo-tendineuse, la douleur est plutôt souspubienne. La palpation des insertions des adducteurs est douloureuse, de même que la contraction isométrique et l’étirement passif. La radiologie est le plus souvent normale, mettant en évidence quelquefois un remaniement de la zone d’insertion à type de déminéralisation, voire de condensation ou d’aspect hérissé : • Simple remaniement osseux en regard de l’insertion des adducteurs, • Condensation de la branche ischio-pubienne, • Condensation et irrégularités des contours de la branche ischio-pubienne, • Calcifications sur le trajet des adducteurs et remaniements de la branche ischiopubienne. Le traitement médical est souvent efficace basé sur une rééducation corrigeant les troubles posturaux et dominée par les étirements. L’obtention d’une extensibilité normale par les étirements est le préalable indispensable à toute musculation. L’OSTÉO-ARTHROPATHIE PUBIENNE Arthropathie microtraumatique de la symphyse pubienne, elle se caractérise par une douleur pubienne. L’examen réveille la douleur à la palpation de la symphyse pubienne, lors de la mobilisation en cisaillement des deux os coxaux. Il peut parfois mettre en évidence un ressaut pubien en appui monopodal alterné. La radiologie peut être contributive par la mise en évidence d’une image de déminéralisation et de remaniement de l’interligne à type de pseudo-arthrite : • sclérose des berges symphysaires, • formations de géodes fermées et ouvertes dans l’articulation, • aspect en timbre-poste avec élargissement de l’interligne, • aspect lytique des berges avec élargissement et instabilité symphysaires. Le traitement médical est souvent efficace au prix d’une modification des efforts. LA PATHOLOGIE PARIÉTALE ABDOMINALE Due à une déficience pariétale, la douleur est essentiellement sus-pubienne. L’examen retrouve une palpation douloureuse des insertions des droits et des obliques avec perception d’un état pré-herniaire des orifices inguinaux. Douleur exacerbée par la toux et les éternuements. La contraction isométrique des abdominaux est douloureuse. La radiographie est normale et l’échographie est rarement contributive révélant une insuffisance de contention de l’anneau inguinal. 13 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles En cas d’échec du traitement médical, la solution chirurgicale apporte une rapide guérison. EXAMEN • Statique en position debout de face et de profil pour définir le type morphologique des membres inférieurs en varus ou en valgus, l’existence d’une ILMI, apprécier les courbures rachidiennes et le positionnement du bassin ; • Dynamique en étudiant la marche (déroulement du pas, jeu patellaire…), la cinétique rachidienne (étoile de Maigne) ; • Analytique rachidien recherche d’un DDIM thoraco-lombaire ou lombaire bas (irradiation inguinale de L5 par le nerf Furcal), syndrome cellulo-téno-myalgique T12-L1) ; • Analytique articulaire : - examen programmé de la hanche, - examen de la sacro-iliaque et symphyse pubienne, - recherche des points-détentes musculaires ; • Viscérale par les dermalgies réflexes de Jarricot (et l’on retrouve le plus souvent une sensibilité de l’appareil urinaire, uro-génital ou digestif). IMAGERIE Elle est spécifique des organes et éléments squelettiques précités. FORMES CLINIQUES ATYPIQUES “La pubalgie rachidienne” : - La douleur latéro-pubienne peut s’associer à une dysesthésie des organes génitaux externes, une lombalgie, ou une douleur de la face latérale de la cuisse. - L’examen retrouve la cellulalgie fessière haute et inguinale, le signe de crête, ainsi que le DDIM thoraco-lombaire. –( 14 - Le traitement manipulatif structurel de la jonction thoraco-lombaire, fonction du schéma en étoile et de l’analyse analytique (“trait haut et trait bas d’Yvon Lesage”) peut être complété par un TTT fonctionnel musculaire du carré des lombes et du psoas. “La pubalgie coxo-fémorale” : - La douleur inguinale peut irradier au genou, et à la face médiale des cuisses ; - L’examen révèle des signes coxo-fémoraux, telle la limitation douloureuse de la flexionrotation médiale de hanche en association avec les signes classiques de tendinopathie des adducteurs, mais s’attachera à rechercher des points détentes sur les muscles courts tels les pelvi-trochantériens ; - Le traitement manuel portera sur la hanche (TGO, décoaptation, TAMI), les muscles périarticulaires, les articulations de l’anneau pelvien (SP, SI), mais saura s’élargir à l’ensemble fonctionnel pelvi-rachidien et sous-pelvien. Il sera complété par des conseils rééducatifs (hygiène de vie, rodage articulaire), une correction par orthèses plantaires (si nécessaire) et un avis chirurgical en cas de dysplasie ou de dégâts irréversibles. - La pubalgie viscérale correspond à une projection douloureuse des organes le plus souvent urogénitaux. TRAITEMENT Il est non seulement étiologique mais aussi préventif (rééducation adaptée, port de semelles orthopédiques). Pathologie sacro-iliaque [15-20-25] CLINIQUE La description propédeutique la plus éloquente de cette pathologie est celle de la sacro-iliite brucellienne qui a nourri nos cerveaux de Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle carabins méditerranéens. Par ailleurs, les atteintes de cette articulation au décours des rhumatismes inflammatoires sont riches d’enseignement. En outre, ces deux pathologies sont enveloppées d’autres signes cliniques évocateurs de leur origine infectieuse ou inflammatoire. En pathologie locomotrice mécanique courante, suspecter un dysfonctionnement de ce joint repose sur des éléments cliniques difficiles à distinguer d’une provenance lombaire ou lombosacrée. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Le trépied qui doit faire penser à cette hypothèse étiologique : • Douleur fessière pouvant irradier dans la loge postérieure de la cuisse jusqu’au genou rappelant une sciatique tronquée, • Douleur à la marche entraînant un raccourcissement du pas postérieur, générant parfois la remarque de la patiente, souvent une parturiente “de marcher en canard”, • Douleur se majorant en appui monopodal, d’autant plus lors du saut unipodal. Les tests anesthésiques ont montré le peu de spécificité des tests décrits plus loin qui n’ont qu’une valeur d’orientation. Pour certains, la recherche d’un point douloureux en regard de la sacro-iliaque demeure le plus simple et le plus précis. Nous décrirons ces tests, de valeur historique plus que clinique, qui orientent vers un dysfonctionnement du segment lombo-pelvifémoral, en respectant les différents de l’examen clinique : • Lors de la marche : Raccourcissement du pas du côté pathologique • Debout le dos tourné au médecin : RotesQuerol : • En appui monopodal, l’examinateur appuie sur les épaules pour majorer les contraintes sur la SI en charge et provoquer la douleur : Spine test de Kirkaldy (fig. 5). L’examen est d’autant moins significatif que l’on décrit une multitude de signes “typiques”, meilleure manière d’exprimer leur peu de spécificités. Le plus simple demeure le P4 test (Posterior Pelvic Pain Provocation Test). Il consiste, sur une patiente en décubitus, de fléchir la hanche à 90° et d’exercer une pression axiale afin de réveiller la douleur postérieure (fig. 4). Fig. 5 : Spine test de Kirkaldy Fig. 4 : P4 test : Posterior Pelvic Pain Provocation test • Pouce sur les EIPS, le médecin demande au patient de se mettre successivement en appui monopodal sur un pied puis sur l’autre en relevant le genou, positionnant le fémur à l’horizontale, • Normalement le pouce situé sur l’EIPS du membre inférieur relevé descend, il exprime une dysfonction sacro-iliaque s’il monte : Piedallu (fig. 6). 15 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles - Test de FABRE ou de Patrick (fig. 8) Rappelons que le nom de FABRE n’est pas un nom propre mais le moyen mnémotechnique traduit de l’anglais : Faber Test : F pour Flexion AB pour abduction ER pour external rotation ou RE pour rotation externe Ce qui donne en français FABRE Fig. 6 : Test de Piedallu • Sujet debout de dos en appui bipodal, le médecin applique ses pouces sur les deux EIPS, • Puis le patient se penche en avant, normalement les deux EIPS ascensionne de manière symétrique, le défaut d’ascension évoque une pathologie sacro-iliaque. • Assis : - Piedallu assis : . Dans cette position, le segment sous pelvien est supprimé focalisant l’examen sur le segment lombo-pelvien • Décubitus : - Manœuvre d’écartement et de rapprochement des ailes iliaques (fig. 7) Fig. 8 : Test de Fabre . Hanche en flexion, abduction et rotation latérale, le médecin appuie sur le genou tout en fixant l’aile iliaque controlatérale. L’absence d’atteinte de la coxo-fémorale permet de tester la sacro-iliaque qui deviendra douloureuse lors de ce test. Fig. 7 : Manœuvre d’écartement et de rapprochement iliaque –( 16 Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle - Signe de Laguerre : . Flexion de la hanche à 90°, appui axial sur les condyles fémoraux - Test de Mennell : . Fesses en bout de table, hanche controlatérale en hyperflexion le médecin provoque une hyper extension de la hanche controlatérale • En latéro-cubitus - Test de Mennell - Test de Gaenslen . Prise de l’ischion associée à une rétropulsion de l’ilion “en volant” • En procubitus - Test de Mennell : . Le praticien soulève le membre inférieur par une prise au-dessus du genou provoquant une hyper-extension et selon la position du contre-appui provoque un cisaillement : . de la coxo-fémorale par un contreappui ischiatique, . de la sacro-iliaque par un contre-appui sacré, . de la jonction lombosacrée par un contre-appui lombaire bas. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. LE COMPLEXE LOMBO-PELVI-FÉMORAL [6-7-13] Si la sémiologie radiologique de l’atteinte dégénérative ou microtraumatique segmentaire rachidienne et pelvienne est bien décrite, l’équilibre sagittal et son retentissement fonctionnel sont parfois moins connus. L’évaluation de l’incidence, détaillée dans le chapitre sur les principes thérapeutiques, est fondamentale dans le cadre du bilan étiologique. L’incidence est une constante à partir de l’âge adulte. Somme de la version pelvienne et de la pente sacrée, si cette dernière diminue du fait du vieillissement et de la perte de la lordose lombaire, la version pelvienne va se majorer, ce qui a pour conséquence la verticalisation de la filière génitale mais aussi augmenter les contraintes subies par les articulations de l’anneau pelvien. L’atteinte viscérale gynécologique : les algies pelvi-périnéales de la femme [17] L’expression de la souffrance d’un organe par une douleur projetée à la surface du corps est la base de notre enseignement de séméiologie clinique. L’explication de cette manifestation est classiquement rattachée aux convergences entre innervation somatique et viscérale. • Nous ne ferons que citer, sur le plan digestif : - Abcès, hémorroïdes, fistule ou fissures anales sont des motifs de consultation qui après un interrogatoire précisant les circonstances de survenue permettent au terme de l’examen clinique de proposer un traitement adapté. - La proctalgie fugace est plus délicate à diagnostiquer et surtout à traiter et semble de plus en plus intriquée dans un contexte de désordre végétatif périnéal dont l’origine n’est pas seulement psychogène. En effet, un facteur irritatif initial, bactérien, traumatique ou mycosique peut générer une réaction de défense qui s’emballe conduisant secondairement à une autonomisation de la dysfonction végétative locale. • Sur le plan urinaire : - Les manifestations infectieuses aiguës ne posent pas là aussi des difficultés diagnostiques, mais cystites sans germe ou cystites interstitielles amènent le médecin à s’interroger sur la communauté de points qui existent entre prostatite amicrobienne et proctalgie fugace. Ne serait-ce pas un emballement neurovégétatif réactionnel à une agression microbienne ou mycosique ? 17 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles L’endométriose L’endométriose est une pathologie couramment rencontrée dont les manifestations sont multiples en rapport avec ses localisations variées. Source de dysménorrhées, de dyspareunies profondes mais surtout de douleurs pelviennes chroniques, elle doit être le diagnostic à évoquer d’emblée tant ses modalités d’expression sont trompeuses et sa prise en charge spécialisée. Elle prend l’aspect classique de dysménorrhées secondaires (2e ou 3e jour du cycle) apparaissant au cours de la troisième décade, s’aggravant progressivement. Mais ces douleurs peuvent être intermenstruelles mais aussi sans rapport avec le cycle. En fait, il faut toujours y penser ! Il est fondamental de savoir que les thérapeutiques manuelles n’ont pas d’action directe sur cette affection, mais il est fréquent de noter des dysfonctionnements vertébraux associés dont le traitement apporte un soulagement dans certaines manifestations de cette maladie. Les infections chroniques Elles tirent de leur traitement difficile et de leur récidive, leur caractère invalidant. Elles induisent fréquemment des séquelles douloureuses de traitement délicat, d’autant que les prélèvements sont négatifs posant le problème de l’emballement neuro-végétatif de plus en plus évoqué dans les algies pelvi-périnéales. Les algies inguino-vulvaires De diagnostic délicat, il est fondamental de distinguer le prurit, majoritairement organique, aux brûlures dont l’étiologie peut aussi bien –( 18 traduire une étiologie neurologique sympathique qu’une perturbation psychogène. Les vulvodynies imposent un examen minutieux pour détecter les modifications trompeuses de la muqueuse. Pathologie invalidante touchant souvent la jeune femme. La lésion siège souvent en regard de la fourchette, zone extrêmement vulnérable lors des rapports sexuels, Cette vulnérabilité est responsable d’une réaction de contracture des releveurs, véritable trismus du périnée, et à la base de la dyspareunie d’intromission. Il ne faudra pas oublier, en cas d’intégrité de la vulve, de rechercher un dysfonctionnement de la jonction thoraco-lombale qui entraîne classiquement un syndrome cellulalgique dans la région inguinale qu’il ne faudra pas rattacher à une étiologie uniquement tronculaire (nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique ou génito-fémoral). En effet, la mise en évidence du DDIM éliminera une éventuelle compression pariétale du nerf ilio-inguinal ou ilio-hypogastrique. Les varices pelviennes [17-21] Définie comme une douleur pelvienne chronique non spécifique, sans substrat inflammatoire, infectieux et l’absence d’endométriose dont l’évolution est marquée par une absence de réponse aux traitements classiques. Le caractère postural, majoré en fin de journée et à la station debout manque souvent. Là aussi, il faut y penser afin de demander les examens vasculaires adaptés. L’echo-Doppler peut être complété par des modalités plus invasives. Les dyspareunies Leurs étiologies sont très nombreuses, rendant notre propos limité. Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle Sur le plan locomoteur, certaines dyspareunies d’intromission peuvent être un mode d’expression d’un dysfonctionnement thoraco-lombaire. Les dyspareunies profondes orientent plus, sur le plan rachidien, vers une atteinte lombosacrée. Mais des accouchements difficiles peuvent léser des structures de fixations cervico-isthmiques utérines ainsi que le plancher périnéal, dont la cicatrice hypo-élastique peut être traitée par des techniques réflexes ainsi qu’une rééducation spécifique. Le syndrome de Master et Allen traduit une insuffisance des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique, notamment des ligaments utéro-sacrés. Il s’exprime par des douleurs pelviennes basses médianes, postérieures, d’appui périnéal, augmentées à la station assise prolongée, à la fatigue. L’examen retrouve, au toucher pelvien, une rétroversion et une hypermobilité douloureuse, et une douleur aux points d’insertion ligamentaire. Les dysménorrhées © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Il s’agit des douleurs lombo-pelviennes qui surviennent au cours des règles ou immédiatement auparavant. Outre les étiologies classiques d’endométriose et des obstacles à l’écoulement du flux menstruel, le diagnostic de dysménorrhée fonctionnelle est le plus souvent retenu. Le rôle des phénomènes locaux vasomoteurs et neurovégétatifs est le plus souvent envisagé. Un examen rachidien et pelvi-fémoral est indispensable car des dysfonctions segmentaires peuvent aggraver ces manifestations. Un traitement manuel suivi d’exercice d’auto-rééducation des muscles lombo-pelvi-fémoraux peuvent améliorer cette symptomatologie. Coccygodynie [14] Développée dans un autre chapitre, nous nous limitons aux aspects cliniques qui doivent orienter vers ce diagnostic. Le coccyx subit quotidiennement des mouvements de flexion-extension lors du passage de la position assise à la position debout, et, chez la femme un mouvement important d’extension lors de l’accouchement. Sur le plan clinique, la coccygodynie s’exprime par des douleurs profondes siégeant dans la région coccygienne, elle se caractérise aussi : • Par ses irradiations ischiatiques et parfois périnéales (à différencier d’une atteinte du nerf pudendal) ; • Par son déclenchement : - lors de la position assise, soit d’emblée soit après un temps de latence de quelques minutes, - lors du passage assis-debout : - la douleur lors du relever est l’élément clef de l’instabilité coccygienne. La recherche du facteur déclenchant est un élément fondamental du diagnostic (chute, traumatisme direct ou accouchement), l’obésité est un facteur favorisant. Le contexte psychologique ne doit pas être négligé, ne serait-ce qu’en rapport avec le type de traitement utilisé. Nous ne reviendrons pas sur les traitements médicamenteux classiques ou les infiltrations (intra-discale, du hiatus sacro-coccygien ou de l’apex) mais insisterons sur le traitement manuel. • Après avoir éliminé une douleur référée lombo-sacrée accessible à une manipulation de ce joint, la manipulation consiste, par un abord intra-rectal de l’index, classiquement, sujet en position “genu pectorale” : - dans un premier temps étirement myotensif des releveurs de l’anus, - massage à type de pression glissée sur les releveurs, 19 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles - puis mobilisation en extension, la pulpe distale de l’index appliquée sur le sacrum, le coccyx maintenu en extension durant une trentaine de secondes, jusqu’à la perception d’un relâchement (à renouveler à une semaine d’intervalle deux fois). Dans notre pratique, nous préférons la position plus confortable en latéro-cubitus ou en position gynécologique. En général, la névralgie est isolée sans trouble vésico-sphinctérien ou ano-rectal. Névralgie du nerf pudendal [1-2-6-10-11-18] Leur présence doit faire éliminer une atteinte radiculo-plexique ou médullaire (IRM +++). Développée dans un autre chapitre, nous ne décrirons que les aspects cliniques notables. Cette pathologie, connue depuis près d’un siècle, a bénéficié d’un démembrement exhaustif ces dernières années. L’examen clinique est souvent pauvre ne mettant pas en évidence de trouble objectif de la sensibilité du périnée. Il a été noté un trouble de la perception de la chaleur. Les réflexes bulbo-caverneux et anaux sont présents. Le morphotype lombo-pelvien défini par l’évaluation de l’incidence, somme de la pente sacrée et de la version pelvienne semble être un facteur prédisposant. Une version pelvienne élevée s’exprime par une verticalisation de la filière génitale. Le toucher rectal déclenche une douleur exquise en regard de l’épine sciatique. Les signes cliniques sont dominés par des paresthésies ou des brûlures, dans les trois territoires (scrotum, verge et urètre chez l’homme, clitoris, bulbe du vagin, grandes lèvres et urèthre chez la femme, zone anorectale). Ces torsions, strictions, pincement avec élancements sont très mal soulagées par les antalgiques habituels. Les patientes parlent aussi de gène, d’engourdissement ou de fourmillements. Son mode d’installation est le plus souvent insidieux, mais peut être rattaché à un épisode aigu tel un geste chirurgical ou une infection loco-régionale. Le caractère postural est évocateur : - majoré par la position assise, –( 20 - amélioré par la station debout, la marche et le décubitus. - calmé en décubitus, les réveils nocturnes sont rares, la douleur apparaît dans la matinée et s’aggrave dans la journée, - la miction ou la défécation peuvent être un élément déclenchant ou d’aggravation. Les examens électriques sont au tout premier plan. L’exploration électro-physiologique du périnée peut montrer des signes de dénervation périnéale, une augmentation de la latence du bulbo-caverneux et surtout une augmentation de la latence du nerf pudendal à la stimulation par voie endo-rectale au contact de l’épine sciatique. L’exploration par échoDoppler de l’artère pudendale. Les trois niveaux de compression : • La compression au niveau du canal musculo-ostéo-aponévrotique constitué par l’ischion et l’obturateur interne (canal pudendal ou canal d’Alcock) est souvent la cause surtout chez le cycliste, et ce de façon aiguë ou chronique. • Le conflit peut aussi se situer en regard de la pince ligamentaire entre les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux. • Enfin, il peut être comprimé dans la fosse ischio-rectale. Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle Les troubles de la statique pelvienne : Les rétrodéviations [8] On rassemble sous le terme de trouble de la statique pelvienne toute déviation, malposition ou désinsertion utérine ainsi que les prolapsus génitaux. Ces derniers sont classiquement moins douloureux que les premiers. Les rétros déviations sont classiquement les plus douloureuses, mais cette déviation peut être secondaire à une cause douloureuse par elle-même telle une déchirure ligamentaire, un état adhérentiel ou une tumeur du fond utérin. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Mais ces anomalies de position de l’utérus ne sont pas systématiquement pathologiques, mais elles le deviennent lorsqu’elles sont génératrices de symptômes. Sémiologiquement, elles se manifestent par : • Algoménorrhée, soit des douleurs en période prémenstruelles s’accentuant au début des règles associées à un écoulement peu abondant. • Dyspareunie profonde, quasi-permanente pouvant se majorer en période prémenstruelle ou ovulatoire et s’atténuer lors des rapports en position postérieure. • Douleur pelvienne non cyclique majorée lors de la position debout prolongée ou assise, et pouvant s’accentuer à la fatigue et se calmer en procubitus. • Troubles vésicaux ou rectaux en rapport avec la position sous vésicale du col et la bascule postérieure du fond utérin. En dehors de la grossesse, lorsque l’utérus conserve ses moyens de fixité intacts, dans le plan sagittal, l’axe du corps forme un angle ouvert vers l’avant de 100 à 120° par rapport au col (angle d’antéflexion). Le col forme un angle de 100° avec l’axe du tiers supérieur du vagin, angle d’antéversion. Par rapport à cette situation physiologique, on décrit, classiquement, trois degrés de retrodéviation : • Stade 1, ces angles disparaissent et l’utérus se trouve en position intermédiaire. • Stade 2, ces angles sont ouverts en arrière et le fond utérin est dirigé vers le sacrum. • Stade 3, à l’ouverture des angles vers l’arrière vient se surajouter la bascule vers le bas du fond utérin. On distingue la rétroflexion qui est la plicature en arrière du corps sur le col de la rétroversion qui est la bascule de l’ensemble de l’utérus ce qui entraîne une modification de l’orientation du col dont l’orifice ne regarde plus en arrière mais dans l’axe du vagin sous la base vésicale. Mais il existe des degrés divers d’association de rétroflexion et rétroversion. Ces déviations peuvent être congénitales en rapport avec une hypoplasie des moyens de suspension de l’utérus mais aussi acquises par déchirure ligamentaire, un état adhérentiel ou une tumeur du fond utérin. A l’extrême, on retrouve des désinsertions utérines s’exprimant par une hyper-mobilité du col. Les données de l’examen clinique précisent le diagnostic : • L’examen au spéculum évalue le degré de version du col en fonction de l’orientation de son orifice. • Le toucher vaginal combiné avec le palper abdominal, vessie vide, évalue la position du col, sa mobilité plus ou moins douloureuse, précise la position du corps que ne retrouve pas la main abdominale, recherche la douleur dont se plaint la patiente notamment lors des rapports. Cet examen permet d’apprécier le degré de réductibilité et la sensibilité des différents moyens de fixation ligamentaires. 21 )– Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles • Le toucher rectal complète cet examen périnéal par l’analyse des paramètres, la position du fond utérin, l’état des ligaments utéro-sacrés et du noyau fibreux central. Il est fondamental de garder à l’esprit que la retrodéviation n’est pas la cause obligatoire du motif de consultation, d’où l’impérieuse nécessité d’examiner l’anneau pelvien et le rachis thoraco-lombaire. On propose des tests thérapeutiques basés sur la réductibilité des éléments délétères suspectés, la retrodéviation ou l’hyper-mobilité : • La disparition de la douleur en procubitus. • Le tamponnement serré ou columnisation du vagin ou plus simplement par la mise en place d’un pessaire. • L’implication des ligaments utéro-sacrés peut être mise en évidence par un test d’infiltration anesthésique de ces ligaments. • Nos collègues gynécologues proposent l’épreuve de la ligamentopexie per-celioscopique par attraction des ligaments ronds. L’embrasement neuro-végétatif pelvien Cadre nosologique moins classique, ce paragraphe résulte de l’analyse des dossiers de la consultation d’algologie gynécologique. En dehors des descriptions précédentes, le praticien peut être confronté à des manifestations douloureuses atypiques telles que brûlures, dysesthésies, sensations de corps étrangers dont la localisation ne correspond pas à des territoires radiculaires précis. Les examens cliniques, électriques, biologiques et l’imagerie sont peu contributifs en faveur d’une des étiologies précédemment décrites. Les facteurs déclenchants sont très variables et nous n’en citons que les plus fréquemment cités : –( 22 - Infectieux uro-gynécologiques : mycosiques ou bactériens. - Traumatiques pelvi-périnéaux : déchirures vaginales lors d’un accouchement, cure chirurgicale d’hémorroïdes, chute sur les fesses, pénétration ano-rectale non désirée, rapports douloureux… - Psychologiques : Conflits conjugaux ou professionnels de pouvoir ou d’autorité, problèmes sexuels avec le conjoint ou autre. Dans un contexte de souffrance ancienne, de violence morale et/ou physique avec ou sans abus sexuel… Les patients décrivent une réaction neurovégétative régionale en réponse à une agression physique, infectieuse ou traumatique locale, dont l’intensité est sans commune mesure avec l’agent causal. Cette disproportion peut être vécue comme déroutante. Une prise en charge globale est nécessaire. Le traitement manuel a pour objectif de lever les tensions musculaires, traiter les dysfonctionnements articulaires et rachidiens, agir localement sur les structures ligamentaires et les moyens de fixation des organes pelviens. Une action réflexe à visée parasympathicomimétique est indispensable entretenue par une auto rééducation (bain cryogénique). CONCLUSION Les algies pelvi-périnéales sont sous-évaluées car elles demeurent mal connues. Selon l’adage “on ne trouve que ce que l’on recherche”, cette étape diagnostique basée sur un algorithme clinique est l’étape préalable à l’abord de cette pathologie. Compte tenu de la variété de leur modalité d’expression, la constitution d’équipe multidisciplinaire est le gage d’une prise en charge optimale. Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle RÉFÉRENCES [1] AMARENCO G. Syndrome du canal d’Alcock et douleurs périnéales d’origine neurologique, HMM Douleur, 1994, 22. [2] BAUTRANT E et al. La prise en charge moderne des névralgies pudendales, J. Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003 ; 32 :705-12. [3] BONNEAU D. De l’ostéopathie à la médecine manuelle. Le rhumatologue, 2006 ; 58 : 21-9. [4] BONNEAU D. Une approche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle. Revue de Médecine Vertébrale & des articulations périphériques, 2004 : 12. [5] BONNEAU D, LE FAOU M, PEREZ M, MONDOLONI G. Pubalgie et Médecine Manuelle- Ostéopathie. 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