Fracture du bassin et polytraum [Mode de compatibilité]

Novembre 2009
Cours Elève EIDE
3 os: sacrum, iliaque et coccyx
Peu fréquente 0.3 -6 % des lésions traumatiques
Mortalités 10% (50-80% fractures ouvertes)
Traumatisme haute énergie, sujet jeune + fréq
Traumatisme banal , sujet âgé
Variées: cotyle, colonne antérieure et
postérieure , branche iliopubienne,
ischiopubienne, dysjonction pubienne
Vital: disjonction pubienne de 2 cm entraine
augmentation volume pelvien de 1.5 à 5 L
Polytraumatisé++
Vasculaire: iliaque interne et externe et
ramifications
Neurologique: nerf honteux, obturateur,
fémoral et sciatique
Digestif
Urinaire: rein , urethère, vessie, prostate, urètre
Gynéco: vagin, utérus, annexes
Recherche lésion cutanée, plaie scrotale ou
périnéale
Recherche déformation osseuse palpable ,
asymétrie du bassin, pression sur ailes iliaques
en essayant de fermer le bassin
Examen rectal , TR
Examen neurologique complet et vasculaire
Prise TA, FC, FR, recherche signe choc
(tachycardie ,polypnée,anurie,troubles de
conscience, marbrure)
Radio Bassin Face++, Profil
Radio inlet ( 40-60° inclinaison cranio-caudale)
et outlet ( 40° inclinaison caudo-craniale) pour
fracture bassin
Radio ¾ alaire et obturateur pour fracture de
cotyle
TDM Bassin ,TDM abdopelvien , angioTDM
Urèthrographie rétrograde et mictionnelle,
cystographie
Immobilisation matelas coquille
Traitement orthopédique fracture stable traction
transcondylienne ,consolidation en 3 mois
Traitement chirurgical fracture instable: percutanée (
vis sacro-iliaque), abord direct ( plaque pubienne ,
plaque iliaque), fixateur externe, prothèse totale hanche
Hémi-pelvectomie, packing, laparotomie
Traitement associée: colostomie, suture vésicale,
vaginale, hémostase
Traitement orthopédique par traction transcondylienne
consolidation en 3 mois
Réduction luxation de hanche
Traitement chirugical en urgence si hanche irréductible
ou instable, lésion neurologique , vasculaire
Traitement chirurgical par vis plaque
Fracture en anse de seau
Fracture de Malgaigne
Fracture de Voillemier
Luxation hemibassin
Fractures élémentaires:
fracture du mur postérieur (=A1)
fracture de la colonne postérieure (=A2-1, A 2-2)
fracture de mur antérieur (=A 3-1)
fracture de la colonne antérieure (=A 3-2, A 3-3)
fracture transverse (=B1 type a1)
Fractures associées (au moins 2 élémentaires):
fracture en T (=B2)
fracture de la colonne et du mur postérieurs (=A 2-3)
fracture transverse avec fracture postérieure (=B1 type a2-4)
fracture antérieure et hémitransverse postérieure (=B3)
fracture des 2 colonnes (=C)
Douleur 17-86% cas ( C›B›A)
Osseuse ( nécrose tête fémorale ,arthrose, pseudarthrose)
Vasculaire
Neurologique 5-57% cas, primaire et iatrogène
Anorectale (épreinte ténesme) 1.9-7%cas
Urogénitale 2.5-20% cas
Thromboembolique (EP fibrineuse et graisseuse)
Infectieuse et cutanée
Pulmonaire ( pneumopathie, EP)
Psychologique ( dépression)
Fonctionnelle
Lésion vulvaire
Lésion vaginale
Lésion osseuse avec modification de la
structure normale, statique et dynamique
pelvienne
Complication du décubitus
Anticoagulation préventive
Antalgie
Rééducation longue
Reprise de la marche difficile
Patient ayant de multiples lésions dont au
moins une engageant le pronostic vital à court
terme.
ISS supérieur à 16-25
Différent polyfracturé.
Concept de haute énergie du traumatisme
faisant orienté le patient vers structure adaptée.
• 50% pendant la première période / secondes ou minutes
qui suivent l’accident.
Par lésions cérébrales, médullaires hautes, du
cœur, des gros vaisseaux.
• 30% pendant la deuxième période / heures qui suivent
l’accident.
par hémorragie massive intra ou rétro péritonéale,
HED ou HSD, hémopneumothorax.
• 20% pendant la troisième période / jours ou semaines
qui suivent l’accident.
par syndrome infectieux, syndrome de défaillance
multiviscérale.
Chute hauteur > 6 m
Impact latéral > 45-60 cm
Déformation de l’essieu ou du capot > 75 cm
Patient éjecté du véhicule, tonneaux, passager
DCD
Piéton renversé V > 40-50 km/h
Fonction de la stabilité hémodynamique. PAS ≥
75-80 mmHg.PAM ≥ 90 mmHg si TCG associé
Examen clinique premier.
Examens complémentaires initiaux
Examens complémentaires supplémentaires
Monitorage:
FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante)
2 VVP bon calibre
Ventilation: sonde, capnographe
SNG +/- SU (sauf CI)
T°
NOUVEL EXAMEN CLINIQUE !
ECG: signes indirects de contusion myocardique
Biologie:
HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA,
lactate, iono, BH, amylase, LDH, CPK+MB,
troponine, alcoolémie et CAP
Glasgow, examen neurologique complet
Examen cardio thoracique
Examen abdopelvien
Examen orthopédique
• Score d’intubation chez le polytraumatisé
• Détresse respiratoire
• Etat de choc chez le polytraumatisé
• TCG / GCS ≤ 8
• Traumatisme de la face avec risque asphyxique
• Analgésie efficace avec sécurisation des VAS
• Chez le traumatisé thorax fermé (critères de Barone et al)
/ ≥ 3 = intubation.;
FR initiale > 25 :min
FC > 100/min
PAS < 100 mmHg
GDS altérés / PaO2 < 60 - PaCO2 > 55 mmHg
Présence d’autres lésions.
• Désadaptation ou augmentation des pressions chez
patient ventilé = recherche décompensation par
pneumothorax
• SpO2 > 95% pour FiO2 =1, Pa O2 sup 65
mmHg
• Eviter hypo ou hypercapnie. Normocapnie,
EtCO2=35
• Exsufler à l’aiguille épanchement
compressif
• S’assurer du bon positionnement de la
sonde par la clinique et le capnograhe
• Pas d’indication systématique de la PEEP.
Remplissage, transfusion et catécholamines
PAM sup ou égale 95 mmHg
PAS ≥ 75-80 mmHg.PAM ≥ 90 mmHg si TCG
associé
Hb sup 10g/dL
Hte sup 30%
Normothermie
Radio pulmonaire
Echo cardiaque
Echographie abdominale
Radio bassin
Biologie
Patient instable recherche:
Hemopneumothorax ou médiastin ++
Epanchement intra ou rétropéritonéal ++
Urgence neurochirurgicale.
Fracture ou luxation rachis cervical
Bilan ortho selon la clinique
Patient hémodynamiquement stable
TDM corps entier +/- angiographie
Radio standard périphérique
Plaie cranio-cérébrale, fracture de la base du
crane
Hydrocéphalie aigue
Embarrures ouvertes ou fermées compressives
HED symptomatique
HSD aigu significatif (épaisseur > 5 mm avec
effet
de masse > 5 mm)
Hématome intra cérébral ou contusion
hémorragique de volume > 15 ml avec
déplacement de la ligne médiane > 5 mm et
oblitération des citernes de la base.
Fractures costales
Contusions pulmonaires
Pneumothorax
Epanchements thoraciques
Contusion cardiaque
Epanchement péricardique
Dissection aortique
Rupture aortique
Plaie pénétrante
Lésion vasculaire, trachéale ou cardiaque
Lésion œsophage, médiastin et diaphragme
Rupture splénique ou contusion
Contusion hépatique ou hématome
Rupture digestive
Contusion et hémorragie rénale
Rupture et hémorragie vessie
Plaie urétérale et urètrale
Eviscération, Hémorragie interne, Hémorragie
digestive, Péritonite
…
Membre supérieur
Membre inférieur
Rachis
Bassin
Stabilisation hemodynamique: pantalon antiG,
perfusion, transfusion, drogues vasoactives,
surveillance TA, CEC..
Stabilisation respiratoire: intubation, drainage
PNO ou hemothorax…
Ttt associés: antibothérapie, sondage urinaire (
en absence de fracture bassin), sonde
thermométriue, sonde nasogastrique ( en
absence de lésion oesophagienne)…
Face: contrôle voies aériennes++
Neurochirurgical: sonde PIC, évacuation
hematome..
Digestive: packing, suture diaphragme,
splenectomie, suture digestive, laparotomie ou
laparoscopie
Urinaire: sonde urinaire avec suture urèthrale,
nephrectomie, suture vésicale…
Thoracique et vasculaire: suture rupture isthme,
suture aortique, pontage…
Orthopédie: osteosynthèse, fixateur externe,
aponevrotomie, ….
Indications de laparotomie : Plaie pénétrante par
arme à feu, Pneumopéritoine, Péritonite, Etat de
choc hémodynamique, Eviscération, Hémorragie
digestive
Indications laparoscopie : Epanchement intra
péritonéal modéré (écho / TDM),Surveillance du
blessé impossible
Toute plaie de la paroi abdominale antérieure
sans SC ou radiologique de pénétration
péritonéale = exploration de la plaie sous AL au
bloc opératoire
Glasgow score < 8 intubation
Score ASIA
Injury severity score
score MESS ( traumatisme membre inf), score
Gustillo: amputation MESS > 7
Examen périnéal
> 10 points = intubation.
• 1 point :
• 2 points :
• 3 points :
• 4 points :
• 5 points :
• 10 points :
fracture simple pied, cote, mandibule,
cheville
fracture avant-bras, Lefort II
fracture humérus, tibia, vertèbre, Lefort
III, lésion splénique, transfusion > 4 CG
lésion hépatique, PAS initiale < 80 mmHg,
GCS 8-14
fracture bassin, fémur, PaO2 < 60 mmHg
volet costal, inhalation bronchique, GCS < 8
• sur 6 régions corporelles ;
tête et cou / face / thorax / abdomen / extrémités et bassin /
peau
• 5 niveaux de lésions ;
minime / modérée / sévère sans risque vital / sévère avec
risque vital / critique.
• Prend en compte les 3 lésions les plus graves
ISS = somme des carrés
ISS < 25
ISS > 25
ISS 40-70
a priori pas besoin de réanimation
pronostic vital engagé
survie incertaine
Score de Glasgow
15-13
12-09
8-6
5-4
3
PAS
FR
> 90
89-76
75-50
< 50
0
29-10
≥ 30
9-6
5-1
0
Réanimation si RTS ≤ 10 pts
→
→
→
→
→
4 pts
3 pts
2 pts
1 pt
0 pt