La technologie au service d`une meilleure prise en charge de la
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Pratique soins à domicile La technologie au service d’une meilleure prise en charge de la douleur au domicile Jean-Michel Pourtier La prise en charge de la douleur au domicile s’est fortement développée depuis dix ans avec l’apparition des pompes d’analgésie autocontrôlées par le patient. Reliées à Internet, certains de ces dispositifs médicaux offrent aux soignants un accès en temps réel aux données et à l’historique de la pompe. De quoi ajuster la prescription avec plus de réactivité et améliorer la prise en charge. © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS Technology for improving pain management in the home. The management of pain at home has developed considerably over the last ten years with the arrival of patientcontrolled analgesia pumps. Connected to the internet, some of these medical devices give nurses real-time access to the pump’s data and history. This offers greater reactivity in adjusting the prescription and helping to improve pain management. 36 © 2013 Published by Elsevier Masson SAS Mots clés Analgésie autocontrôlée par le patient • Domicile • Douleur • Keywords Home Pain • Patient-controlled analgesia • • L ongtemps réservées à l’usage hospitalier en post opératoire, les pompes PCA (analgésie autocontrôlée par le patient) permettent dorénavant à un patient algique, de façon chronique ou aiguë, d’envisager le retour à la maison dans un état de confort optimal [1,2]. Ces dispositifs médicaux autorisent l’administration d’un fond continu d’antalgique par voie parentérale et offrent au patient la possibilité de se soulager d’un accès douloureux en s’autoadministrant une dose supplémentaire d’antalgique ou bolus. La dose reçue est encadrée par la prescription médicale et la programmation de la pompe. Sont ainsi régulés le fond de base ainsi que la dose, la fréquence et le nombre de bolus que le patient est autorisé à s’administrer. Surveillance et ajustement du traitement antalgique Le plus souvent, la phase d’étalonnage de la douleur est réalisée dans une structure hospitalière. © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS http://dx.doi.org/10.1016/j.revinf.2013.01.007 Puis, le patient sort avec le recours d’un prestataire de santé à domicile et d’un infirmier libéral ou d’une hospitalisation à domicile (HAD), pour assurer la continuité de ses soins. C’est alors que la surveillance de la douleur doit être accrue. En effet, les conditions de vie du patient changeant, l’intensité de la douleur et sa récurrence se modifient, entraînant alors un besoin constant de réajuster le traitement. Pour ce faire, la transmission des paramètres de relevé de la pompe PCA est primordiale : • Combien le patient a-t-il sollicité de bolus ? • À quelle fréquence ? • A-t-il sollicité plus de bolus qu’autorisés par la programmation de base ? Ces informations sont souvent compliquées à collecter pour le prescripteur, du fait de l’éloignement du patient et des difficultés qu’ont les équipes libérales ou HAD de passage à transmettre en temps réel l’ensemble des données de la pompe. C’est pourquoi certaines pompes PCA peuvent être couplées à un boîtier transmetteur d’informations par le biais du réseau internet 3G. Consultation des données à distance en temps réel Ce s p o m p e s c o n n e c té e s à Internet permettent une lecture en temps réel de tous les paramètres et donnent une indication fiable et précise de l’état du patient quant à son suivi d’antalgie. Une fois la pompe en place et la connexion effective, le prescripteur ainsi que les soignants de proximité peuvent avoir accès, depuis un site internet sécurisé, à l’écran de contrôle de la pompe présente auprès du patient (figure 1). Sur un même compte, le soignant et/ou le prescripteur peuvent visionner les données de tous les patients connectés. Les informations collectées La revue de l’infirmière ● Avril 2013 ● n° 190 Pratique Avantages pour le prescripteur Ces informations ainsi rendues accessibles permettent au prescripteur de réajuster, de façon régulière, sa prescription initiale pour mieux l’adapter aux besoins du patient et de la transmettre aux équipes paramédicales de terrain. Avantages pour l’infirmier Pour l’infirmier libéral, cette vision à distance et en temps réel de la PCA constitue une grande aide dans l’organisation des soins ambulatoires. En effet, 37 © DR et transmises en temps réel sont les suivantes : rappel de la programmation, concentration, volume de la poche, débit basal, posologie du bolus, nombre de bolus autorisés et fréquence. Le rappel de paramétrage permet de s’assurer que la pompe a bien été programmée en cohérence avec la prescription. Cela participe à un niveau de sécurité supérieur pour des équipes paramédicales souvent isolées au domicile. La vision en temps réel de tous les événements survenus sur la pompe donne accès au nombre de bolus demandés et reçus ainsi qu'à celui des sollicitations sans effet d’injection ; et ce avec une échelle horaire précise permettant de tracer de façon efficace l’historique de l’antalgie du patient. De plus, la pompe couple dans sa programmation une autoévaluation de l’intensité des pics algiques par l’utilisation d’une échelle numérique simple (ENS). Ainsi, il est possible de corréler la demande de bolus avec une évaluation de l’état du patient au moment de la sollicitation de ce dernier. Figure 1. Toutes les données du boîtier de la pompe d’analgésie sont consultables à distance, de façon sécurisée, sur n’importe quel ordinateur. la consultation des données transmises permet de connaître précisément le volume résiduel d’antalgique dans la pompe et la prévision, à la minute près, du moment où il faudra que l’infirmier vienne renouveler la poche de médicament. Il peut aussi être informé de l’état de charge de la batterie de la pompe, anticipant ainsi les alarmes pour défaut d’alimentation. La gestion des alarmes pouvant être paramétrée, un message d’alerte peut être transmis par mail ou par SMS directement sur le téléphone mobile du soignant de proximité, améliorant ainsi sa réponse. Tout l’historique de la pompe est consultable à distance : l e s a l a r m e s , l e s a r rêt s , l e s La revue de l’infirmière ● Avril 2013 ● n° 190 changements de paramétrage, les actions sur la poche. Cette surveillance a pour but de rassurer le patient et le soignant dans leur prise en charge, de rompre l’isolement de part et d’autre. Un patient bien informé et rassuré À ce jour, ces transmissions d’informations se limitent à la consultation des paramètres ; il n’est pas possible, en France tout du moins, de modifier un paramètre à distance, bien que la technologie le permette sans grande difficulté. En réalité, il paraît souhaitable de conserver le rapport humain, très important dans l’accompagnement d’un patient algique. De plus, ce contrôle à distance de la pompe pourrait être vécu © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS http://dx.doi.org/10.1016/j.revinf.2013.01.007 Pratique Références [1] www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/ application/pdf/2012-02/ rapport_perfusion_a_ domicile_2010_09_28_3588.pdf [2] www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/ pdf/2009-06/synthese_ douleur_chronique_aspects_ organisationnels.pdf [3] www.ameli.fr/professionnelsde-sante/directeurs-detablissements-de-sante/codage/ liste-des-produits-et-prestationslpp/liste-des-produits-etprestations-lpp/consultation-ettelechargement-de-la-lpp.php 38 Déclaration d’intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. L'auteur Jean-Michel Pourtier Infirmier, Directeur d’un service de perfusion à domicile, 7 impasse du Vieux-Tilleul, 14930 Éterville, France [email protected] exploitable informatiquement, les données historiques de la pompe. La manipulation de ces PCA connectées ne demande pas beaucoup plus de formation que les pompes PCA classiques. Généralement ces formations sont assurées par le fournisseur du matériel. Le coût pour la collectivité est identique à celui d’une pompe PCA classique dont les tarifs sont inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursés par l’Assurance maladie [3]. Reste le coût minime des transmissions informatiques passant par les réseaux 3G, ces derniers étant généralement pris en charge par le prestataire de santé. La PCA chez le patient algique atteint de cancer Les principales indications de la PCA dans un contexte de cancer chez le patient douloureux [1] sont : • les accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces ; • les difficultés à poursuivre un traitement morphinique oral ou transdermique, la voie d’administration devenant impossible ou inadaptée : voie orale impossible ou difficile à maintenir : dysphagie ou difficulté de déglutition, nausées et vomissements non contrôlés par un traitement symptomatique, subocclusion ou occlusion digestive, malabsorption digestive, anorexie, polymédication orale gênante pour le patient ; voie transdermique difficile ou contre-indiquée : nombre important de par certains patients comme une intrusion dans leur quotidien, un envahissement de leur espace personnel, un désinvestissement dans leur autogestion de la douleur. C’est pourquoi la mise en place d e ce t yp e d e p omp e P C A connectée doit se faire auprès d’un patient bien informé. Il doit avoir connaissance de (toute) la nature des informations qui seront transmises à son sujet. Il est capital que le bénéficiaire ne ressente pas ce partage d’informations comme une intrusion dans sa vie, dans sa pathologie, patchs, risque accru de décollement des patchs (hypersudation, fièvre incontrôlée, peau lésée, etc.), risque de surdosage en cas de fièvre par augmentation de l’absorption transdermique ; effets indésirables ou douleurs non contrôlés après différents traitements opioïdes per os ou transdermiques ; nécessité d’une titration rapide en cas de douleur intense. Les principales contreindications de la PCA dans un contexte de cancer chez le patient douloureux sont : • un patient ou une famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre le fonctionnement de la PCA ; • un patient ayant des troubles des fonctions supérieures ; • l’absence de formation préalable du personnel médical et paramédical. Conclusion mais bien comme un accompagnement de chaque instant lui permettant d’être assuré que sa douleur sera suivie avec intérêt et que les solutions qui lui seront proposées n’en seront que plus réactives et personnalisées. Aspects pratiques Il est important de préciser que le site sécurisé proposé par le constructeur de la pompe ne permet pas le stockage des informations. Il n’est que le reflet des actions en temps réel mais offre aux personnes autorisées la possibilité de télécharger, dans un format Ces transmissions d’informations placent l’infirmier libéral au cœur de l’équipe pluridisciplinaire nécessaire dans la prise en charge des patients algiques au domicile. La collecte de ces informations par les soignants, mais aussi par les réseaux de santé (soins palliatifs et cancérologie) coordonnant les professionnels permet de réaliser une meilleure prise en charge des patients algiques au domicile en améliorant la réactivité et la cohérence des actions entreprises pour soulager le bénéficiaire. Ces techniques permettent également de réaliser des prises en charge chez des patients jusqu’ici isolés et dont le contact avec les prescripteurs était rendu difficile du fait de leur isolement géographique, ou de leur difficulté à se mouvoir pour se rendre à une consultation. • La revue de l’infirmière ● Avril 2013 ● n° 190
