Indication et stratégie de nouvelles biopsies après
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MISE AU POINT Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270 Indication et stratégie de nouvelles biopsies après diagnostic de néoplasie intra-épithéliale prostatique Arnauld VILLERS (1), Vincent MOLINIE (2) (1) Service (2) Service d’Urologie, Hôpital Claude Huriez, Lille, France, d’Anatomie pathologique, Hôpital Foch, Suresnes, France RESUME Les lésions de Néoplasie Intra-épithéliale Prostatique (PIN) sont caractérisées par une prolifération des cellules épithéliales bordant les canaux et les acini prostatiques. Seules les lésions de PIN de haut grade (grades 2 et 3) doivent être signalées sur les compte rendus histologiques des prélèvements biopsiques. L’importance clinique de la mise en évidence de lésions de PIN isolées sur des biopsies prostatiques est basée sur le risque élevé de cancer invasif associé présent dans la glande prostatique dans 22 à 100% des cas, le plus souvent à proximité de la zone montrant des lésions de PIN. Ce risque est d’autant plus élevé que la lésion est de haut grade, qu’il existe une suspicion clinique (toucher rectal anormal) ou biologique (élévation du PSA > 10 ng/ml), ou que l’âge est élevé. L’identification du diagnostic de PIN de haut grade ne doit pas entraîner de décision thérapeutique. Il n’est pas nécessaire de refaire un dosage du PSA. Une nouvelle série de biopsie est recommandée dans les trois mois. La stratégie optimale du choix du site des nouvelles biopsies n’est pas définie. En cas de première série de biopsies en sextant, une nouvelle série de biopsies est recommandée, associant des biopsies dirigées sur le site où il existait des lésions de PIN (3 biopsies au niveau du site de PIN, 2 biopsies adjacentes au site) à des biopsies systématisées du même côté. En cas de première série de biopsies non systématisées, une nouvelle série de biopsie systématisées est recommandée. Mots clés : Néoplasie prostatique, biopsie, néoplasie intraépithéliale prostatique. L’incidence de découverte de PIN sur les biopsies prostatiques varie de 0,7 à 19%. L’importance clinique de la mise en évidence de lésions de Néoplasie Intra-épithéliale Prostatique (PIN) isolées sur des biopsies prostatiques est basée sur le risque élevé de cancer invasif associé présent dans la glande prostatique, dans 28 à 100% des cas. Cette situation clinique justifie de préciser l’indication et la stratégie de nouvelles biopsies par l’analyse des séries de la littérature. La description histologique, les marquages spéciaux, et la prévalence des lésions de PIN sont décrites de façon plus détaillée dans un article complémentaire [14]. D’autres situations cliniques d’indication de nouvelles biopsies comme la présence de lésions limites sur des biopsies prostatiques sont aussi décrites dans un article [16] Sous le terme de lésions limites sont regroupés les aspects correspondant à des foyers suspects mais insuffisamment pour permettre d’établir le diagnostic de carcinome prostatique [3]. Description histologique des lésions de Néoplasie Intra-épithéliales Prostatiques (PIN) Les lésions PIN sont caractérisées par une prolifération des cellules épithéliales bordant les canaux et les acini prostatiques. Ces cellules épithéliales présentent des anomalies cytonucléaires, mais les canaux glandulaires ont conservé une architecture normale. Les lésions de PIN bien que multifocales et bilatérales, prédominent dans la zone périphérique [21, 22]. Elles sont observées essentiellement sur les pièces de prostatectomie radicale ou sur les biopsies, plus rarement sur les copeaux de résection [15]. La corrélation entre lésions de PIN et grade du cancer associé a été évaluée. La fréquence du T ravail du Comité cancer de prostate du Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie. Manuscrit reçu : février 2000, accepté : mai 2000. Adresse pour correspondance : Dr. A. Villers, Service d’Urologie, Hôpital Claude Huriez, 59037 Lille. e-mail : [email protected] 1267 Arnauld Villers et Vincent Molinié, Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270 cancer intraductal ou peu différencié (Gleason 4 ou 5) n’est pas augmentée [12]. Ces lésions ont été décrites en 1986 par McNEAL et BOSTWICK sous le terme de dysplasie intracanalaire [2, 14] et subdivisées en 3 grades : grade 1, 2, 3. Le terme de PIN proposé par BOSTWICK et BRAWER [3, 4] a progressivement remplacé le terme de dysplasie intracanalaire. La subdivision en 3 grades est remplacée par 2 grades : PIN de bas grade correspondant à la dysplasie intra canalaire de grade 1, et PIN de haut grade regroupant les dysplasie intracanalaires de grade 2 et 3. Seules les PIN de haut grade doivent être signalées sur les compte rendus histologiques des prélèvements biopsiques. Les lésions de PIN sont considérées comme des lésions prédisposantes du cancer, à la fois du fait d’une corrélation importante entre la présence de PIN et cancer, et du fait de l’observation fréquente de cancer invasif naissant à partir de lésions de PIN [14]. D’autres études ont montré, que les lésions de PIN de haut grade et le cancer invasif partagent plusieurs caractéristiques histopathologiques, morphométriques et génétiques communes qui sont décrites de façon détaillées dans un autre article [16]. Conséquences du diagnostic de lésions de PIN L’importance clinique de la mise en évidence de lésions de PIN isolées sur des biopsies prostatiques est basée sur le risque élevé de cancer invasif associé dans la glande prostatique, le plus souvent à proximité des lésions de PIN. Ce risque est d’autant plus élevé que la lésion est de haut grade, que la suspicion clinique (toucher rectal anormal) ou biologique (PSA) et que l’âge sont élevés. La présence de foyer de PIN de haut grade, associé à un carcinome prostatique, serait un facteur d'agressivité clinique [13]. Incidence et prévalence des lésions de PIN Séries autopsiques : Les séries autopsiques montrent que, comme pour le cancer invasif, la prévalence des lésions de PIN augmente avec l’âge. 70% des lésions de PIN de haut grade sont associées à un cancer invasif [21]. Ces constatations font émettre l’hypothèse que les lésions de PIN, observées dès la troisième décade, précédent de 10 ans les lésions de cancer. Ces lésions ne semblent pas être différentes en cas de cancer sporadique, familial ou héréditaire. Séries biopsiques : L’incidence de découverte de PIN sur les biopsies varie de 0,7 à 19% en fonction de la population étudiée (population générale versus population urologique) et des grades retenus [16]. Dans une série de 330 biopsies de l’American Cancer Society National Prostate Detection Project le taux des PIN était de 5.2% contre 15.8% pour les cancers [15]. LEE a retrouvé sur 256 lésions hypoéchogènes biopsiées 27 cas de PIN (10,5%) et 103 cas de cancer (40,2%). Dans cette même étude il a montré que l’âge moyen de survenue des PIN était de 5 ans inférieur à celui du cancer (65 versus 70 ans) [11]; Dans les séries de biopsies de la Mayo Clinique la fréquence des PIN de haut grade est de 16.5% (3). Dans l’étude de WILLS [24], 439 biopsies en sextant, à l’aiguille 18 Gauge, ont été revues et le diagnostic de PIN de haut grade était retrouvé dans 5,5% des cas. Les autres diagnostics étaient : lésion bénignes 48%, atypie 5% et cancer invasif 41,5%. Une étude récente de l’ERS PC (European Randomized study of Screening for Prostate Cancer) a montré un taux de 2,7% de PIN de bas grade et 3,4% de PIN de haut grade associées à un adénocarcinome prostatique, sur les biopsies effectuées dans une population standard de 1824 hommes soumis à une campagne de dépistage du cancer de la prostate, basée sur une augmentation du taux des PSA [7]. Dans cette même étude il existait dans 0,7% des cas des foyers de PIN de haut grade isolés. Séries de résection trans-urétrale: Les lésions de PIN prédominant dans la zone périphérique, l’incidence des lésions isolées de PIN sur matériel de résection prostatique varie de 2,3% à 4,2% [16].La découverte de PIN sur des prélèvements de résection trans-urétrale doit être signalée et doit obliger le pathologiste à inclure en totalité les copeaux de résection à la recherche d’un cancer associé. Résultats de nouvelles biopsies en cas de lésions isolées de PIN de haut grade sur des biopsies Quel que soit le degré de suspicion clinique ou bi ologique, la fréquence de la mise en évidence d’un cancer i nvasif associé varie de 28 à 100% des cas pour les lésions de PIN de haut grade, (Tableau 1) et de 0 à 40% des cas pour les lésions de PIN de bas grade. P our D AVIDSON [5], la probabilité de trouver sur une deuxième biopsi e un cancer l orsque une PIN de haut grade est mise en évidence est de 35% comparée au 13% pour l es patients n’ayant pas eu de PIN. Dans la série de l’ERSPC la pratique de nouvelles biopsies, 6 mois après le diagnostic de PIN de haut grade isolée, n’a pas permis de retrouver de foyer de carcinome [7]. Chez un patient la pratique de biopsies répétées a permis de retrouver des lésions de PIN de haut grade. La stratégie des biopsies prostatiques a été évaluée. Le cancer est mis en évidence avec la même fréquence en cas de biopsies dirigées sur le site des lésions de PIN et en cas de biopsies systématisées. Dans 60 à 90% des cas, le cancer est mis en évidence du même côté que la lésion de PIN de haut grade [9, 18] et dans 60% des cas dans le site même où la biopsie avait montré une lésion de PIN [10]. Dans la série de K AMOI [9], la fréquence de la mise en évidence d’un cancer invasif était de 22% 1268 Arnauld Villers et Vincent Molinié, Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270 Tableau 1. Fréquence de cancer diagnostiqué sur de nou velles biopsies en cas de lésions de PIN de haut grade isolée sur une première série de biopsies. Conclusion : modalités d’une nouvelle série de biopsies en cas de lésion isolée de PIN de haut grade sur une première série de biopsies Série PIN de haut grade isolée n (%) Brawer [4] 10/10 (100) Weinstein [23] 10/19 (53) Aboseif [1] 19/24 (53) Davidson [5] 35/100 (35) Ellis [6] 5/5 (100) Shepherd [20] 26/45 (58) Raviv [18] 23/48 (48) Langer [10] 13/48 (27) Hoedmaeker [7] 0/7 (0) L’identification du diagnostic de PIN de haut grade ne doit pas entraîner de décision thérapeutique. Il n’est pas nécessaire de refaire un dosage du PSA. Une nouvelle série de biopsie est recommandée dans les trois mois. La stratégie optimale du choix du site des nouvelles biopsies n’est pas définie. En cas de première série de biopsies en sextant, une nouvelle série de biopsies est recommandée, associant des biopsies dirigées sur le site où il existait des lésions de PIN (3 biopsies au niveau du site de PIN, 2 biopsies adjacentes au site) à des biopsies systématisées du même côté [9]. En cas de première série de biopsies non systématisées, une nouvelle série de biopsie systématisées est recommandée. Kamoi [9] 10/45 (22) PIN : néoplasie intra-épithéliale prostatique. REFERENCES (10/45), et en moyenne 8,2 ponctions ont été faites avec dans 82% des biopsies en sextant. Des biopsies dirigées uniquement sur le site de PIN n’aurait permis de diagnostiquer que 4 des 10 cancers [9]. Dans 2 à 26% des cas, des lésions de PIN de haut grade sont mises en évidence de façon isolée [20]. Pour les lésions de PIN de bas grade, le taux de cancer détecté après de nouvelles biopsies varie de 0 à 19%. 1. ABOSEIF S., SHINOHARA K., WEIDNER N., NARAYAN P., CAROLL P.R. The significance of prostatic intraepithelial neoplasia. Br. J. Urol., 1995, 76 : 355-359. 2. BOSTWICK D.G., BRAWER M.K. Prostatic intra-epithelial neoplasia and early invasion in prostate. Cancer, 1987, 59:788-794. 3. BOSTWICK D.G., QIAN J., FRANKEL K. The incidence of high grade prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsies. J. Urol., 1995, 154: 1791-1794. 4. BRAWER M.K., BIGLER S.A., SOHLBERG O.E., NAGLE M.D., LANGE P.H. Significance of prostatic intraepithelial neoplasia on prostate needle biopsy. Urology, 1991, 38: 103-108. Les lésions de PIN isolées en cas d’anomalies du toucher rectal, ou de l’échostructure à l’échographie, sont rares car ces lésions ne modifient pas le stroma et ne s’accompagnent pas d’une augmentation de la densité des glandes [4]. 5. DAVIDSON D., BOSTWICK D.G., QIAN J., WOLLAN P., OESTERLING J.E., RUDDERS R.A., et al. Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for adenocarcinoma : Predictive accuracy in needle biopsies. J. Urol., 1995, 154: 1295-1299. En cas de toucher rectal anormal, la fréquence de cancer invasif sur une nouvelle séri e de biopsi e est dans une série de 100% [4]. La corrélation entre une anomalie du toucher rectal ou de l’échographie et la détection d’un cancer invasif sur une nouvelle série de biopsie n’a pas été confirmée [9]. Il n’a pas été montré d’augmentation du taux du PSA en présence de lésions i solées de PIN, et les taux suspects de PSA situés entre 4 et 10 ng/ml, associés à des l ésions de PIN de haut grade sont plutôt liés à la présence occulte d’un cancer associé [19]. Dans une série Z LOTTA [25] a montré une incidence de 43% en cas de PSA supérieur à 10 ng/ml, et de 11% en cas de PSA entre 4 et 10 ng/ml. Ces résultats n’ont pas été confirmés par d’autres études [9]. 6. ELLIS W.J., BRAWER M.K. Repeat prostate needle biopsy. Who needs it? J. Urol., 1995, 153: 1496-1499. 7. HOEDEMAEKER R., KRANSE R., RIETBERGEN J., BOEKEN KRUGER A., SCHÖDER F., VAN DER KWAST T. , et al. Evaluation of prostate needle biopsy in a population-based screening study. ? The impact of borderline lesions. Cancer, 1999, 85: 145-52. 8. KEETCH D.W., HUMPHREY P., STAHL D., SMITH D.S., CATALONA W.J. Morphometric analysis and clinical followup of isolated prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsy of the prostate. J. Urol., 1995, 154: 347-351. 9. KAMOI K., TRONCOSO P., BABAIAN R.J. : Strategy for repeat biopsy in patients with high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. J. Urol., 2000, 163: 819-823. Il est admis qu’un traitement à visée curative du type de ceux utilisés pour un cancer invasif localisé ne peut être envisagé en cas de diagnostic isolé de lésions de PIN de haut grade. En effet dans 43 à 72% des cas aucun cancer invasif n’est associé, comme cela a été montré sur les séries autopsiques [8, 23]. 10. LANGER J.E., ROVNER E.S., COLEMAN B.G., YIN D., ARGER P.H., MALKOWICZ S.B., et al. Strategy for repeat biopsy of patients with prostatic intraepithelial neoplasia detected by prostate needle biopsy. J. Urol., 1996, 155: 228-231. 11. LEE F., TORP-PEDERSEN S.T., CARROLL J.T., SIDERS D.B., CHRISTENSEN-DAY C., MITCHELL A.E. Use of transrectal ultrasound and prostate-specific antigen in diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia. Urology, 1989, 34 (suppl): 4. 1269 Arnauld Villers et Vincent Molinié, Progrès en Urologie (2000), 10, 1267-1270 12. McNEAL J.E., VILLERS A., REDWINE E.A, FREIHA F.S., STAMEY T.A. Microcarcinoma in the prostate : its association with duct-acinar dysplasia. Hum. Pathol., 1991, 22 : 644-652. 24. WILLS M.L., HAMPER U.M., PARTIN A.W., EPSTEIN J.I. Incidence of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in sextant needle biopsy specimens. Urology, 1997, 49: 367-373. 13. McNEAL J., YEMOTO C. Spread of adenocarcinoma within prostatic ducts and acini : morphologic and clinical correlation. Am. J. Surg. Pathol., 1996, 20: 802-814. 25. ZLOTTA A.R., RAVIV G., SCHULMAN C.C. Clinical prognostic criteria for later diagnosis of prostatic carcinoma in patients with initial isolated prostatic intraepithelial neoplasia. Eur. Urol., 1996, 30: 249-255. 14. McNEAL J.E., BOSTWICK D.G. Intraductal dysplasia : a premalignant lesion of the prostate. Human Pathol., 1986, 17 : 64-71. 15. METLIN C., LEE F., DRAGO J., MURPHY J.P. The American Cancer Society National Prostate Cancer detection Project. Findings on the detection of early prostate cancer in 2.425 men. Cancer, 1991, 67: 2949-2958. 16. MOLINIE V, VILLERS A. Indications et stratégies de nouvelles biopsies après diagnostic de Néoplasie Intra-épithéliale Prostatique (PIN) ou de lésions douteuses sur des biopsies prostatiques. Soumis à Annales de pathologie. 17. PACELLI A., BOSTWICK D.G., : Clinical significance of highgrade prostatic intraepithelial neoplasia in transurethral resection specimens. Urology, 1997, 50: 355-359. 18. RAVIV G., JANSSEN T., ZLOTTA A., DESCAMPS F., VERHEST A., SCHULMAN C. Prostatic intraepithelial neoplasia : influence of clinical and pathological data on detection of prostate cancer. J. Urol., 1996, 156: 1050-1054. 19. RONNETT B.M., CARMICHAEL M.J., CARTER H.B., EPSTEIN J.I. Does high grade prostatic intraepithelial neoplasia result in ele vated serum prostate specific antigen levels? J. Urol., 1993, 150: 386. 20. SHEPHERD D., KEETCH D.W., HUMPHREY P.A., SMITH D.S., STAHL D. Repeat biopsy strategy in men with isolated prostatic intraepithelial neoplasia on prostate needle biopsy. J. Urol., 1996, 156: 460-463. ____________________ SUMMARY Indication and strategy for further biopsies following the diagnosis of Prostatic Intraepithelial Neoplasia. Prostatic Intraepithelial Neoplasia (PIN) lesions are characte rized by proliferation of the epithelial cells lining prostatic ducts and acini. Only high grade PIN lesions (grades 2 and 3) should be reported on biopsy histology reports. The authors present a review of the literature. The clinical importance of demonstration of isolated PIN lesions on prostatic biopsies is based on the high risk of asso ciated invasive cancer present in the prostatic gland in 22% to 100% of cases, usually adjacent to the zone presenting PIN lesions. This risk increases as the grade of the PIN lesion increases, when there is a clinical (abnormal digital rectal exa mination) or laboratory suspicion (elevation PSA > 10 ng/ml), or in elderly patients. 22. VILLERS A., McNEAL J.E., FREIHA F.S., STAMEY T.A. Multiple cancers in the Prostate : Morphologic Features of Clinically recogni zed versus Incidental Tumors. Cancer, 1992, 70: 2313-2318. Identification of a high grade PIN does not require any imme diate treatment decision. PSA assays do not need to be repeated. A new series of biopsies is recommended after three months. The optimal strategy for the choice of the new biopsy sites has not been defined. In the case of a first series of sextant biopsies, a new series of biopsies is recommended, combining biopsies directed towards the site of PIN lesions (3 biopsies in the site of PIN lesions, 2 biopsies adjacent to this site) and systematized biopsies of the same side. In the case of a first series of non-sys tematized biopsies, a new series of systematized biopsies is recommended. 23. WEINSTEIN M.H., EPSTEIN J.I. Significance of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia on needle biopsy. Hum. Path., 1993, 24: 624-629. Key words : Prostate neoplasms, biopsy, prostatic intraepithe lial neoplasia. 21. TRONCOSO P., BABAIAN R.J., RO J .Y. , GRIGNON D.J., ESCHENBACH A.C., AYALA A.G. Prostatic intraepithelial neoplasia and invasive prostatic adenocarcinoma in cystoprostatectomy specimens. Urology, 1989, suppl., 34 : 52-55. ____________________ 1270
