Maladies de la motricité de l`intestin grêle

Maladies de la
motricit e de l’intestin
gr^ ele
Pour citer cet article : Amiot A, Cazals-Hatem D, Corcos O, Treton X, Stefanescu C, Joly F, Bouhnik Y. Maladies de la motricit e de l’intestin gr^ ele.
H epato Gastro 2012 ; 19 : 536-546. doi : 10.1684/hpg.2012.0756
Motility disorders of the small bowel
Aur elien Amiot
(1)
, Dominique Cazals-Hatem
(2)
,
Olivier Corcos
(3)
, Xavier Treton
(3)
, Carmen Stefanescu
(3)
,
Francisca Joly
(3)
, Yoram Bouhnik
(3)
1
H^ opital Henri-Mondor,
universit e Paris Est Cr eteil,
gastroent erologie,
51, avenue du Mar echal-de-Lattre-de-Tassigny,
94000 Cr eteil,
France
2
H^ opital Beaujon,
universit e Paris VII Denis-Diderot,
anatomopathologie,
92110 Clichy,
France
3
Centre agr e e de nutrition parent erale  a domicile pour l’adulte,
centre de transplantation intestinale,
gastroent erologie,
MICI et assistance nutritive,
p^ ole des maladies de l’appareil digestif,
92110 Clichy,
France
e-mail : <[email protected]>
R esum e
La motricit edel’intestingr
^
ele joue un r^ ole essentiel dans
la physiologie intestinale. C’est un processus parfaite-
ment coordonn e dans le temps et l’espace, qui tend  a
faciliter le brassage du bol alimentaire, sa mise en
contact avec la muqueuse intestinale et donc sa
propulsion et son absorption. Elle d epend de l’interac-
tion fine d’un large panel d’acteur, dont les principaux
sont l’appareil musculaire lisse intestinal, le syst eme
nerveux ent erique et l’activit e pacemaker g en er ee par
les cellules interstitielles de Cajal. Toute anomalie d’un
des acteurs de la motricit eentraı
ˆne de facto une
dysmotricit e de l’intestin gr^ ele. De nombreuses avanc ees
ont  emaill ees ces 15 derni eres ann ees, les connaissances
physiopathologique, diagnostique et nosologique. Le
but de cette revue est de donner un  eclairage sur les
connaissances actuelles sur la motricit edel’intestingr
^
ele
et la fac¸on de l’appr ehender  al’heureo u la neurogas-
troent erologie tend  a devenir une sp ecialit e apart
enti ere.
nMots cl es : intestin gr^ ele, troubles de la motricit e, pseudo-
obstruction intestinale chronique, neurogastroent erologie
Abstract
Small bowel motility is a highly coordinated process of
mixing, absorption and propulsion of ingesta throughout
the gastrointestinal tract, eventually leading to the
expulsion of residues. This complex series of processes
results from the activity of the enteric nervous system to
digestive smooth muscle and pacemaker activity evoked
by the interstitial cells of Cajal. Abnormality in any of these
components will result in dysmotility. Recently, several
newer diagnostic tools and findings have highlighted our
understanding of small bowel motility. At the era of
neurogastroenterology, this review outlines the current
understanding of the causes, pathophysiology, diagnostic
evaluation, and classification of motility disorders of the
small intestine.
nKey words: small bowel, motor disorders, chronic intestinal ps-
eudo-obstruction
doi: 10.1684/hpg.2012.0756
536 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n87, septembre 2012
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Maladies de la
motricit ede
l‘intestin gr^ ele
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

Rappel anatomique et physiologique
de l’intestin gr^ ele
Les acteurs de la motricit e gastro-intestinale
La musculature de l’intestin gr^ ele est compos ee
d’un syncytium fonctionnel de cellules musculaires lisses
organis ees en deux couches, longitudinale externe et
circulaire interne. L’intestin gr^ ele est le si ege d’une
alternance de contractions/relaxations, sous la d ependance
du syst eme nerveux ent erique et des cellules interstitielles
de Cajal (CIC) (figure 1)[1].
Les CIC sont des cellules d’origine m esodermique,
organis ees en r eseau dense, au contact des couches
musculaires et du SNE. Elles remplissent une fonction de
pacemaker en imposant aux l eiomyocytes (cellules
musculaires lisses) un train d’activit emyo electrique
basale ou ondes lentes, propag eesdeprocheen
proche dans le sens aboral. Ces ondes n’ont aucune
traduction m ecanique mais coupl ee  a une stimulation
provenant des neurones du SNE, elles permettent
la formation d’une contraction musculaire. Bien que
physiologiquement ind ependantes, les CIC sont
n eanmoins  egalement r egul ees par le syst eme sympa-
thique et parasympathique.
Le SNE est constitu e de l’ensemble des neurones du
tractus gastro-intestinal, soit autant que dans la moelle
epini ere (80  a 100 millions) [2]. Il est autonome mais
reste sous le contr^ ole du syst eme nerveux central (SNC)
et d’une innervation extrins eque autonome (syst eme
nerveux autonome [SNA]) sympathique et parasympa-
thique. Il assure le contr^ oledelamotricit e, des s ecr etions
endo- et exocrines et de la microcirculation du tractus
gastro-intestinal ; il est 
egalement impliqu edansla
r egulation des processus immunitaires. Le SNE est
organis e sous la forme de ganglions, contenant les
corps neuronaux, connect es les uns aux autres, en
amont et en aval, et formant des plexus (myent eriques,
entre les deux couches musculaires lisses sous-muqueux,
au niveau de la sous-muqueuse). Au sein de chaque
ganglion, on trouve une tr es grande diversit ede
neurones. Le p eristaltisme intestinal est le fruit d’un
arc r eflexe qui va, de fac¸on simultan ee et coordonn ee,
produire un r eflexe ascendant excitateur (ac etylcholine
et substance P) responsable d’une contraction d’amont
et un r eflexe descendant inhibiteur (NO, VIP, ATP et NPY)
responsable d’une relaxation d’aval. D’autres classes de
neurones (dopaminergique, s erotoninergique...)sont
egalement impliqu ees dans la r egulation plus fine.
‘‘ La motricit
e de l’intestin gr^ ele est sous
la d ependance de la musculature lisse
intestinale, du syst eme nerveux ent erique et d’un
A
B
C
Figure 1. Coupes histologiques de la paroi de l’intestin gr^ ele
montrant les acteurs de la motricit e gastro-intestinale : les deux
couches musculaires lisses superpos ees (A), les neurones des plexus
myent eriques mis en  evidence gr^ ace  a un anticorps anti-Hu C/D (B) et
les cellules interstitielles de Cajal (CIC) r ev el ee par un anticorps anti-
CD117 (C).
537
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n87, septembre 2012
ossier th ematique Mise-au-pointD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Maladies de la
motricit ede
l‘intestin gr^ ele
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

r eseau m esenchymateux dense constitu e par
des cellules interstitielles de Cajal. Toute anomalie
d’un de ces acteurs se traduit par des anomalies
de la motricit e de l’intestin gr^ ele’’
Motricit e de l’intestin gr^ ele
La motricit e de l’intestin gr^ ele s’organise en deux phases.
La phase de je^ une est caract eris ee au niveau
electrophysiologique par le complexe moteur migrant
(CMM) dont la fonction est la propulsion du bol alimentaire
[3]. Le CMM consiste en une activit e motrice, cyclique et
migrant dans le sens aboral. Il est segment e en plusieurs
phases :
–la phase I (quiescence motrice) ;
–la phase II (contractions intermittentes et irr eguli eres
non propag ees, phase de brassage) ;
–la phase III (phase p eristaltique) caract eris ee par des
contractions r eguli eres et propag ees, qui assurent le
balayage de la lumi ere intestinale, pour faire transiter les
r esidus dans le sens aboral et assurer une clairance
bact erienne efficace.
Bien qu’intermittente, la phase II participe  a la progression
du bol alimentaire  a hauteur de 30-40 %. Seuls respec-
tivement 40-50 % et 5 % des phases III sont propag es
jusqu’ a l’il eon proximal et la valvule il eo-cæcale. La
phase post-prandiale, caract eris ee par des contractions
irr eguli eres peu ou pas propag ee, sert au brassage du bol
alimentaire et favorise son absorption, notamment au
niveau il eal. La dur ee de la phase post-prandiale est
variable selon la composition du repas et sa valeur
calorique (environ six  a sept heures).
‘‘ La motricit
e de l’intestin gr^ ele est
compos ee de phases d’activit e motrice,
cycliques et r ep etitives, permettant la propulsion
du bol alimentaire dans le sens aboral :
le complexe moteur migrant’’
Acteurs influenc¸ant la motricit e
de l’intestin gr^ ele
Motricit e et microbiote intestinal
Il existe une  etroite relation entre le microbiote et
motricit e [4]. Cette relation a notamment  et ed emontr ee
en implantant diverses souches bact eriennes  a des souris
ax eniques (tube digestif st erile). Dans ces mod eles, la
composition de la flore implant ee influe sur la motricit e
gastro-intestinale mais  egalement de la plasticit ede
l’appareil neuromusculaire intestinal. Le m^ eme type
d’observation a  et e fait chez l’homme, en modifiant le
microbiote  a l’aide d’antibiotiques. En retour, la motricit e
intestinale influe sur le microbiote intestinal. Ainsi, toute
alt eration du CMM et notamment de la phase III est
associ ee  a l’apparition d’une colonisation bact erienne
chronique du gr^ ele (CBCG).
Motricit e et inflammation
Il existe de nombreuses preuves des modifications de la
motricit e de l’intestin gr^ ele et de la plasticit e du SNE, au
d ecours d’une inflammation intestinale [5]. N eanmoins, il
existe deux situations o u le lien entre inflammation et
motricit e de l’intestin gr^ ele a  et ed emontr e. Au cours de
l’il eus postop eratoire, il a  et ed emontr e que l’intensit eet
la dur ee de l’il eus sont corr el ees  alapr esence de cellules
inflammatoires, en particulier des mastocytes, dans la
paroi intestinale. La pr esence de l esions d’inflammatoire
(infiltrat lymphocytaire  apr edominance T-cytotoxique) au
sein des plexus myent eriques ou plexite myent erique a
egalement  et e mise en  evidence au cours de troubles de la
motricit e gastro-intestinale : achalasie, gastropar esie,
inertie colique ou dysmotricit edugr
^
ele. Ces l esions
peuvent s’observer au cours d’une grande vari et ede
maladies, paran eoplasique, infectieuse, MICI et connecti-
vites, mais 
egalement de fac¸on idiopathique. La pr esence
d’anticorps anti-neuronaux a  et e rapport ee dans certains
cas. Comme au cours du SII, une origine post-infectieuse
semble ^ etre envisageable (herpes viridiae,virus Jc).
Motricit eetm etabolisme  energ etique
Les maladies mitochondriales ont un spectre clinique
extr^ emement variable, pouvant affecter tous les organes  a
des degr es divers [6]. Au cours des maladies mitochon-
driales, l’atteinte du tractus gastro-intestinal est fr equente
(environ 15 % des cas) et parfois inaugurale. Elle consiste
g en eralement dans un trouble de la motricit e gastro-
intestinale sous la forme de sympt^ omes isol es (dysphagie,
diarrh ee, constipation...) ou d’une v eritable POIC.
Jusqu’ ar ecemment, les maladies mitochondriales  etaient
consid er ees comme une cause mineure de POIC et
consistaient quasi essentiellement dans le syndrome dit
mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy
(MNGIE). Nous avons montr e qu’elles repr esentaient
jusqu’ a 19 % de la totalit e des POIC suivie au sein d’une
large cohorte et que le substratum g en etique de ces
affections ne se limitait pas au simple syndrome MNGIE,
mais semblait r esider dans un d efaut de la biogen ese de
l’ADN mitochondrial [7]. En parall ele, la pr esence d’une
dysfonction mitochondriale a  egalement  et e rapport ee
dans des mod eles exp erimentaux de souris diab etiques,
538 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n87, septembre 2012
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Maladies de la
motricit ede
l‘intestin gr^ ele
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

mais  egalement au sein de cohortes de patients atteints
d’inertie colique ou de POIC neurog ene, avec comme
corollaire un exc es d’apoptose.
Motricit e et hormones
Diff erents hormones et neuropeptides contribuent au bon
fonctionnement de la motricit e de l’intestin gr^ ele [8]. En
p eriode de je^ une, l’estomac et l’intestin gr^ ele sont au repos.
N eanmoins, on observe une  el evation des concentrations
de motiline et de somatostatine de fac¸on synchrone  a
l’apparition d’une phase III. D’autres hormones telles que
la ghreline et l’orexine s’ el event et exercent un effet
orexig ene, via le nerf vague et le tronc c er ebral. En p eriode
post-prandiale, en r eponse  alapr esence de nutriments
dans la lumi ere digestive, on observe une  el evation des
hormones de la sati et e et d’hormones agissant sur la
motricit e (ralentissement de la vidange gastrique et de
la motricit e de l’intestin gr^ ele = frein il eal) : la CCK au
niveau duod enal, le polypeptide pancr eatique au niveau
pancr eatique et au niveau de il eocolique, le peptide YY,
l’apolipoprot eine A-IV et le GLP1. D’autres hormones sont
impliqu ees dans la motricit e de l’intestin gr^ ele, comme la
dopamine, les opioı¨des et la s erotonine.
Explorations de la motricit edugr
^
ele
Plusieurs types d’explorations fonctionnelles sont disponi-
bles. La manom etrie du gr^ ele permet d’enregistrer en
continu l’activit e motrice contractile de l’intestin gr^ ele.
L’ evaluation du temps de transit du gr^ ele apporte
egalement un reflet indirect de sa motricit e, mais est
limit ee par une grande variabilit e interindividuelle [9].
Enfin, l’utilisation des tests respiratoires  a l’hydrog ene
permet de confirmer une colonisation bact erienne du
gr^ ele, fr equente au cours des troubles de la motricit e [10].
Manom etrie du gr^ ele
La manom etrie du gr^ ele est l’examen de r ef erence pour
confirmer ou infirmer la pr esence d’un trouble moteur [3].
Elle permet d’ etudier les variations de pression endo-
luminales, en plusieurs points de l’intestin gr^ ele, au moyen
d’une sonde  equip ee de multiples capteurs. L’activit e
motrice est enregistr ee sur une p eriode d’au moins huit  a
24 heures, en incluant au moins une phase de jeun et
une phase post-prandiale. L’indication principale de la
manom etrie du gr^ ele reste la confirmation diagnostique
de POIC. La manom etrie du gr^ ele dans cette indication
peut apporter des arguments nosologiques sur l’atteinte
neuromusculaire sous-jacente et en  evaluer la s ev erit e
[11]. Elle permet  egalement d’ evoquer un obstacle
m ecanique m econnu. Son application est n eanmoins
limit ee par son caract ere invasif et ses difficult es d’acc es
en pratique courante.
‘‘ La manom
etrie du gr^ ele est l’examen
de r ef erence pour explorer un trouble
de la motricit e de l’intestin gr^ ele. Elle est indiqu ee
chez tout patient pr esentant une suspicion
de pseudo-obstruction intestinale chronique
et pour  eliminer un obstacle organique’’
La scintigraphie intestinale
La scintigraphie intestinale permet d’ evaluer le temps de
transit du gr^ ele  a l’aide d’un traceur marqu e, liquide et/ou
solide [9]. L’analyse des donn ees permet d’ evaluer le
pourcentage du traceur  a un site d’int er^ et (il eon terminal ou
cæcum) en fonction du temps. Le crit ere de jugement
habituellement utilis e est le pourcentage du traceur ayant
atteint le cæcum, six heures apr es l’ingestion du traceur.
N eanmoins, il existe une grande variabilit e entre les sujets et
les m ethodes scintigraphiques utilis ees. Ainsi, le test est
uniquement diagnostic si des valeurs extr^ emes sont
atteintes. Un transit ralenti est d efini si seulement 11  a
40 % du traceur a atteint le c^ olon apr es six heures. Il est  a
noter que la constipation allonge  egalement le temps de
transit du gr^ ele.
Capsule motrice
Une nouvelle application de la capsule endoscopique a
r ecemment  et e evalu ee. En effet, dans cette configura-
tion, elle permet de mesurer le temps de vidange
gastrique (le pH s’ el eve brusquement lorsque la capsule
passe dans le duod enum) et de transit du gr^ ele (le pH
alcalin de l’il eon diminue d’au moins une unit e lors du
passage dans le c^ olon). Les performances de la capsule
sont identiques  a la scintigraphie intestinale mais
egalement soumises  a une variabilit e interindividuelle
du temps de transit du gr^ ele. En revanche, les r esultats ne
semblent pas ^ etre influenc es par l’existence d’une
gastropar esie ou d’une constipation. L’ etude des varia-
tions de pression ainsi que l’ etude des contractions
endoluminales par un syst eme d’analyse informatique
standardis ee pourrait  egalement apporter une  evaluation
plus pertinente de la motricit e de l’intestin gr^ ele [12].
Test respiratoire
Le test respiratoire  a l’hydrog ene permet d’ etudier la
cin etique d’apparition d’hydrog ene dans l’air expir e,
539
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n87, septembre 2012
ossier th ematique Mise-au-pointD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Maladies de la
motricit ede
l‘intestin gr^ ele
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.

apr es ingestion de 50 g de glucose [10]. En l’absence de
CBCG, le glucose ing er e est absorb e dans l’intestin
proximal et n’est pas ferment e. En pr esence d’une CBCG,
une partie du glucose ing er e est ferment ee dans l’intestin
gr^ ele par les bact eries et produit de l’hydrog ene,
ult erieurement expir e. Cet examen simple, non invasif
et peu co^ uteux, de sensibilit eetdesp ecificit e variant
respectivement de 60-90 % et 70-90 %. Le lactulose est
egalement utilis e avec des performances analogues, pour
un co^ ut plus  elev e. Ce type de test peut ^ etre  egalement
utilis e pour calculer le temps de transit orocæcal, mais il
est associ e a une grande vari et e inter-individuelle et  ade
nombreux facteurs confondants.
Manifestations cliniques au cours
des troubles de la motricit e de l’intestin
gr^ ele
Colonisation bact erienne chronique du gr^ ele
La CBCG se d efinit par la pr esence dans l’intestin gr^ ele
proximal, d’une population bact erienne r esidente quan-
titativement (>10
5
UFC/mL) et qualitativement anormale
(>10
3
UFC/mL ana erobies strictes) [10]. La composition
de la population bact erienne du gr^ ele proximal d epend en
grande partie des capacit es de clairance des bact eries
du gr^ ele. Un trouble de la motricit e de l’intestin gr^ ele
est classiquement associ e a la survenue d’une CBCG. La
pr esence de bact eries  a des concentrations  elev ees au
niveau du gr^ ele proximal peut ^ etre asymptomatique ou
^
etre responsable d’une diarrh ee chronique et/ou d’un
syndrome de malabsorption lies  a des ph enom enes
luminaux (d econjugaison et d eshydroxylation des acides
biliaires, captation du complexe vitamine B12-facteur
intrins eque, m etabolisme des sucres) et pari etaux (aug-
mentation de la perm eabilit e intestinale, inflammation
muqueuse, atrophie villositaire). La pr esentation clinique
est extr^ emement variable ; le tableau classique est celui
d’une diarrh ee chronique avec malabsorption associ ee
fr equemment  a une hypoalbumin emie et une carence
en vitamine B12. Des cons equences syst emiques ont
egalement  et ed
ecrites et notamment un lien poten-
tiellement causale avec la rosac ee. L’examen de
r ef erence pour confirmer le diagnostic de CBCG reste
le tubage bact eriologique du gr^ ele, examen fastidieux
et co^ uteux, exceptionnellement r ealis e actuellement
au profit du test respiratoire  al’hydrog ene. Un test
th erapeutique consistant peut  egalement ^ etre propos e.
Le traitement repose sur le traitement  etiologique et
l’utilisation des antibiotiques (norfloxacine, metronida-
zole, minocycline ou amoxicilline + acide clavulanique
pendant sept jours),  eventuellement de fac¸on
s equentielle. Il est habituel d’avoir  a renouveler les
cures d’antibiotiques,  a un rythme variable suivant les
patients, en essayant d’alterner les classes d’anti-
biotiques pour  eviter l’apparition d’une r esistance au
traitement. Divers classes d’antibiotiques ont d emontr e
une efficacit e dans le traitement de la CBCG. Pour  eviter
l’ emergence de souches r esistantes aux antibiotiques, il
est conseill ed’ eviter en premi ere intention l’utilisation
de fluoroquinolones de derni ere g en eration, de rifaxi-
mine et d’aminosides.
‘‘ La colonisation bact
erienne chronique
du gr^ ele est fr equente en cas de trouble
de la motricit e de l’intestin gr^ ele. Sa mise
en  evidence repose sur un test respiratoire
a l’hydrog ene apr es ingestion de 50 g de glucose.
Son traitement repose sur une antibioth erapie
s equentielle’’
Pseudo-obstruction intestinale
chronique (POIC)
La POIC d esigne un syndrome clinique  evoquant une
obstruction m ecanique de l’intestin gr^ ele, mais pour
laquelle aucun obstacle n’est mis en  evidence [11].
Conceptuellement, elle repr esente la forme la plus s ev ere
des troubles de la motricit e de l’intestin gr^ ele, r ealisant
un v eritable tableau d’insuffisance intestinale dont les
cons equences sont comparables  a celles observ ees au
cours du syndrome de gr^ ele court (figure 2). Il s’agit d’une
affection rare et grave, responsable d’une insuffisance
intestinale fonctionnelle par d efaut de p eristaltisme
intestinal. Elle regroupe un large panel de maladies
affectant la musculature lisse intestinale, l’innervation du
tractus gastro-intestinal et les CIC. Par convention,
l’atteinte de l’intestin gr^ ele est syst ematique, bien qu’une
atteinte motrice d’un autre segment du tractus digestif
soit fr equente.
‘‘ La POIC d
esigne un syndrome clinique
caract eris e par des signes occlusifs
morphologiques objectifs (distension du gr^ ele,
niveaux hydro-a eriques) en l’absence d’obstacle
organique. Son diagnostic repose sur la mise
en  evidence d’anomalie significative
en manom etrie du gr^ ele ou d’anomalie
histologique significative de l’appareil
neuromusculaire intestinal’’
Qu’elle soit primitive ou secondaire, la POIC s’int egre
souvent dans un tableau complexe, en rapport avec la
540 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n87, septembre 2012
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Maladies de la
motricit ede
l‘intestin gr^ ele
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.