La dimension de care dans la relation médecin

UNIVERSITE Victor Segalen
(Bordeaux 2)
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 2011
THESE
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
N°29
Par
Camille ISNARD
Né le 05 mai 1979 à Mauriac (Cantal)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11 mai 2011
Directeur de thèse: Dr Alain Chaperon, Médecine générale, MCU
Codirecteur de thèse: Dr Frédéric Le Marcis, Anthropologie, MCU
LA COMPETENCE RELATIONNELLE
DANS LE SOIN
EN MEDECINE GENERALE
ENQUETE ETHNOGRAPHIQUE: POUR UNE ETHIQUE SITUEE
DE LA DIMENSION DE CARE

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Remerciements
Au Dr Chaperon pour sa direction patiente et impliquée mais surtout son soutien global dans
ce projet aventureux.
Au Dr Le Marcis, pour son exigence et l‟ouverture à l‟univers passionnant de l‟anthropologie.
A Monsieur le Professeur Demeaux qui me fait l‟honneur de présider ce jury et d‟apporter sa
précieuse expertise de praticien.
Au Dr Gayraud, pour sa disponibilité, son accessibilité et sa toute aussi grande expertise de
praticien.
A Messieurs les Professeurs Bauduer et Bouvard qui me font l‟honneur d‟apporter le point de
vue de leurs disciplines respectives.
A Monsieur le Professeur Gay pour ce qu‟il apporte à la médecine générale, avec patience et
ténacité.
Au Dr Neuffer, « Maître parmi les Maîtres », qui m‟a ouvert les yeux sur la dimension de
Care par son humanisme et a su réveiller une vocation assoupie.
Aux médecins généralistes qu‟ils soient praticiens, enseignants et professeurs, pour leur
humilité, leur accessibilité, leur enseignement de cette profession complexe, mais surtout leur
travail quotidien et discret à l‟amélioration de la « condition humaine » !
Au Dr Fainzang pour sa relecture « anthropologique » et pour ses travaux ayant inspirés ce
travail.
Aux Drs. Vadrouille et Guitare, qui se reconnaîtront !! Je vous remercie d‟avoir accepté ma
présence pesante et mes écrits parfois peu complaisants.
A Loïc, pour ton soutien inconditionnel dans mes errances professionnelles et pour tout ce que
ta personnalité exceptionnelle m‟apporte quotidiennement.
A mes parents pour m‟avoir transmis la curiosité et l‟envie d‟aller au bout de ce que
j‟entreprenais.
A Guillaume et sa bientôt grande famille pour m‟avoir soutenue et supportée toutes ces
années…ce n‟est pas fini !!
A mes amis et ma famille, pour tous leurs encouragements, leur soutien et leur écoute
(surtout !), nécessaires pendant ces longues années.
Aux patients qui m‟ont fait confiance, et à tous ceux qui auraient dû être là.

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« La santé est un état précaire qui ne laisse présager rien de bon »
Jules Romains
Extrait de Knock ou le triomphe de la médecine

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SOMMAIRE
1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7
2. LA MÉDECINE GÉNÉRALE EN FRANCE : ETAT DES LIEUX ..................................................... 10
2.1. PRÉCISIONS SÉMANTIQUES ................................................................................................................ 10
2.1.1. La médecine générale ................................................................................................................... 10
2.1.2. Premier recours et soins primaires .............................................................................................. 10
2.1.3. Accès et recours aux soins ........................................................................................................... 11
2.1.3.1. Accès aux soins .................................................................................................................................... 11
2.1.3.2. Recours aux soins ................................................................................................................................ 11
2.1.4. Soins et santé ................................................................................................................................ 12
2.1.4.1. Qu’est-ce que le Care ? ....................................................................................................................... 12
2.1.4.2. Le soin en santé publique .................................................................................................................... 13
2.2. UN MALAISE PROFESSIONNEL. .......................................................................................................... 15
2.2.1. Une formation initiale contestée .................................................................................................. 15
2.2.2. L'adaptation des généralistes confirmés : une identité confuse et une négociation médico-
économique ................................................................................................................................................. 18
2.2.2.1. Une pratique socio dépendante, hétérogène et dévalorisée ................................................................. 18
2.2.2.2. Les revendications syndicales : une revalorisation concrète. .............................................................. 20
 Officialisation du rôle et C=CS ................................................................................................................ 20
 Mode de rémunération : l’apparition du CAPI ......................................................................................... 21
2.3. UNE CRISE SOCIO- POLITIQUE .......................................................................................................... 23
2.3.1. Les devoirs des médecins et les droits des patients ...................................................................... 23
2.3.1.1. Historique ............................................................................................................................................ 23
2.3.1.2. Une démocratie ou un marché sanitaire ? ........................................................................................... 24
2.3.2. La médicalisation de la vie et la déresponsabilisation individuelle ............................................ 25
2.3.3. La démographie médicale stigmatisée responsable des inégalités de santé ................................ 26
3. MÉTHODOLOGIE ................................................................................................................................... 30
3.1. LE CHOIX DE L’OBSERVATION DIRECTE ........................................................................................... 30
3.2. L’IMMERSION PARTICIPANTE : L’ÉLABORATION DE L’OBJET ET DU TERRAIN. .............................. 32
3.2.1. Le choix des informateurs ............................................................................................................ 32
3.2.2. Le temps d’observation ................................................................................................................. 34
3.2.3. Notre présentation d’observatrice et les conditions de recueil .................................................... 34
3.2.4. Les données recueillies et leur traitement ................................................................................... 35
4. RÉSULTATS ............................................................................................................................................. 38
4.1. MONOGRAPHIES DES INFORMATEURS .............................................................................................. 38
4.1.1. Les déclarations et l’organisation du travail des informateurs .................................................. 38
4.1.2. L’observation ................................................................................................................................ 40
4.2. LES CONSULTATIONS......................................................................................................................... 45
4.2.1. Eléments quantitatifs .................................................................................................................... 45
4.2.2. Le raisonnement médical observé ................................................................................................ 46
4.2.2.1. La démarche diagnostique................................................................................................................... 46
4.2.2.2. La démarche thérapeutique ................................................................................................................. 48
Une application littérale des recommandations de bonne pratique: la consultation biomédicale
simple .......................................................................................................................................................... 49
4.2.3. ............................................................................................................................................................ 49
Les motifs ........................................................................................................................................................... 49
L’entretien et son objet ..................................................................................................................................... 49
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 50
La forme de la relation ...................................................................................................................................... 51
4.2.4. Mais aussi des consultations complexes ...................................................................................... 52
4.2.4.1. Leurs points communs ......................................................................................................................... 53
4.2.4.2. Complexité diagnostique : le « sens clinique » .................................................................................... 54
Les motifs ........................................................................................................................................................... 55

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La démarche diagnostique ................................................................................................................................ 56
Les connaissances mobilisées ............................................................................................................................ 56
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 58
4.2.4.3. Complexité thérapeutique : « le bon sens » ......................................................................................... 58
Les motifs ........................................................................................................................................................... 62
Les connaissances mobilisées ............................................................................................................................ 63
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 64
4.2.5. Et des consultations non biomédicales d’apparence biomédicale : entre médicalisation de la vie
et professionnalisation d'un discours profane. .......................................................................................... 64
Les motifs ................................................................................................................................................................ 67
Les connaissances mobilisées ................................................................................................................................. 67
L’examen clinique .................................................................................................................................................. 68
4.2.6. le savoir être : une proximité utilitaire ........................................................................................ 69
4.2.6.1. Le lieu et l’organisation ...................................................................................................................... 69
4.2.6.2. La présentation .................................................................................................................................... 70
4.2.6.3. La disponibilité, le temps et l’argent. .................................................................................................. 72
4.2.6.4. Le réseau professionnel : l’entretien et le renforcement de la proximité ............................................. 73
Les spécialistes ......................................................................................................................................... 73
Les professions « paramédicales » (kinésithérapeutes, infirmières, dentistes, podologues) ..................... 75
La sécurité sociale .................................................................................................................................... 76
4.2.7. Les échecs thérapeutiques observés ............................................................................................. 78
4.2.8. L’échange ou le contre pouvoir économique .............................................................................. 81
4.2.9. Synthèse ........................................................................................................................................ 82
5. DISCUSSION ............................................................................................................................................. 84
5.1. LES BIAIS MÉTHODOLOGIQUES ......................................................................................................... 84
5.1.1. La validité des informations ......................................................................................................... 84
5.1.1.1. Les médecins sélectionnés ................................................................................................................... 84
5.1.1.2. Le nombre de consultations ................................................................................................................. 87
5.1.2. La double distance ........................................................................................................................ 87
5.1.2.1. La distance par rapport à l’objet......................................................................................................... 87
5.1.2.2. La distance par rapport aux informateurs ........................................................................................... 89
5.1.3. Un enregistrement à l’insu des patients ....................................................................................... 90
5.2. DISCUSSION ....................................................................................................................................... 91
5.2.1. Comment expliquer le maintien du cure dans la pratique de médecine générale ? ................... 91
5.2.1.1. Le terrain de formation : une conception verticale et fragmentée du parcours thérapeutique ............ 91
5.2.1.2. Les modalités d’évaluation dans la formation initiale : apprendre à diagnostiquer n’est pas
apprendre à soigner. ................................................................................................................................................ 93
5.2.1.3. Les recommandations de bonne pratique : une compétence relationnelle implicite. ........................... 94
5.2.2. Le « soin médical situé » peut-il être plus efficace que le soin global et l’efficacité de la
consultation est-elle superposable à l’efficacité thérapeutique ? .............................................................. 96
5.2.2.1. L’influence du clientélisme et de la qualité du recours sur le cure ..................................................... 97
5.2.2.2. L’influence du modèle législatif sur le cure ......................................................................................... 98
 La théorie : le respect de l’autonomie du patient et une obligation de moyens, non pas le respect de sa
volonté et une obligation de résultat ................................................................................................................. 100
 Le renversement de la charge de la preuve et le devoir d’information : la dérive « prudentielle » et la
négation de l’incertitude ................................................................................................................................... 101
 La loi HPST et les revendications actuelles: des modifications de forme ............................................... 102
5.2.3. Une modification des paradigmes du soin pour une réponse pertinente aux besoins des patients
103
5.2.3.1. Le modèle Rogérien comme compétence relationnelle du care: « l’approche centrée sur la personne »
et la relation d’aide. ............................................................................................................................................... 105
5.3. PROPOSITIONS ................................................................................................................................. 111
5.3.1. La formation initiale .................................................................................................................. 111
5.3.2. L’exercice ................................................................................................................................... 113
6. CONCLUSION ........................................................................................................................................ 115
7. ANNEXES ................................................................................................................................................ 118
7.1. DÉFINITION EUROPÉENNE DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE- MEDECINE DE FAMILLE : EXTRAITS ... 118
7.2. CODE DE DÉONTOLOGIE : EXTRAITS .............................................................................................. 120
7.3. COMPTE RENDU BILAN DE SANTÉ CPAM ....................................................................................... 121
7.4. PRATIQUE PRUDENTIELLE .............................................................................................................. 122
7.5. VERBATIM CONSULTATIONS ........................................................................................................... 122