traitements de la spasticité

Brochure destinée aux personnes atteintes de sclérose en plaques et à leur entourage.
Fondation pour la recherche sur la sclérose en plaques
Traitement
symptomatique
de la sclérose en plaques
Dr Audrey Rico-Lamy, neurologue
Service de Neurologie - Hôpital de La Timone, Marseille
Le traitement de la sclérose en plaques comporte trois axes :
• le traitement de la poussée quand elle est symptomatique par
corticoïdes intraveineux,
• les traitements de fond qui réduisent l’activité de la maladie
et ralentissent son évolution,
• le traitement des symptômes.
Les symptômes qui peuvent survenir au cours de la maladie sont très variés puisqu’ils
dépendent de la localisation des lésions inflammatoires démyélinisantes. Ils peuvent être
présents au moment d’une poussée seulement ou s’installer durablement. Leur intensité varie
au fil du temps et au cours de la journée en fonction de la fatigue, de l’activité en cours et des
émotions.
Les traitements symptomatiques sont donc différents pour chaque personne en fonction du
type de symptômes présents, de leur intensité et de leurs horaires. Ils sont réajustés à chaque
consultation en fonction de leur effet positif ou négatif et de l’évolution positive ou négative
des symptômes. Leur effet est de durée limitée et nécessite leur renouvellement tant que le
symptôme persiste.
La prise en charge des symptômes repose sur des médicaments qui seront toujours instaurés
progressivement pour une meilleure tolérance mais également sur des mesures hygiénodiététiques, des thérapies manuelles, kinésithérapiques ou psychothérapeutiques ou encore
des appareillages. Cette prise en charge est pluridisciplinaire avec l’intervention possible
de plusieurs professionnels de santé médicaux (neurologues, médecins de médecine
physique et de réadaptation, urologues, gastroentérologues...) et paramédicaux (infirmières,
kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes…).
2 - Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013
Nous évoquerons ici sans être exhaustifs les principaux traitements symptomatiques en
fonction du symptôme qu’ils atténuent. Nous aborderons ainsi les traitements de la spasticité,
des douleurs et paresthésies, ceux des troubles urinaires et digestifs puis ceux des troubles de
la sexualité et de la fatigue.
TRAITEMENTS
DE LA SPASTICITÉ
La spasticité augmente avec la mise en tension des muscles et peut entraîner des
secousses incontrôlables notamment au cours de l’effort ou des émotions ou encore
la nuit.
DÉFINITION
SPASTICITÉ :
La spasticité est la
raideur excessive des
muscles extenseurs
des
jambes
et
fléchisseurs des bras.
Elle peut être diminuée par des étirements réalisés par le kinésithérapeute ou, après
apprentissage par la personne elle-même (auto-étirements) le matin ou avant la
rééducation. Les douches ou les bains froids peuvent également la diminuer. Il existe
plusieurs médicaments anti-spastiques, les plus utilisés sont le baclofène en trois à
quatre prises ou le dantrolène en deux prises par jour.
Les décontracturants musculaires peuvent également être associés comme le tétrazepam le soir ou le
thiocolchicoside.
L’instauration du traitement est progressive jusqu’à la posologie la plus adaptée. Pour le baclofène, il
est possible d’augmenter ou de diminuer légèrement la posologie journalière autour de la posologie
habituelle en fonction des variations d’intensité de la spasticité. En cas de spasticité focale, des injections
intramusculaires de toxine botulique peuvent apporter un réel bénéfice. Elles sont à renouveler tous les
4 à 6 mois.
Dans les spasticités sévères des membres inférieurs, l’administration continue de baclofène par voie
intrathécale à l’aide d’une pompe implantée est possible.
PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR ET DES TROUBLES SENSITIFS
Les douleurs rencontrées dans la sclérose en plaques sont majoritairement des douleurs neurologiques,
c’est-à-dire liées à l’atteinte des fibres nerveuses qui véhiculent les informations sensitives. Cette atteinte
entraîne des sensations anormales, spontanées ou déclenchées par la stimulation cutanée, de type
“ brûlures, échauffements, décharges électriques, ruissellements, sensations d’étau, fourmillements ou
picotements... “.
Ces sensations désagréables étant liées à une atteinte du système nerveux, les médicaments qui les
diminueront sont les traitements qui agissent sur le système nerveux central. Les antalgiques classiques
Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013 - 3
comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont donc inefficaces sur ces
douleurs neurologiques. On les utilise pour les douleurs ostéo-articulaires ou musculaires qui peuvent
être associées.
Les antalgiques qui ont une action centrale comme le tramadol peuvent avoir une action mixte sur
les douleurs neurologiques et sur les douleurs périphériques. Le traitement médicamenteux des
douleurs neurologiques repose donc sur les psychotropes en particulier les antiépileptiques comme
la carbamazépine, la gabapentine, la prégabaline…, et les antidépresseurs comme la clomipramine,
l’amitriptyline ou le duloxétine.
Pour les douleurs rebelles, une prise en charge dans les centres anti-douleurs permettra d’optimiser
le traitement, de proposer des perfusions en hospitalisation de jour ou encore la réalisation de
stimulations magnétiques transcrâniennes répétitives. Des techniques manuelles comme les massages
kinésithérapiques, l’acupuncture ou encore la relaxation et la sophrologie peuvent apporter un
soulagement.
SYMPTÔMES
URINAIRES
Les symptômes urinaires sont liés à un trouble de la commande neurologique de la vessie et des
sphincters urétraux. Ils sont déroutants car ils associent des besoins inopinés et irrépressibles et des
difficultés pour uriner. Les premiers symptômes appelés « urgenturies » ou « impériosités » sont liés
à une hyperactivité de la vessie qui se contracte de façon incontrôlable alors qu’elle n’est pas encore
pleine. Les traitements de l’urgenturie sont les anticholinergiques par voie orale l’oxybutynine ou plus
récemment le trospium et le Solifénacine.
LE SAVIEZ-VOUS ?
Les
difficultés
de
vidange vésicale sont
fréquentes en cas de
vessie neurologique,
elles sont liées à
une hypertonie des
sphincters urétraux.
Il faut être prudent avec ces traitements qui freinent la vessie car ils peuvent augmenter
les difficultés de vidange vésicale souvent associées. Les difficultés de vidange vésicale
sont fréquentes en cas de vessie neurologique, elles sont liées à une hypertonie des
sphincters urétraux qui ne se relâchent pas au moment de la miction volontaire. La
miction tarde à venir et nécessite des efforts de poussée ; le débit est faible et la miction
est prolongée voir incomplète avec nécessité de retourner aux toilettes rapidement.
Une rétention chronique peut s’installer.
Elle est alors responsable d’une majoration de la fatigue et des symptômes des membres
inférieurs (douleurs et spasticité) et cause des infections urinaires récidivantes parfois
hautes (pyélonéphrites). Les alpha-bloquants comme l’alfulosine ou la tamsulosine
peuvent diminuer ces phénomènes chez l’homme comme chez la femme.
Quand les symptômes sont trop importants, l’apprentissage des auto-sondages permet grandement
d’améliorer la qualité de vie en retrouvant une vidange facile, complète et régulière de la vessie. La
réalisation des auto-sondages permet ensuite de supprimer l’urgenturie car la vessie peut être freinée
4 - Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013
autant que nécessaire par les anticholinergiques ou si nécessaire par des injections intravésicales de
toxine botulique renouvelées tous les six mois. Depuis un à deux ans, l’hyperactivité vésicale peut
également être freinée par la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur à la cheville. Cette
stimulation indolore est réalisée par un petit appareil placé à la cheville 20 à 30 minutes par jour.
SYMPTÔMES
DIGESTIFS
Des symptômes digestifs peuvent survenir au cours de la SEP en rapport d’une part avec un
ralentissement du transit et d’autre part avec une diminution du réflexe de défécation. Des mesures
hygiéno-diététiques, comme une bonne hydratation, une activité physique régulière, la prise de
pruneaux ou de graines de lin ou encore des massages abdominaux, sont souvent suffisantes.
L’utilisation régulière de suppositoires à la glycérine permet de déclencher la défécation en stimulant
le reflex (de défécation).
Ce moyen simple et sans effet nocif permet d’assurer une évacuation régulière des selles et peut être
utilisé quotidiennement. Quand les selles sont trop dures et que l’abdomen est météorisé (gonflé, dur
et douloureux), le transit trop long peut être accéléré par des laxatifs de préférence osmotiques et des
médicaments stimulant la motricité du tube digestif comme le trimebutine.
Dans des situations de constipations très importantes et résistantes aux thérapeutiques précédentes,
la réalisation d’auto-lavements réguliers à l’eau tiède permet une évacuation régulière et indolore
des selles. Cette méthode est non irritante pour le colon qui retrouve, même au fil des semaines, une
meilleure motricité.
TROUBLES
SEXUELS
Les troubles sexuels sont complexes et multifactoriels. Il est important
d’identifier par une consultation spécialisée les facteurs affectifs,
psychologiques ou médicamenteux qui peuvent avoir une influence
négative. Le traitement de la douleur ou des sensations anormales, des
troubles urinaires et digestifs est indispensable car ils peuvent gêner la
sexualité.
Chez l’homme, quand la commande neurologique de l’érection est altérée, nous disposons de
traitement par voie orale comme le sildénafil et le tadalafil. Dans les rares situations où ils sont
inefficaces ou contre-indiqués, les auto-injections d’alprostadil-alfadex dans le corps caverneux du
pénis déclenchent l’érection.
Chez la femme, des lubrifiants vaginaux peuvent améliorer le confort. En cas de diminution de la
sensibilité, une stimulation plus longue pourra permettre d’arriver au plaisir.
Traitement symptômatique de la SEP - septembre 2013 - 5
PRISE EN CHARGE
DE LA FATIGUE ET LA FATIGABILITÉ
La fatigue est un symptôme fréquent et gênant de la SEP. Ses causes sont multiples et doivent être
identifiées pour un meilleur traitement. Elle peut être directement secondaire à l’activité inflammatoire
de la maladie et diminuera avec le traitement de la poussée et la mise en place d’un traitement de fond
efficace.
La fatigue peut également être liée à d’autres symptômes et à certains
traitements. Ainsi, elle peut être en partie secondaire à l’altération de la qualité
LE SAVIEZ-VOUS ?
du sommeil du fait des douleurs, de la spasticité ou encore des troubles
urinaires. Le traitement de ces symptômes améliorera la qualité du sommeil
Pour limiter la fatigue,
et diminuera la fatigue. Les traitements en particulier psychotropes peuvent
il est important de
entraîner une somnolence et majorer la fatigue. Il conviendra alors de se
fractionner ses efforts et
limiter au nombre de molécules et aux doses minimales efficaces.
de s’accorder des temps
Les symptômes dépressifs peuvent également être source de fatigue et ne
de pause réguliers, qui
doivent pas être négligés sous peine de se prolonger. Un espace de parole
permettent au final une
auprès d’un professionnel est parfois suffisant, si ce n’est pas le cas un traitement
activité plus prolongée.
anti-dépresseur tel qu’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine pourra
être associé (paroxetine, fluoxetine, sertraline, escitalopram…).
La fatigue et surtout la fatigabilité peuvent être liées à la démyélinisation chronique qui augmente
le temps de conduction de l’information le long des fibres nerveuses. L’instauration précoce d’un
traitement de fond efficace permet de prévenir l’accumulation des lésions de démyélinisation.
Certains traitements permettent d’autre part d’améliorer la conduction nerveuse : la 3,4-diaminipyridine
disponible en préparation magistrale dans le traitement de la fatigue et un nouveau traitement assez
proche la 4-aminopyridine qui améliore la marche chez une personne sur trois gênées à la marche.
Les douches et les bains froids peuvent également diminuer la fatigue en améliorant la conduction
nerveuse.
La fatigue peut apparaître en cours d’activité physique ou intellectuelle. Pour la limiter, il est important
de fractionner ses efforts et de s’accorder des temps de pause réguliers qui permettent au final une
activité plus prolongée. Plus la tâche physique ou intellectuelle est difficile et plus les pauses devront
être fréquentes.
Contrairement à ce que l’on pensait auparavant, on sait aujourd’hui qu’une activité physique régulière
adaptée permet de diminuer réellement la fatigue. Les médicaments comme l’amantadine, un antiviral,
ou le modafinil, utilisés en dehors de leur AMM (autorisation de mise sur le marché), peuvent apporter
un bénéfice à certaines personnes.
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SYMPTÔMES
MESURES
MÉDICAMENTS
HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
Fatigue
fractionner l’effort,
temps de repos
Douleurs
AUTRES
Amantadine, Modafinil, activité physique régulière,
3,4 diaminopyridine
réentrainement à l’effort
anti-épileptiques,
antidépresseurs
massage, relaxation
Spasticité
auto-étirements
anti-spastiques
étirements, bains froids,
toxine botulique
Troubles
urinaires
auto-sondages
anticholinergiques,
alphabloquants
toxine botulique
Constipation
marche, hydratation,
jus de pruneaux
laxatifs osmotiques,
suppositoires à la
glycérine
activité physique, massage
antidépresseurs
psychothérapie,
groupe de parole
Dépression
La prise en charge de la sclérose en plaques a considérablement évoluée durant les quinze dernières
années grâce à une recherche fondamentale et clinique très active. Bien que l’on ne puisse pas encore
guérir cette maladie, le nombre et l’efficacité des traitements de fond ont augmenté depuis 5 ans
permettant d’influencer l’évolution de la maladie.
Le traitement de la poussée a également évolué avec un traitement en perfusion intraveineuse d’action
plus rapide, mieux toléré et réalisable à domicile.
Les traitements symptomatiques médicamenteux et non médicamenteux se sont également enrichis
permettant un meilleur contrôle des symptômes au prix de moins en moins d’effets secondaires. Cet
axe de traitement n’est pas à négliger car il permet de limiter les conséquences de la maladie et de
préserver au maximum la qualité de vie.
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