Échographie portable chez les patients en état critique Hand
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Réanimation 14 (2005) 692–699 http://france.elsevier.com/direct/REAURG/ Mise au point Échographie portable chez les patients en état critique Hand-held ultrasonography in critically ill patients P. Vignon a,*, B. Cholley b b a Réanimation polyvalente, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France Département d’anesthésie–réanimation–Smur, CHU Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France Résumé Récemment mise sur le marché, l’échographie portable commence à être largement diffusée. Les appareils portables sont très hétérogènes quant à leurs caractéristiques techniques et suivent deux tendances : des systèmes simples et peu coûteux permettant essentiellement l’imagerie bidimensionnelle et des systèmes haut de gamme miniaturisés qui embarquent la plupart des nouvelles techniques échocardiographiques. Seul le premier type d’appareil a été testé chez les patients en état critique. Les études de validation réalisées en réanimation ont montré les limites de l’échographie portable et ont permis de mieux définir son champ d’utilisation potentielle. Le concept de « stéthoscope ultrasonique » utilise l’échographie portable comme complément à l’examen clinique pour répondre à une ou plusieurs questions simples en un temps limité (par exemple, fonction pompe ventriculaire, anomalies de contraction segmentaire, dilatation cavitaire, épanchements liquidiens péricardiques, pleuraux ou abdominaux). L’efficacité d’une formation limitée de médecins non cardiologues pour une utilisation ciblée de l’échographie portable est actuellement en cours d’évaluation. Puisque ce type d’utilisation ne correspond pas à l’état de l’art, l’échographie portable n’est pas destinée à remplacer l’échocardiographie transthoracique ou l’échographie générale conventionnelles lorsqu’elles sont disponibles. De plus, l’échocardiographie transœsophagienne reste incontournable chez les patients ventilés en état critique qui nécessitent une évaluation hémodynamique complète. © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Echographic systems which are the size of a laptop computer are currently available. These hand-held ultrasound units have different technological characteristics: the first category includes low-cost simple portable systems and the second category includes miniaturized wellequipped units with most modern application tools. The first category of portable systems has only been tested in critically-ill patients. Validation studies conducted in intensive care units have pointed out the limitations of hand-held echocardiography and allowed to better define its field of application. The concept of “ultrasound stethoscope” uses hand-held echography as an extension of physical examination to rapidly answer simple questions (e.g. pump function, regional wall motion abnormalities, cavitary dilatation, pericardial, pleural or abdominal effusions). The efficacy of a limited training program to physicians without experience in ultrasound for goal-directed examination using portable systems is currently evaluated. Since this practice does not correspond to the state-of-the-art, portable echography is not an alternative to standard transthoracic echocardiography or conventional ultrasound when they are available. In addition, transesophageal echocardiography is still required to perform a comprehensive hemodynamic examination in ventilated critically-ill patients. © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Réanimation ; Procédures diagnostiques ; Échocardiographie doppler ; Échographie portable Keywords: Critical care; Diagnostic techniques and procedures; Echocardiography; Echocardiography-doppler; Hand-held echography * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Vignon). 1624-0693 /$ - see front matter © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2005.10.018 P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 L’échographie portable mise récemment sur le marché est en constante et rapide évolution. Son émergence a été possible grâce aux progrès technologiques et informatiques qui ont permis une miniaturisation telle que les appareils d’échographie atteignent actuellement la taille et le poids d’un ordinateur portable. Cela les rend très faciles d’utilisation au lit du patient, où qu’il se trouve, y compris en dehors de l’hôpital. De plus, certains échographes portables ont un coût relativement faible comparé aux machines conventionnelles, permettant ainsi une large diffusion auprès d’un panel de nouveaux utilisateurs. Ces différents atouts expliquent l’intérêt actuel que suscite l’échographie portable dans des exercices aussi variés que la médecine préhospitalière, les urgences, ou la réanimation [1,2]. La sortie de l’échographe hors des laboratoires d’imagerie et son utilisation par de nombreux intervenants moins bien formés que les opérateurs traditionnels posent le problème du rapport entre le bénéfice procuré par les informations qu’elle fournit et les risques liés aux erreurs d’interprétation. Cet article a pour but de discuter les domaines d’utilisation potentielle de l’échographie portable (cardiaque ou non) dans la prise en charge des patients hospitalisés de façon non programmée, en préhospitalier, aux urgences et en réanimation. Il abordera le problème de la formation des utilisateurs potentiels dans cette chaîne de soins. Enfin, les limites de l’échographie portable chez les patients en état critique seront détaillées. 1. Qu’est-ce que l’échographie portable ? 693 Fig. 1. Photographie d’un échographe portable Optigo™ (Philips Ultrasons). L’appareil pèse moins de 5 kg et a la taille d’un ordinateur portable. Il est doté de l’imagerie bidimensionnelle et d’un vrai doppler couleur. 2. Études de validation On peut considérer qu’un échographe portable est un appareil alimenté par batterie qui est suffisamment petit et léger pour pouvoir être transporté à la main (Fig. 1). Les premiers appareils miniaturisés qui répondaient à ces critères pour l’échographie cardiaque étaient les systèmes Optigo™ (Philips Ultrasons) et Sonoheart™ (Sonosite). Depuis, plusieurs autres échographes portables sont apparus sur le marché et le système Sonoheart™ a connu plusieurs générations. Tous les appareils portables ont une sonde d’imagerie bidimensionnelle pour l’échographie transthoracique et permettent l’enregistrement d’images numériques et la réalisation de mesures. Les caractéristiques techniques diffèrent grandement selon les modèles et sont en perpétuelle évolution. Elles ont récemment été résumées par ailleurs [3]. On peut distinguer actuellement deux grandes tendances. Une première catégorie d’appareils propose des fonctions rudimentaires pour un faible coût. Une seconde catégorie d’appareils à coût élevé tend vers la miniaturisation des outils parfois complexes qui sont disponibles sur les échocardiographes haut de gamme. C’est pourquoi il est vain de comparer des systèmes qui n’ont de commun que leur appellation de « portable » et que leur conception oppose : simplicité d’utilisation pour des indications restreintes d’une part et miniaturisation d’options technologiques avancées pour un examen exhaustif répondant à l’état de l’art d’autre part. Le premier champ d’utilisation concerne urgentistes et réanimateurs ; le second concerne plus les cardiologues ou les médecins qui ont une formation et une expérience approfondies en échocardiographie. Cet article ne concerne que l’échographie portable qui n’embarque pas d’options avancées. Les études cliniques qui ont évalué la précision diagnostique des échographes portables ont suivi deux approches méthodologiques distinctes. La première était de comparer les résultats fournis par les systèmes portables à ceux obtenus avec un appareil haut de gamme utilisé comme référence. La seconde était de décrire l’apport de l’échographie portable par rapport au seul examen clinique, suivant le concept du « stéthoscope ultrasonique ». Actuellement, les études réalisées en préhospitalier, aux urgences ou en réanimation restent peu nombreuses et concernent principalement l’échographie cardiaque [1,4]. 2.1. Validation par rapport à l’échographie standard La première étude qui a concerné les patients en état critique a été conduite chez 80 patients de cardiologie hospitalisés en réanimation ou en soins intensifs avec le système Sonoheart™ de première génération [5]. L’échographe portable n’a pas identifié correctement la cardiopathie en cause chez 31 % des patients et a manqué un diagnostic secondaire dans 19 % des cas, comparée à l’échocardiographie transthoracique (ETT) conventionnelle. La plupart des faux résultats négatifs de l’échographie portable ont été attribués à l’absence de doppler spectral ou à un manque d’information du doppler puissance [5]. Nous avons examiné 139 patients de réanimation, dont 103 étaient ventilés, avec l’appareil Optigo™ et un appareil haut de gamme [6]. Alors que l’appareil miniaturisé a permis d’obtenir 694 P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 un nombre de fenêtres acoustiques proche de celui de l’ETT conventionnelle, sa précision diagnostique était inférieure (82 contre 91 % ; p < 0,001). Là aussi, la plupart des faux résultats négatifs de l’échographie portable étaient attribuables à l’absence de doppler spectral [6]. En revanche, la capacité diagnostique de l’échographe portable approchait celle de l’appareil haut de gamme pour les diagnostics qui étaient fondés sur la seule imagerie bidimensionnelle (85 contre 89 %) [6]. Afin de prendre en compte l’apport du doppler spectral, nous avons examiné 55 patients (40 sous ventilation mécanique) à l’aide du système Sonoheart Elite™ [7]. Le nombre moyen de fenêtres acoustiques obtenues avec les deux appareils étaient comparables. Malgré l’existence d’un doppler spectral, la capacité diagnostique de l’échographe portable restait inférieure à celle de l’ETT conventionnelle (80 contre 92 % ; p = 0,002). Ces résultats étaient probablement liés à la qualité variable du profil doppler pulsé recueilli par l’appareil portable et a un défaut d’alignement du tir Doppler continu avec les jets turbulents à haute vélocité en l’absence de réel doppler couleur [7]. Comme dans l’étude précédente [6], les diagnostics fondés sur l’imagerie bidimensionnelle étaient correctement identifiés par l’échographie portable et l’impact thérapeutique était similaire (49 contre 51 %) [7]. Au total, l’échographie portable offre un nombre de fenêtres acoustiques comparable à l’ETT conventionnelle chez les patients en état critique (même ventilés) et est fiable pour les diagnostics fondés sur l’imagerie bidimensionnelle lorsqu’elle est réalisée par des opérateurs de niveau 3 [8]. L’apport du doppler pulsé ne comble pas totalement la différence de précision diagnostique entre l’échographie portable et l’ETT conventionnelle. Ces études ont permis de mieux définir le champ d’application potentiel de l’échographie portable chez les patients en état critique et ont conduit à plutôt l’envisager comme un outil qui prolonge l’examen clinique, à la manière d’un « sthétoscope ultrasonique ». 2.2. Concept de « stéthoscope ultrasonique » Ce concept est né de plusieurs études qui ont comparé les résultats fournis par l’échographie portable réalisée au lit du patient à ceux de l’examen clinique [9–11]. Le principe est d’améliorer la faible performance de l’examen clinique pour le diagnostic de certaines pathologies cardiaques (par exemple, dysfonction ventriculaire gauche, épanchement péricardique) en réalisant un examen bref et ciblé à l’aide d’un échographe portable. Seule l’imagerie bidimensionnelle est généralement utilisée. Une récente revue de la littérature montre le gain diagnostique obtenu grâce à cette stratégie [2]. La même démarche a été réalisée dans le domaine de la médecine d’urgence. L’utilisation d’un échographe portable par des médecins urgentistes ayant une formation en cardiologie a été testée chez des patients se présentant avec une cardiomégalie radiologique. L’échographie portable a augmenté la précision diagnostique de l’examen clinique pour identifier l’anomalie cardiaque sous-jacente de 62 à 83 % [12]. De même, un examen cardiaque et abdominal à l’aide d’un système portable par des médecins ayant suivi une formation préalable per- met d’identifier plus rapidement la cause d’une hypotension artérielle chez des patients admis aux urgences [13]. En contexte d’urgence préhospitalière (Samu–Smur), l’échographie portable trouve une place de choix de par sa taille, sa simplicité, et le type de malades pris en charge puisque les urgences vitales (états de choc) sont fréquentes. Dans ces situations, la précision de l’examen clinique est limitée et toute erreur diagnostique initiale peut aboutir à un retard ou à un mauvais choix thérapeutique dommageable pour le patient. La capacité de l’échographie portable à identifier l’origine cardiaque ou non d’un état de choc est alors très utile. Des médecins de Smur ayant reçu une formation minimale de quatre heures pour apprendre à reconnaître un cœur grossièrement hypo- ou hyperkinétique, un épanchement péricardique et un épanchement pleural ont utilisé le système portable Optigo™ [14]. Nous avons évalué l’impact des informations fournies par l’échographie portable sur le diagnostic, la prise en charge thérapeutique, et/ou le choix d’orientation du patient (certains hôpitaux n’ayant pas toutes les capacités chirurgicales, notamment chirurgie cardiothoracique). Les informations apportées par l’échographie portable ont changé ou modifié le diagnostic dans 26 % des cas, entraînant des changements de traitement et d’orientation [14]. Par exemple : un diagnostic d’embolie pulmonaire a été rectifié en péricardite ; une pneumopathie infectieuse en OAP ; un OAP en épanchement pleural abondant. Dans cette étude, la prise en charge (traitement ou orientation) a été modifiée dans 19 % des cas grâce à l’utilisation de l’échographie portable [14]. Une autre étude a montré la faisabilité du transfert d’images recueillies en échographie portable à partir de l’unité médicale mobile [15]. Lorsque l’échographie portable est utilisée comme un stéthoscope ultrasonique, elle n’est pas destinée à fournir un examen exhaustif mais plutôt à permettre de répondre rapidement à un nombre limité de questions cliniques simples (Tableau 1). Dans ces cas, l’examen échographique ne répond pas à l’état de l’art [16,17]. Ainsi, l’échographie portable n’est pas destinée à remplacer l’ETT ou l’échographie abdominale conventionnelle lorsqu’elles sont disponibles, mais plutôt à apporter un complément d’information qui améliore la performance diagnostique de l’examen clinique [2], notamment dans les situations d’urgences vitales. Tableau 1 Questions cliniques évaluables par l’échographie portable en imagerie bidimensionnelle et accessibles à une formation limitéea Questions cliniques Le ventricule gauche a-t-il une fonction pompe diminuée ou non ? Le ventricule gauche est-il globalement dilaté ou non ? Le ventricule droit est-il dilaté ou non ? Existe-t-il un épanchement péricardique ou non ? Cet épanchement est-il compressif ou non ? La veine cave inférieure est-elle dilatée ou non ? La veine cave inférieure garde-t-elle ses variations respiratoires ou non ? Existe-t-il un épanchement pleural liquidien ou non ? Existe-t-il un pneumothorax ou non ? Existe-t-il un épanchement liquidien intra-abdominal ou non ? a les questions doivent être simples et binaires ; une évaluation quantitative ou semiquantitative demande une expérience plus importante. P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 3. Indications potentielles de l’échographie portable Bien qu’il n’y ait pas de recommandations officielles concernant les indications de l’échographie portable, certaines peuvent être logiquement proposées (Tableau 2). En premier lieu, les situations de défaillance circulatoire aiguë mettant en jeu le pronostic vital et survenant dans des sites où les appareils d’échographie traditionnels sont absents. En montrant des images caricaturales, l’échographie portable pourra sensibiliser ou conforter un diagnostic fondé sur le seul examen clinique et faciliter les prises de décisions thérapeutiques. Toutes les affections dont le diagnostic est fondé sur l’imagerie bidimensionnelle sont théoriquement accessibles à l’ensemble des échographes portables. Les appareils qui possèdent un réel doppler couleur permettent en outre d’identifier les shunts intracardiaques et les valvulopathies sévères [6]. 3.1. États de choc L’état de choc est la principale indication de l’échocardiographie en réanimation [18,19]. Une étude récente conduite chez des patients de réanimation ventilés a montré que l’utilisation de critères diagnostiques simples et pour beaucoup fondés sur l’imagerie bidimensionnelle peut orienter sur l’origine cardiaque ou non d’un état de choc [20]. Sous réserve que la qualité d’image soit adéquate, l’échographie portable peut rapidement identifier le mécanisme cardiaque (dysfonction pompe du ventricule gauche, cœur pulmonaire aigu, tamponnade) ou extracardiaque (ventricules de petite taille et hyperkinétiques) d’un état de choc. Dans notre expérience en effet [6, 7], l’échographie portable permet d’identifier les dysfonctions systoliques des ventricules et la tamponnade avec une précision 695 comparable à l’ETT conventionnelle (Fig. 2). Cependant, d’autres causes de choc cardiogénique telles qu’une valvulopathie gauche aiguë sévère peuvent être méconnues ou sous-estimées par les appareils portables [5–7]. Le rôle de l’échographie portable dans l’évaluation hémodynamique des patients en état de choc doit se limiter à un examen de débrouillage destiné à sensibiliser l’examen clinique (Tableau 2). L’évaluation précise d’un patient hospitalisé pour état de choc, en particulier septique, doit faire appel à un examen échographique complet réalisé au mieux par voie transœsophagienne afin de déterminer le ou les mécanismes de la défaillance hémodynamique [18,19]. 3.2. Insuffisance respiratoire aiguë L’échocardiographie doppler est un examen essentiel qui permet d’orienter le mécanisme d’une insuffisance respiratoire aiguë, notamment en cas d’œdème aigu du poumon (OAP) ou de suspicion d’embolie pulmonaire [21]. En présence d’un OAP, l’examen cherche à identifier son mécanisme cardiogénique ou lésionnel, et parfois sa cause [22]. Le critère diagnostique fondamental de l’OAP cardiogénique est l’élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche, que sa fonction systolique soit conservée ou non [18]. Bien que ce critère nécessite la présence d’un doppler spectral qui n’est pas disponible sur tous les systèmes miniaturisés (Fig. 3), l’échographie portable reste très utile pour identifier la cardiopathie sous-jacente (Tableau 2). Dans les autres situations, notamment chez les patients septiques présentant un œdème pulmonaire possiblement lésionnel, une évaluation hémodynamique complète par échocardiographie transœsophagienne reste indispensable [18]. Tableau 2 Indications potentielles de l’échographie portablea Indications États de chocb Œdème aigu du poumonb Fonction systolique du ventricule gauche Épanchement péricardique Embolie pulmonaire grave Epanchements pleuraux** Épanchement liquidien abdominal a Circonstances cliniques Histoire clinique simple Forte suspicion clinique Examen de débrouillage Histoire clinique simple Forte suspicion clinique Examen de débrouillage Suspicion d’insuffisance cardiaque gauche Douleur thoracique Douleur thoracique Choc et signes droits Dissociation électromécanique Choc et signes droits Insuffisance respiratoire aiguë Douleur thoracique Insuffisance respiratoire aiguë, hypoxémie Opacité radiographique équivoque Choc hémorragique Plaie par arme Repérage pour ponction d’ascite Choc d’origine indéterminée chez un polyvasculaire Signes cherchés Origine cardiaque (tamponnade, dysfonction systolique majeure d’un ventricule, complication mécanique d’un infarctus, cœur pulmonaire aigu) ou extracardiaque Cardiopathie sous-jacente Pressions de remplissage du ventricule gauche élevées (Doppler mitral) Évaluation visuelle de la fonction pompe Cinétique segmentaire Liquide intrapéricardique Compression de cavités cardiaques (prolongée pendant le cycle cardiaque) Cœur pulmonaire aigu (imagerie bidimensionnelle) Recherche d’une source embolique (sonde vasculaire) Présence et quantification d’un épanchement pleural liquidien Présence d’un pneumothorax Condensation parenchymateuse pulmonaire Présence de liquide dans la cavité péritonéale Anévrisme de l’aorte abdominale Chaque indication doit être discutée en fonction des caractéristiques techniques de l’appareil miniaturisé et du niveau d’expérience de l’opérateur. 696 P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 Fig. 2. Exemple de tamponnade diagnostiquée à l’aide d’un échographe portable Sonoheart Elite™ (Sonosite) chez un patient en état de choc après une intervention cardiaque. À gauche, la vue parasternale grand axe montre la présence d’un épanchement péricardique liquidien abondant et circonférentiel. À droite, en temps réel, la paroi libre de l’oreillette droite avait une courbure inversée pendant la totalité du cycle cardiaque. ** : épanchement péricardique liquidien. Abréviations : VG, ventricule gauche ; VD, ventricule droit ; OG, oreillette gauche. Fig. 3. Exemple de cardiopathie gauche décompensée identifiée à l’aide d’un échographe portable Sonoheart Elite™ (Sonosite) chez un patient admis aux urgences pour œdème aigu du poumon. À gauche, l’échographie bidimensionnelle montrait un ventricule gauche dilaté et globalement hypokinétique. À droite, le doppler pulsé enregistrait à l’orifice mitral un profil de vitesses restrictif en faveur d’une élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche. Ces deux signes confirmaient rapidement la suspicion clinique d’œdème pulmonaire cardiogénique. Abréviations : VG, ventricule gauche ; VD, ventricule droit ; OG, oreillette gauche ; OD, oreillette droite. L’échographie permet de confirmer rapidement une forte suspicion clinique d’embolie pulmonaire lorsqu’elle montre des signes de cœur pulmonaire aigu [21]. La dilatation du ventricule droit et le septum paradoxal sont aisément identifiés avec l’échographie portable [6,7]. En revanche, celle-ci ne permet pas toujours de quantifier précisément une hypertension artérielle pulmonaire, même lorsque l’appareil miniaturisé est doté du doppler spectral [7,23]. La rentabilité de l’échographie portable sera d’autant plus importante que la suspicion clinique est élevée et que la forme clinique est grave, donc en faveur d’une obstruction vasculaire étendue (Tableau 2). Certains appareils portables laissent la possibilité d’utiliser également une sonde vasculaire qui permet la recherche d’une source embolique au niveau des membres inférieurs. Les épanchements pleuraux liquidiens peuvent participer à une hypoxémie et le diagnostic radiographique est peu sensible et spécifique chez les patients de réanimation [24]. L’échographie pleurale permet un diagnostic fiable d’hydrothorax ou d’hémothorax en quelques secondes [25], notamment avec les systèmes portables [6,7]. Ceux-ci peuvent être utilisés en préhospitalier [14] ou au lit des patients en état critique pour quantifier le volume des épanchements pleuraux liquidiens [24] (Fig. 4) et guider la thoracocentèse éventuelle [26]. Le diagnostic de pneumothorax compressif est une urgence vitale. L’échographie pleurale est sensible pour l’identification des pneumothorax [27]. Les systèmes portables permettent également le diagnostic des pneumothorax traumatiques et sont plus sensibles que la radiographie de face au lit pour identifier les décollements pleuraux minimes [28]. 3.3. Fonction pompe du ventricule gauche En présence d’une qualité d’image adéquate, tous les échographes portables permettent d’évaluer la fonction systolique globale et régionale du ventricule gauche chez les patients ventilés de réanimation [5–7]. De nombreuses études ont également validé l’échographie portable dans cette indication chez les patients ambulatoires ou hospitalisés en cardiologie [2,9–11,29– 32]. Cela permet d’utiliser potentiellement l’échographie portable comme outil de triage en préhospitalier [14] ou aux urgences chez les patients se présentant pour douleurs thoraciques ou état de choc (Tableau 2). Dans certaines études, les appareils portables étaient moins précis pour évaluer la fonction ventriculaire gauche régionale que les appareils haut de gamme [30,31]. 3.4. Épanchements péricardiques L’échographie portable a une précision diagnostique comparable à l’ETT conventionnelle pour identifier un épanchement P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 697 Fig. 4. Épanchement pleural droit identifié avec un échographe portable Optigo™ (Philips Ultrasons) chez un patient ventilé pour œdème pulmonaire. À gauche, la distance interpleurale est mesurée à 3,9 cm en vue transversale (croix). À droite, on confirme le siège intrathoracique de l’épanchement liquidien en vue longitudinale. ** : épanchement pleural liquidien. Abréviations : P, poumon ; F, foie. péricardique chez les patients de réanimation [6,7] ou de cardiologie [2]. De plus, l’échographie portable permet de guider une éventuelle péricardocentèse [26]. Le diagnostic de tamponnade liée à un épanchement péricardique est accessible à l’échographie portable lorsqu’il existe une compression cavitaire prolongée pendant le cycle cardiaque (Tableau 2, Fig. 2). Les signes hémodynamiques ne peuvent être obtenus qu’avec des appareils miniaturisés dotés du doppler spectral. 4. Limites de l’échographie portable Elles sont de trois ordres : technologiques, stratégiques et humaines [17]. 4.1. Limites d’ordre technologique Chaque type d’appareil miniaturisé a certaines limites technologiques. Pour certains, le doppler spectral et l’imagerie d’harmonique ne sont pas disponibles. Pour d’autres, le doppler puissance est désavantageux pour le diagnostic des valvulopathies et l’identification des turbulences circulatoires [5–7]. Même lorsqu’ils sont dotés d’un doppler spectral, certains appareils portables peuvent sous-estimer les vitesses mesurées [7, 23]. Ainsi, l’échographie portable semble devoir être utilisée avec précaution dans certaines situations cliniques telles que les états de choc complexes (notamment septiques), l’hypertension artérielle pulmonaire, les valvulopathies ou les dysfonctions de prothèses valvulaires, l’obstruction dynamique à l’éjection du ventricule gauche, la pathologie restrictive ou constrictive [5–9,16]. En revanche, tous les appareils ont une imagerie bidimensionnelle qui permet des diagnostics simples et accessibles après une formation limitée (Tableau 1). 4.2. Les limites stratégiques Maniabilité est souvent assimilée à rapidité d’exécution. De plus, les limites technologiques des échographes portables réduisent leur capacité diagnostique, donc la durée de l’examen [6,10]. Enfin, l’utilisation de cet outil comme d’un « stéthoscope ultrasonique » conduit à réaliser un examen volontairement limité qui peut aboutir à la méconnaissance d’une anomalie pertinente sous-jacente. Certaines stratégies d’examen « ciblé » augmentent ce risque, comme l’utilisation d’une seule fenêtre acoustique par exemple [11]. Cet aspect est à prendre en compte dans l’évaluation bénéfice–risque d’une telle stratégie chez les patients en état critique. 4.3. Limites liées à l’expérience de l’opérateur L’échographie est un examen « opérateur dépendant » car sa précision diagnostique dépend non seulement des caractéristiques techniques de l’appareil, mais aussi de la qualité de l’acquisition et de la justesse de l’interprétation des images par l’opérateur. L’expérience de l’opérateur a une influence encore plus importante sur la précision diagnostique de l’échographie portable pour trois raisons principales. La première est la miniaturisation des appareils qui rend souvent la qualité d’image moins bonne, donc l’interprétation plus difficile [17]. Un opérateur expérimenté identifiera les limites de l’appareil et les compensera partiellement. Il pondèrera alors son interprétation et limitera le risque d’erreur diagnostique. La deuxième raison est le large champ d’applications de l’échographie portable qui implique comme opérateurs des médecins non cardiologues qui n’ont pas d’expérience avec les ultrasons [16]. Or, la courbe d’apprentissage joue un rôle important dans la pratique de l’échographie portable pour les opérateurs peu expérimentés [33, 34]. La troisième raison est qu’un examen volontairement limité pour répondre à une question précise sera plus court qu’un examen conventionnel, mais non exhaustif dans ses conclusions et à l’origine de faux résultats négatifs [17]. Seul l’opérateur expérimenté saura prolonger un examen face à la découverte fortuite d’une anomalie pertinente pour en préciser l’origine et la sévérité. Toutes ces raisons ont conduit récemment à des prises de position conservatrices [35] et à des recommandations sur la formation des médecins non cardiologues à l’échographie portable très exigeantes par la Société américaine d’échocardiographie [16]. 5. Formation des médecins non cardiologues Plusieurs études ont récemment montré l’efficacité d’une formation limitée (imagerie bidimensionnelle) de médecins sans expérience préalable en échographie pour utiliser les systèmes portables comme un « stéthoscope ultrasonique » [11, 698 P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 30–32,36–38]. L’expérience de l’Université de Duke est démonstrative [38]. Après trois heures de formation théorique et pratique, 20 médecins internistes sans expérience préalable avec les ultrasons ont examiné 533 patients avec un échographe portable pour répondre à une série de questions simples et binaires. Une ETT conventionnelle réalisée avec un appareil haut de gamme et interprétée par des médecins expérimentés en échocardiographie servait de référence. L’agrément entre les réponses données par les médecins sans expérience et les médecins référents était proche de la variabilité interobservateur chez les médecins référents [38]. Après une formation comparable, Spurney et al. [39] ont montré que des internes en réanimation pédiatrique identifiaient correctement la présence d’une dysfonction ou d’une dilatation ventriculaire gauche, et d’un épanchement péricardique. Dans des conditions similaires, des médecins urgentistes évaluaient correctement la fonction pompe du ventricule gauche et la taille de la veine cave inférieure chez des enfants admis pour hypotension artérielle ou choc [40]. Manasia et al. [41] ont rapporté leur expérience concernant six réanimateurs qui ont évalué la fonction pompe du ventricule gauche et la présence d’un épanchement péricardique chez des patients en état critique à l’aide d’un échographe portable. Après dix heures de formation, les réponses des réanimateurs étaient cohérentes avec celle d’un cardiologue référent chez 84 % des 90 patients étudiés [41]. Un programme de formation plus ambicieux de 20 heures a montré son efficacité chez des patients de cardiologie puisque des internes en médecine utilisant l’échographie portable avaient une précision diagnostique proche de celle d’un opérateur formé utilisant l’ETT conventionnelle [31]. Outre l’enseignement théorique et pratique destiné à répondre à des questions simples et binaires à l’aide d’outils rudimentaires (imagerie bidimensionnelle et éventuellement cartographie Doppler couleur), la formation limitée doit s’attacher à convaincre les futurs utilisateurs de réserver leur réponse plutôt que de ne pas l’étayer par la présence de signes échographiques clairs et indiscutables [35]. En effet, les images obtenues seront d’autant plus caricaturales et le diagnostic par un opérateur peu entraîné d’autant plus aisé que la défaillance hémodynamique ou respiratoire est sévère. L’impact thérapeutique sera alors majeur, mais ne concernera que la frange des patients les plus graves, une proportion de l’ordre de 6 % [14]. Inversement, les tableaux échographiques moins francs, donc plus difficile à identifier par des médecins sans expérience préalable, sont habituellement associés à des pathologies qui laissent le temps de pratiquer une ETT conventionnelle par un opérateur expérimenté. La connaissance et le respect des limites inhérentes aux caractéristiques techniques des appareils miniaturisés et au niveau de formation des opérateurs doivent permettre de limiter le risque d’erreurs diagnostiques par excès ou par défaut qui peuvent entraîner des erreurs thérapeutiques préjudiciables, notamment chez les patients les plus fragiles [35]. Afin de répondre à la demande de formation à l’échocardiographie émanant des médecins réanimateurs, une réforme des diplômes interuniversitaires d’échocardiographie français concernant aussi bien l’enseignement théorique que pratique a été adoptée au plan national en 2004 [42]. Cette formation est étalée sur deux ans et relativement exigeante [8]. La création de formations diplômantes moins lourdes destinées à l’utilisation de l’échographie portable par des médecins non-cardiologues dans des milieux aussi divers que la médecine préhospitalière, la médecine d’urgence ou la réanimation, voire l’incorporation d’un enseignement limité dans le curriculum du troisième cycle des études médicales serait envisageable si l’usage de l’échographie portable par des non spécialistes s’avérait bénéfique dans un certain nombre de situations ciblées. 6. Conclusion L’échographie portable utilise des appareils miniaturisés très hétérogènes quant à leurs caractéristiques techniques. L’ensemble des appareils portables actuellement disponibles ont une imagerie bidimensionnelle qui permet le diagnostic de pathologies fréquentes chez les patients admis en hospitalisation non programmée, telles que la dysfonction cardiaque, le cœur pulmonaire aigu ou les épanchements liquidiens péricardiques, pleuraux ou abdominaux. Les études de validation réalisées en réanimation montrent qu’il n’est pas pertinent de mettre en compétition les appareils portables rudimentaires et bon marché avec les échographes traditionnels. La tendance actuelle est donc d’utiliser l’échographie portable comme un « stéthoscope ultrasonique » pour améliorer la performance du diagnostic clinique. Dans cette indication, seule l’imagerie bidimensionnelle est utilisée afin de répondre à une ou plusieurs questions simples en un temps limité. La formation de l’opérateur est un facteur essentiel pour minimiser les risques d’erreur diagnostique par excès ou par défaut, potentiellement préjudiciables chez le patient fragile. Références [1] Vignon P. Échocardiographie portable : utile ou futile ? Arch Mal Cœur 2003;96:1202–9. [2] Kobal SL, Atar S, Siegel RJ. Hand-carried ultrasound improves the bedside cardiovascular examination. Chest 2004;126:693–701. [3] Mondillo S, Giannotti G, Innelli P, Ballo PC, Galderisi M. 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