Chirurgie cardiaque
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Candidate I.D. Coller l’étiquette ici Chirurgie cardiaque Voici des exemples de questions d’examen à réponses courtes (QRC/SAQ). Les réponses modèles sont indiquées à titre informatif. [Date] Confidentiel - Tous droits réservés - Reproduction et utilisation sans autorisation interdites. Livret 1 of 1 Code d’identité du candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Veuillez lire attentivement ces instructions 1. Vous disposez de TROIS heures pour cet examen. 2. Veuillez utiliser un stylo-bille ou un stylo-plume. Évitez d’utiliser un stylo-feutre, car il empâte l'écriture et la rend souvent illisible. 3. Veuillez écrire en lettres moulées, ou du moins le plus lisiblement possible. Les correcteurs ne peuvent pas noter les réponses qu’ils ne parviennent pas à lire. 4. Veuillez répondre aussi brièvement et précisément que possible dans l’espace réservé à cet effet après chaque question. 5. Les cahiers d'examen doivent être remis intacts au surveillant. Il est interdit de copier ou d'emporter avec vous le texte des questions. 6. Si on vous demande un nombre précis de réponses (p. ex., énumérez QUATRE…), n'en donnez pas plus; les réponses surnuméraires ne seront pas notées (p. ex., si on en demande quatre, seules les quatre premières seront notées). 7. Certaines questions peuvent s’étendre sur plus d’une page. Assurez-vous de bien remplir toutes les pages de chaque cahier. 8. Veuillez coller l’étiquette portant votre numéro de candidat dans l’espace prévu à cet effet sur la PAGE COUVERTURE de chaque cahier d’examen. REMARQUE : Après l’administration de l’examen, des analyses statistiques sont menées et quelques questions peuvent être supprimées si elles ne répondent pas aux normes de validité psychométrique. La pondération des questions peut varier en raison de l’importance de la question ou du nombre requis de réponses. Les questions supprimées ne sont pas incluses dans le calcul du résultat final des candidats et les questions sans réponse sont notées comme incorrectes; vous devriez donc répondre à chaque question. Il existe un processus normalisé pour évaluer les changements en médecine qui surviennent trop tard au cours de l’administration d’un examen pour remplacer ou modifier toute question d’examen problématique. Nous recommandons aux candidats de répondre à toutes les questions en fonction de leur compréhension de la pratique et des principes cliniques actuels. Si une question venait à être compromise par de nouvelles données (publication de nouveaux résultats, etc.), cette question sera revue pour s’assurer que cela n’influence pas négativement les résultats des candidats. Numéro du code de candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Points 1. Lorsque l'on procède à une intervention ouverte de la crosse de l'aorte avec arrêt circulatoire hypothermique, une perfusion cérébrale antégrade favorise la protection cérébrale. a) Décrivez brièvement DEUX façons de mettre en place des canules qui permettent une perfusion cérébrale sélective antégrade continue. b) À propos de la perfusion cérébrale sélective, décrivez les paramètres recommandés actuellement en ce qui concerne les éléments suivants : Température nasopharyngée Pression de perfusion cérébrale et façon de la mesurer Débit de la perfusion cérébrale Réponses modèles a) (1 point par réponse, total de 2 points) 1. Perfusion de l’artère axillaire droite avec clampage du tronc artériel brachiocéphalique, ± perfusion de la carotide gauche ± clampage de l’artère sousclavière. (1 point) 2. Canulation ostiale directe du tronc artériel brachiocéphalique et de la carotide gauche ± clampage de l’artère sous-clavière gauche avec uniquement une brève interruption du flux pour insérer les canules après ouverture de l’arche. (1 point) b) (notation telle qu’indiquée, total de 4 points) 1. 15 °C à 22 °C (1 point) 2. Pression de 40 à 70 mm Hg mesurée dans l’artère radiale droite ou directement de la canule (2 points) 3. Débit de 10 mL/kg/min (800-1200 mL/min) ajusté pour maintenir une pression de 40 à 70 mm Hg (1 point) Références : Kazui et al, Ann Thoracic Surg. 2002 Nov(5): S1806-9 Ueda et al, Ann Thoracic Surg. 2003 Dec; 76(6): 1951-6 Spielvogel and Griepp, Ann Thoracic Surg. 20015 Jul; 80(1): 90-5 2 4 Numéro du code de candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Points 2. Un homme âgé de 58 ans, connu pour une hypertension artérielle, se remet à l'hôpital d'une transplantation orthotopique du cœur qu'il a subie il y a douze jours en raison d'une cardiomyopathie ischémique. La période postopératoire s'est déroulée normalement. La première biopsie endomyocardique effectuée une semaine après l'intervention chirurgicale ne montre aucun signe de rejet, et une deuxième biopsie est prévue 14 jours après l'intervention. La tension artérielle du patient est élevée (160/100 mm Hg) et l'équipe de transplantation prescrit 10 mg de nifédipine par voie orale quatre fois par jour comme nouveau médicament. Une heure après la première dose de nifédipine, l'infirmière vous appelle parce que le patient a présenté les symptômes précurseurs d'une syncope. Ses signes vitaux sont les suivants : fréquence cardiaque de 120 battements/minute et régulière, tension artérielle de 70/30 mm Hg, fréquence respiratoire de 18 respirations/minute et température de 37,9 °C. a) Énumérez QUATRE causes possibles de ce changement soudain de l'état clinique du patient. 2 1,5 Un nouvel examen physique du patient révèle une diminution du murmure vésiculaire à la base des deux poumons. L'auscultation cardiaque ne révèle aucun souffle, frottement ou galop, mais les bruits du cœur sont moins audibles qu'auparavant. L'incision de la sternotomie est propre et sèche, sans œdème périphérique significatif. b) Énumérez les TROIS examens diagnostiques qui devraient être effectués à ce stade-ci. Numéro du code de candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Réponses modèles a) (0,5 point par réponse, total de 2 points) Réaction indésirable de vasodilatation suite à l’administration de la nifédipine Rejet aigu Tamponnade tardive/saignement dans la cavité péricardique Sepsis progressif b) (0,5 point par réponse, total de 1,5 point) Radiographie pulmonaire Biopsie endomyocardique. Échocardiographie ECG Références : Cardiac Surgery in the Adult, 2nd Edition. McGraw-Hill, LH Cohen and LH Edmunds, eds, pp.1400-8 Points 3. Vous venez de terminer une résection quadrangulaire de P2 chez un patient atteint de valvulopathie myxomateuse de la valve mitrale. L'échocardiographie transœsophagienne peropératoire, effectuée après la réparation, met en évidence un mouvement systolique antérieur du feuillet antérieur avec un gradient de pression au niveau de la chambre de chasse du ventricule gauche de 60 mmHg et une régurgitation mitrale modérée. a) Nommez DEUX facteurs anatomiques préopératoires associés au mouvement systolique antérieur après une réparation adéquate. 1 b) Nommez DEUX composantes de la physiopathologie du mouvement systolique antérieur. 1 c) Lorsque le patient sera sevré de la circulation extracorporelle, nommez QUATRE stratégies thérapeutiques non chirurgicales pour diminuer le mouvement systolique antérieur. 2 Numéro du code de candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Points d) Quelle est la technique chirurgicale que l'on utilise LE PLUS souvent pour prévenir le mouvement systolique antérieur? e) Nommez QUATRE autres techniques chirurgicales pour corriger le mouvement systolique antérieur. 0.5 2 Numéro du code de candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Réponses modèles a) (0,5 point par réponse, total de 1 point) - Tissu excédentaire au niveau du feuillet, feuillet antérieur ou postérieur - Angle mitroaortique étroit - Distance courte entre le point de coaptation et le septum b) (0,5 point par réponse, total de 1 point) - Attachement (tethering) dynamique du feuillet antérieur de la chambre de chasse du ventricule gauche - Hauteur excessive du feuillet postérieur - Déplacement de la ligne de coaptation vers l’anneau antérieur c) (0,5 point par réponse, total de 2 points) - Éliminer les stimulants bêta/les inotropes positifs - Envisager les bêta-bloquants - Augmenter la charge volumique - Augmenter la postcharge - Réduire le vasodilatateur - Stimulation auriculaire d) (0,5 point) - Réduire la hauteur du feuillet postérieur avec une annuloplastie par glissement (« sliding plasty »). e) (0,5 point par réponse, total de 2 points) - Augmenter la taille de l’anneau - Exciser le tissu excédentaire du feuillet antérieur - Réparation par point d’approximation des bords libres des feuillets (Alfieri) - Transférer les cordages secondaires du feuillet postérieur au feuillet antérieur - Remplacement de la valve Références : 1. Lee et al. Circulation 1994. Aug. 90(2): 1107-08 2. Maslow et al. J AM Coll Cardiol 1999. Dec 34(7): 2096-2104 3. Jebara et al. Circulation 1993. Nov 88(5 PT 2): 1130-4 4. Quigley et al. J Heart Valve Dis. 2004. Nov 13(6): 927-30 5. Mascagni et al. Ann Thoracic Surg 2005. Feb 79(2): 471-3. Discussion 474. 6. Sternik et al. Tex Heart Inst J 2005. 32(1): 47-9 Numéro du code de candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Points 4. Pendant que vous effectuez un switch artériel chez un nouveau-né, vous remarquez une diminution de plus de 20 % de la valeur donnée par l'imagerie cérébrale par spectroscopie proche infrarouge (NIRS) par rapport à la valeur normale avant l'incision. Nommez SIX interventions possibles pendant la circulation extracorporelle pour corriger ce problème. Réponses modèles (0,5 point par réponse, total de 3 points) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Augmenter le débit de circulation extra-corporelle Augmenter la PaCO 2 Augmenter la pression artérielle moyenne Réduire la température Augmenter l’hématocrite Ajuster les canules Augmenter la sédation 3 Numéro du code de candidat ______________________________ Chirurgie cardiaque Points 5. Un homme de 67 ans présente une douleur thoracique atypique et une légère élévation du taux de troponine. La coronarographie montre une sténose de 50 % au tiers moyen de l'artère coronaire droite. On effectue une évaluation de la fraction de réserve coronaire (FFR) de cette lésion. a) Définissez le terme « fraction de réserve coronaire » (FFR). 1 b) Comment et à quelle condition essentielle la FFR est-elle déterminée? 3 c) Comment obtient-on cette condition essentielle? 2 d) Quelle valeur numérique de la fraction de réserve coronaire signifie une sténose hémodynamiquement significative presque toujours susceptible de provoquer une ischémie myocardique? 1 Réponses modèles a) (1 point) La mesure du degré d’impact d’une sténose coronarienne sur le flux maximal coronarien. b) (3 points) Des cathéters coronariens sont utilisés pour mesurer la pression proximalement (Pp) et distalement (Pd) à une sténose lors d’une épreuve d’hyperhémie maximale. FFR=Pd/Pp c) (2 points) Dilatation des vaisseaux de conductance épicardiques avec de la nitroglycérine et des artères de résistance microvasculaires avec de l’adénosine. d) (1 point) FFR ≤ 0.75 Référence : De Bruyne B and J Sarma. FFR: a review: Invasive imaging. Heart 2008;94:949-59. Fin Avant de quitter la pièce, veuillez remettre votre/vos cahier(s) d'examen au surveillant.
