Néocancérogénèse physique

Néocancérogénèse physique
Georges NOEL
Centre Paul Strauss
L’irradiation et le temps
temps 0
irradiation
ionisations - excitations
seconde
seconde
radicaux libres
seconde
réactions biochimiques
minute
Lésions ADN
heure
jour
mort
immédiate
semaine
mois
réparations lésionnelles
Ad integrum
année
descendance
mort différée
Mutations
cancérisation
Mutations
transmissibles
Conséquences biologiques des
interactions
3
Effets stochastiques ou la tartine
de Nutella
• Gravité indépendante de la dose
– Tout ou rien
• La probabilité augmente avec la dose
– Pas de dose seuil (ou très faible)
• Prédiction individuelle impossible
– Peu fréquents
– Non spécifique
– (très) tardifs
Le dogme radiobiologique
• L’induction d’effets retardés (cancers,
anomalies dans la descendance) est le
produit de l’action directe des radiations
sur l’ADN contenu dans le noyau de la
cellule
• Effet aléatoire (dépôt de dose aléatoire)
• Dose au-delà de laquelle il n’y a plus d’effet : mort
cellulaire
• Dose en deçà de laquelle il n’y a pas d’effet : dose
seuil
Niveau de dose
Le niveau de dose est déterminant pour les effets biologiques:
• ---> à très faible dose (1 mGy):
– pas de signalisation vers une réparation. Les quelques cellules
irradiées sont éliminées (probablement) par apoptose.
• ----> à des doses plus élevées (>5mGy):
– signalisation des dommages et activation des voies de réparation
pouvant être fidèles ou fautives. Une réparation fautive est
mutagène et peut augmenter le risque de cancer.
• ----> à des doses beaucoup plus élevées (> 200mGy):
– Compétition entre réparation et apoptose.
6
• Directive européenne 97/43/Euratom
(JO des Communautés européennes
n° L 180 du 9 juillet 1997)
«
Les expositions des volumes cibles sont
programmées cas par cas, en tenant compte du
fait que les doses pour les volumes et tissus
autres que ceux de la cible sont maintenues au
niveau le plus faible possible et conformes aux
fins radiothérapeutiques de l ’exposition »
• C’est ALARA pour les tissus sains
Cadre réglementaire
• Directive européenne 97/43/Euratom
(JO des Communautés européennes
n° L 180 du 9 juillet 1997)
« Les expositions des volumes cibles sont programmées cas par
cas, en tenant compte du fait que les doses pour les volumes
et tissus autres que ceux de la cible sont maintenues au
niveau le plus faible possible et conformes aux fins
radiothérapeutiques de l ’exposition »
• C’est ALARA pour les tissus sains
8
La dose
• S’exprime en Gy: correspond à l’énergie absorbée
par unité de matière
– Joule/ kilogramme J/kg
– 1 J/Kg= 1 Gy (Gray = Louis Harold Gray))
• Depuis 1975 a remplacé le rad
– 1 Gy = 100 cGy = 100 rad
• 10-20 Gy sur l’ensemble du corps = décès = 1000 J
pour un adulte = énergie nécessaire à la digestion
de ¼ de sucre
Dose équivalente
• Prend en compte l’effet biologique des radiations
• WR = facteur de pondération
• La dose équivalente H = Dose absorbée (D) * coefficient Wr
• S’exprime en Sievert (Sv) 1 Sv = 1000 mSv
Dose efficace
• Prend en compte l’organe irradié (WT)
• E = D1WT1WR1 + D2WT2WR2 + D3WT3WR3 +…
• Cumulative dans le temps
• S’exprime en Sv
Débit de dose
• Dose délivrée par unité de temps
• Radiothérapie : 1 Gy par minute
• Hiroshima :
1 Gy par seconde
• S’exprime en Gy/mn, Gy/s, mSv/an
Importance relative des sources
d’exposition
• Doses* annuelles délivrées, en moyenne, par les
sources de notre environnement
– Naturelles:
– Médicale:
– Militaires:
– Industrielles:
– Nuage de Tchernobyl en France:
(dose engagée sur 50 ans)
2.4 mSv
1 mSv
0.02 mSv
0.01 mSv
0.088 mSv
* Comité Scientifique des Nations Unies sur les Effets des Radiations Atomiques UNCEAR
Exposition : la loi
Année
Travailleurs
1934
600 mSv/an (0.2 Roentgen/j)
1938
500 mSv/an (1 Roentgen/sem)
1951
150 mSv/an (0.3 Roentgen/sem)
Public
1959-1977
50 mSv/an
5 mSv/an
1990
20 mSv/an
1 mSv/an
Effets pathologiques des R.I.
Dose
Obligatoires
Gravité
Augmente
avec la dose
___ Seuil (700 mSv)
RIEN
Précoces
Aléatoires
Probabilités
Le risque de cancer augmente avec:
-La dose
-Le temps
-L’âge à l’exposition
-Gravité constante avec le temps passé
-Seuil incertain (200 mSv)
Tardifs (à partir de 3 ans)
Temps
Le dogme radiobiologique
• L’induction d’effets retardés (cancers,
anomalies dans la descendance) est le
produit de l’action directe des radiations
sur l’ADN contenu dans le noyau de la
cellule
• Effet aléatoire (dépôt de dose aléatoire)
• Dose au-delà de laquelle il n’y a plus d’effet : mort
cellulaire
• Dose en deçà de laquelle il n’y a pas d’effet : dose
seuil
Effets aléatoires : cancers
Excès de cancers
Effet seuil : peu probable car une CSB
est créée avec quelques eV
R = 5.10-2 Sv-1
?
50 ? 200 ? mSv
Dose
Effet seuil ?
• La poursuite des études après 1985
• les cancers continuent à apparaître en excès
plus de 40 ans après
l’hypothèse de la linéarité sans seuil
• Limite d’exposition : 200 mSv à 50 mSv
• Forte dose/temps cours = faible dose temps
long ?
Le risque après exposition aux
radiations ionisantes
• Basé les conséquences des bombes
atomiques
• Il faut distinguer :
– Les leucémies
– Les tumeurs solides
Les modèles par les organismes
nationaux et internationaux
• RERF 88
– Fondation pour la Recherche des Effets sur les
Radiations (Hiroshima)
• BEIR V (1990)
– Comité de l'Académie des Sciences des EtatsUnis sur les effets biologiques des rayonnements
ionisants
• UNSCEAR 94
– Comité Scientifique des Nations Unies sur les
Effets des Radiations Atomiques
RERF 88
• Fondé sur le suivi de la mortalité des
survivants d'Hiroshima et de Nagasaki
• Modèle de risque absolu et un modèle de
risque relatif pour les différents types de
cancers radio-induits
• différencie
– les hommes et les femmes
– l'âge à l'exposition.
• Ces modèles sont dérivés des données de
mortalité sur la période 1950 - 1985
Résultats de la surveillance (1994)
• 86 000 personnes surveillées
– De 1950-1985
• 156 leucémies attendues / 231 observées (+ 75 cas)
– Tumeurs solides
• Œsophage, estomac, colon, poumons, seins, myélome
– Augmentation nette du risque
– Délai plus long que pour la leucémie
• Vessie, utérus, ovaires, CNS
– Risque probable
• Rectum, foie, prostates
– Aucun excès de risque
– De 1950 à 1985
• 6581 cas attendus / 6887 observés (+ 306 cas)
– Pas de risque en decà de 200-500 mSv
1997 : Pearce et al, Cancer Res
• 50 ans après l’irradiation :
– Encore de nouveaux cancers
– Très faible pour les leucémies
• Diminution du risque avec le temps pour la cohorte
irradiée avant l’âge de 10 ans
• Effet non linéaire de la dose pour les leucémies
• Risques pour des doses effectives de l’ordre de 50
mSv
26/04/1986
02/05/1986
28/04/1986
03/05/1986
30/04/1986
05/05/1986
Tchernobyl
•
•
•
Personnes vivantes dans la surface ayant
reçu plus de 555 kBq/m2 de 137CS : 270
000 dose reçue moyenne > 50 mSv
Personnes vivantes dans la surface ayant
reçu plus de 37 kBq/m2 de 137CS : 5 200
000 dose reçue moyenne > 10 mSv
dose cumulée sur 20 ans (radioactivité
naturelle 1 mSv/an
Estimation du risque de décès par cancer
Risque de cancers de la thyroïde
après Tchernobyl
• Risque 1970 et 2001 :
– de 0.4/100 000 à 3.5/100 000
– garçons (+775%)
• +1020% haute exposition
• + 571% basse exposition
– de 0.8/100 000 à 16.2/100 000
– filles (+1925%)
• +3286% haute exposition
• +250% basse exposition
Le risque de cancer en radiologie
• Irradiation pour radiologie = 14% de
l’exposition totale dans le monde (naturelle et
artificielle)
• Risque difficile à évaluer car très faible
• Population de référence (Nagasaki et
Hiroshima)
• 1981 : Doll et Peto estime que 0,5% des
cancers aux EU sont attribuables au RX pour
le diagnostic
Thorostrast
• Suivi pendant plus de 25 ans
• 4000 patients
• 50 ans après les injections
• Cancers du foie : risque cumulatif de 55 %
• Risque cumulé jusqu’à 75 ans
• 15 pays
• Cancers de l’œsophage, estomac, colon, foie,
poumon, vessie, thyroïde
• Modèle linéaire de risque relatif
• Prise en compte du type d’examen
• Modèle basé sur la population survivante des
bombe atomique (modèle BEIR et RERF)
• Estimation +++
Risque attribuable par les Rx par organe
(UK)
% Risque attribuable = risque cumulé x 100 / population à risque
Risque de cancers attribuables en fonction du
# d’examen diagnostique
Risque induit par
la radiologie
Relation entre la
fréquence des examens
le risque de cancer
Dose cumulative
Critiques de l’étude
• Postulats:
– Pas de dose seuil
– La population qui bénéficie des radiographies a le même
taux de mortalité que la population générale
– La dose d’irradiation persiste indéfiniment
• Questions sans réponse:
– Rôle de l’âge à l’examen?
– Rôle de l’organe ?
– Modèle de risque = pour tout organe ? Pour tout type de
tumeur ? Extension de ces résultats aux autres cancers ?
(qui ne sont pas consignés dans les bases du BEIR ou du
RERF)
• Cahan WG, Woodart HQ, Highinbotham
NL, Stewart FW, Coley BL. Sarcoma
arising in irradiated bone. Report of
eleven cases. Cancer 1948;1: 3-29
Définition du cancer radio-induit
• Apparition après un délai minimum de 5 ans
après la fin de l’irradiation
• Développement dans le site d’irradiation
• Anatomo-pathologie différente du cancer
initialement traité
• Risque disparait à 10-15 ans pour les
leucémie, il persiste pour les tumeurs solides,
au delà de 25 ans
Résultat final de la réparation de l’ADN
 Résultats de la
réparation de l’ADN
 réparation complète
 aberrations
chromosomiques
 mutations et délétions
avec un faible risque de
transformation cancéreuse
 Régulation de la mort cellulaire
 Définition radiobiologique de la
mort cellulaire: perte de la
capacité proliférative
 Mécanismes
 arrêt en G1
 Mitonécrose (+
inflammation)
 Apoptose (sans inflam.)
 Manifestations tissulaires et
organiques de la mort cellulaire:
effets tissulaires
36
Mutagénèse et carcinogénèse radio-induite
•
Caractéristiques des mutations radio-induites
–
–
–
–
–
•
•
Pertes de matériel génétique
Phénomène récessif
Nécessité d’un deuxième événement
Effet sur les freins de la prolifération cellulaire,
les « anti-oncogènes »
Conséquences très tardives
Le caryotype des tumeurs radio-induites pourrait être
spécifique
Rareté des cancers radio-induits
37
La transformation cellulaire ne peut se faire
qu’à faible dose
• La probabilité maximale
se situe vers 7 Gy
• On l’observe
classiquement en
bordure de volume
irradié
• Il s’agit plus volontiers
de sarcomes que de
carcinome
38
Réparation des lésions de l’ADN
Reconnaissance des dommages
Signalisation
(ATM/ATR/PARP-1/p53/BRCA1/BRCA2…)
Réparation des
mésappariements
(MMR)
hMLH1
hMSH2
Synthèse
translésionnelle
hREV2
hRAD30
Excision de Bases
(BER)
hOGG1
hNTH
HAP1
Polb
XRCC1
Lig3
Excision de
Nucléotides
(NER)
XPA, B, C, D
XPE, F, G
CSA
CSB
Recombinaison
homologue
(RH)
Recombinaison non
homologue
(NHEJ)
hRAD50/
XRCC5 (Ku86)
MRE11/NBS1 XRCC6 (Ku70)
hRAD51
XRCC7 (DNA-PK)
hRAD52
XRCC1
hRAD54
Lig4
XRCC2
XRCC3
Réparation des cassures double brin
• Recombinaison homologue
– hRAD50/MRE11/Nbs
– hRAD51/ BRCA1,
BRCA2, hRAD52,
hRAD54
– XRCC2, XRCC3
– Nécessité d’une séquence
homologue
– Phases S et G2
• Mécanisme fidèle
• Suture non-homologue
– Ku70/Ku80/DNA-PKcs ,
ARTEMIS
– (hRAD50/MRE11/Nbs),
FEN-1
– XRCC4, LIG4
– Phase G1
• Mécanisme infidèle
La suture non homologue
Situation hétérogène
• Quelques situations spectaculaires,
représentant moins de 10% des patients
(enfants, Hodgkin…), ne doivent pas cacher…
• Une immense majorité silencieuse de plus de
90% d’adultes semi-âgés …
42
Parmi la vaste majorité des patients adultes
« semi-âgés »
• La succession de cancers pelviens
• Prostate puis rectum
• Endomètre ou col puis rectum
• Les irradiations pour des pathologies à très haut
taux de guérisons
• Maladie de Hodgkin puis cancer bronchique ou du sein
• Séminome testiculaire puis cancer digestif
• Irradiation mammaire interne des cancers du sein puis
cancer bronchique
• Notions possibles de sites (rectum, bronches)
et de co-carcinogènes (tabac, chimiothérapies)
43
Dosimétrie clinique
• Le risque se situe essentiellement dans les volumes
recevant une dose « moyenne » entre 10 et 40 à
80 Gy (dose prescrite)
• Le risque semble très faible pour les tissus ayant
reçu moins de 10 Gy au total
• Attention: c’est TOUJOURS une irradiation
fractionnée à faible dose par fraction (moins de 1
Gy)
• L’équivalence de ce seuil avec une dose unique se
situe entre 4 et 7 Gy
• Ce « risque faible », c’est quelque chose de
nettement inférieur à 1% chez « l’adulte semiâgé »
44
Risque relatif de second cancer après
irradiation
Type de tumeur
Risque relatif
commentaires
Broncho-pulmonaire
1.9 – 7.7
Risque 10 x si 9 Gy reçu par rapport à 1
Gy
Cancer du sein
1.4 – 4.1
Si > 30 ans RR = 4.4
Si 20-29 ans : RR = 17
Si < 20 ans: RR = 38
Thyroïde
2.4 – 68
Enfant RR = 67
Cancers digestifs
1.2 – 10
Linites plastiques ++++ 66% des cas vs
5-10% dans la population générale
Tumeurs osseuses
4.5 – 106
Perte de vie à 20 ans due aux cancers secondaires : 7%
La radiothérapie des lésions bénignes
• Spondylarthrite ankylosante
– 2 à 6 Gy
– Ensemble du rachis
– Cohorte 14 000 patients : risque leucémie x 5
• Arthrose ou Spondylarthrite ankylosante
– Étude danoise 20024 patients
– Risque de leucémie et myélome dès > 0.5 Gy
L’irradiation pour teigne
• De 1948 à 1960
• Près de 10,834 enfants
• Comparaison avec «contrôles» et frères et sœurs
non irradiés (10 834 + 5392)
• Dose moyenne au cerveau : 1.5 Gy
• Tout cancer
– RR : 6.9 [4.1-11.6]
• Tumeurs cérébrales
– RR: 8.4 [4.8-14-8]
• Relation dose/tumeur : RR  20 si la dose  2-3 Gy
Les cancers induits par la radiothérapie
• Survie suffisamment longue
• Tumeur guérissable
• Tumeur guérie grâce à la radiothérapie ?
• Prix à payer ?
• Quelle information ?
• Quelle surveillance ?
Attention dans les études: tumeur ≠ cancer
Maladie de Hodgkin
• Risque leucémogène (lignée myéloïde)
– Chimiothérapie : 10% à 10 ans
– Radiothérapie de 0.2 à 3.4% à 15 ans selon
volume
• Lymphome malin non hodgkinien
– Relation non démontré
• Tumeurs solides
– Taux cumulé de 10-15% à 15 ans
Maladie de Hodgkin
• Cancers broncho-pulmonaires
– RR : 1.7 – 7.7
– Risque lié à la dose: 10 x si dose > 9 Gy / 1 Gy
• Cancers du sein
– RR : 1.4 à 4.4
– Rôle de l’âge à l’irradiation
•
•
•
•
RR
RR
RR
RR
=
=
=
=
4.4 si âge > 30 ans
17 si âge 20-29 ans
38 si âge < 20 ans
75 si âge < 16 ans
• Cancers de la thyroïde
– RR : 2.4 à 68
– Rôle de l’âge à l’irradiation et de la dose
• 920 enfants traités pour LH
– 102 cas de cancer
• Risque relatif 14 [11-17]
– Fille : 20 [15-15]
– Garçon : 8 [6-12]
• Fille: cancer du sein +++
• Risque plus important pour les
doses les plus élevées
• Risque augmenté avec le suivi
51
• Implication sur la survie à 20 ans
– Pas de 2nd cancer : 80%
– Cancer solide : 72%
– Hématologique : 13%
52
• Risque relatif : 37 [24-53]
– 9 à 36 ans après RT
– Risque identique de faire un
cancer bilatéral
• Augmentation avec la dose : mais
suivi plus important +++
• Augmentation avec le faible stade
de la maladie
• Augmentation avec le jeune âge à
l’irradiation
• Diminution avec l’irradiation
pelvienne (effet ménopause)
• Survie non affectée par K du sein
53
• 33 cas de tumeurs de la thyroïde après
irradiation:
–
–
–
–
Maladie de Hodgkin (18 cas)
Lymphome non-Hodgkinien (10 cas)
LLA, LMA (3 cas)
Neuroblastome, maladie de Wilms (2 cas)
• 13 tumeurs malignes (39%)
• Âge médian au diagnostic de la tumeur
– 12 ans (3.7-18.3)
• Délai au diagnostic de la tumeur thyroïde
– 13 ans (6.3-30.1)
• Sex ratio (F/H) : 23/10
• Dose médiane à la glande thyroïde
– 24 Gy (10-42 Gy)
– Dose plus faible pour les cancers 20 Gy vs 29.5 Gy
p = 0.03
Dose
10-20 Gy
bénin
6
malin
9
21-30 Gy
4
3
> 30 Gy
10
1
Intervalle
5-10 ans
10-15 ans
15-20 ans
> 20 ans
bénin
3
malin
4
59%
41%
10
5
4
3
70%
30%
3
1
• 14 054 survivant à 5 ans d’un cancer
pédiatrique (tête, cou, thorax supérieur)
• 25 centres américains
• 69 cas de cancer de la thyroïde (0.05%)
– Cancer 5 ans après le premier cancer
– Comparé à 288 cas-témoins sans cancer
- Augmentation du risque jusqu’à 30 Gy
- Augmentation du risque avec le jeune âge
Mutations radio-induites dans les cancers
de la thyroïde
• Cancers de la thyroïde spontanés
– 6 gènes impliqués: ras, gsp, ret, trk, p53, TSH-R
• Cancers radio-induits
– Mutations décrites sur 2 gènes principaux: ras, gsp
– La mutation de p53 serait lié à l’agressivité tumorale
– Mutations de gènes plus fréquentes dans les folliculaires
que dans les papillaires
– Irradiation serait un inducteur direct des réarrangements
du gène ret
– Mutations uniquement de ret dans les carcinomes
papillaires
Réarrangement de RET dans les PTC
radio-induits
Tendance :
- plus de mutation si irradiation: tumeur bénigne et maligne
Mutations liés à l’irradiation
réarrangement
Post RT
Spontané
CPT
Adénome
CPT
Adénome
# de cas
19
20
20
19
RET/PTC1
RET/PTC3
16 cas 84%
9 cas 45%
3 cas 16%
0
RET/PTC2
0
0
0
0
Bounacer Oncogene 1997; 15: 1263-1273
Implication des réarrangements de
RET dans les CPT radio-induits
• Réarrangement de RET chez l’adulte
• ELE1/RET(PTC3) et H4/RET (PTC1)
– Pas de prévalence différente en fonction de l’âge à l’exposition
– Inversion chromosomique paracentrique
– Conséquence de la recombinaison non homologue
Réarrangement
(p = 0.012)
PTC3 (ELE1/RET)
PTC1 (H4/RET)
Latence* ≤ 10 ans
66%
60%
22%
Latence* > 10 ans
46%
23%
65%
+++
-
Risque métastatique
* Apparition du cancer
Clin Cancer Res 2000; 6:1093-1103
Expression de ret dans les PTC
radio-induits
p = 0.003
• Cohort de Chicago
(irradiation externe pour
tumeurs bénignes)
• Comparaison exposé vs
non exposé
• Pas de différence / âge
à l’exposition et dose
reçue (médiane 7.2 Gy)
Exposé
Non
exposé
Métastase gg
67%
32%
plurifocale
77%
53%
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:3941-3946
Effet Bystander
• L’effet dit " bystander " (de l’anglais : to
bystand et que l’on pourrait traduire par
" effet de proximité ")
• des signaux de dommages sont transmis des
cellules irradiées aux cellules non-irradiées
d'une population cellulaire, conduisant à la
survenue d'effets biologiques dans ces
cellules.
Effet Bystander
• 2 mécanismes basiques de transmission des données
– Le contact direct de cellules à cellules via les gaps
intercellulaires (Gap intercellular Communication) (GIC)
• Rôle de la connexine 43 ?
– Facteurs solubles sécrétés par la cellule irradiée dans le
milieu environnant
• Conséquences
–
–
–
–
Mutation
Dommages chromosomiques
Transformations
Mort cellulaire
Instabilité génomique
•
Augmentation des mutations dans les générations cellulaires issues de cellules
irradiées: pour les 5 tumeurs une perte d’hétérozygotie de
Ku80/Ku70/XRCC4/lig4/artemis sur un allèle de 2 à 3 gènes a été observé dans
chaque tumeur sauf une ou tous les gènes avaient une perte d’hétérozygotie
Niveau de protéine NHEJ dans les tumeur radio-induites
Perte d’hétérozygotie
Sarcome radio-induit
Lefebvre SH J Radiat Res 2005
Des données complexes
• Inductibilité
– Irradier les cellules à des doses de
l’ordre de 10 mGy aboutit, pour des
doses de 1Gy, à une augmentation de la
résistance des cellules pré-irradiées
• Non spécificité
– La même pré-irradiation peut entraîner
des résistances à d’autres toxiques
(H2O2)
• Hypersensibilité au faible dose
La susceptibilité génétique
• Rétinoblastome
– Perte du 2ème allèle après irradiation
• Li-Fraumeni
– Anomalie d’un gène suppresseur localisé sur le
chromosome 17 codant pour la protéine p53
• Ataxie-télangiectasie
• AT impliqué dans la réparation de l‘ADN des lésions
minimes provoquées par les radiations
Signature génétique
• Exceptionnelle ou difficile à détecter
• RET et thyroïde
• P53 et sarcomes
– Mutation ponctuelles vs délétions larges
• Larges délétions +++
Rôle du dépôt de dose
• Rôle de l’homogénéité de
la dose
– Toutes les cellules ne sont
pas cancérisables
• Même notion pour
l’hypofractionnement
• Induction de lésion avec
l’ du débit de dose
Réponse des nouvelles techniques
• IMRT
– Rôle des faibles doses
• Protons
– Exclusif ou associé au photons ?
• Ions ….
– Rôle de la fragmentation en fin de pic de Bragg ?
• Certes…
– Irradiation le plus tardivement possible
– mais
• diminution des doses ?
• Diminution des volumes
Réduction des cancers radio-induits
chez l’enfant (Rhabdomyosarcome)
Photons MI
Photons
3 faisceaux
9 faisceaux
Spot–scanned
protons
Protons MI
9 faisceaux
2 faisceaux
Miralbell R - IJROBP - 2002; 54:824-829
Taux de réduction des cancers
radio-induits (rhabdomyosarcome)
Miralbell R - IJROBP - 2002; 54:824-829
Réduction des cancers radio-induits
chez l’enfant (médulloblastome)
Photons
Photons MI
1 faisceau
1 faisceau
Protons MI
9 faisceaux
Miralbell R - IJROBP - 2002; 54:824-829
Taux de réduction des cancers
radio-induits (médulloblastome)
Miralbell R - IJROBP - 2002; 54:824-829
Conclusions
• Le cancer radio-induit est une réalité
• Le risque est probablement < 1%
• L’impact psychologique est majeur
• Cependant, le premier objectif d’un
traitement est la guérison et il n’y a pas de
cancer induit s’il n’y a pas de guérison
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