Troubles du comportement dans l* autisme et comorbidité

Rencontres Nationales de Formation
Avignon 29 et 30 Avril 2015
Accompagnement des crises de l’usager et du
groupe d’usagers
Dr Moïse Assouline
Médecin directeur du CENTRE FRANCOISE GREMY - 75015 Paris :
- Hôpital de Jour Santos-Dumont (14 – 24 ans)
- Consultation Régionale de Génétique pour adolescents et adultes
- UMI Centre (Unité Mobile Interdépartementale de Paris Hauts de Seine pour les Situations
Complexes en Autisme et TED)
Coordinateur du Pôle Autisme de l’ Association l’ Elan Retrouvé
AVIGNON avril 2015
Plan de la présentation
I/ Introduction : un observatoire et trois situations de crise
II/ Discriminer les registres cliniques qui mènent aux crises (une méthodologie).
A. Une base : des invariants autistiques depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte :
- dans le domaine sensori-moteur.
- dans le domaine cognitif.
B. Interférences : avec les autres signes de maladies causales : exemples des
maladies génétiques.
C. Interférences : avec les signes de maladies psychiatriques associées.
D. Interférences : avec des maladies du corps et avec la douleur.
E. Interférences : avec l’adolescence et la sexualité.
III. Synthèse : quelle expertise pour les crises dans les institutions et en famille ?
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UMI OUEST
USIDATU
UMI CENTRE
UMI EST
L’ observatoire : un dispositif mobile et
hospitalier
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Définition des « Situations Complexes en Autisme et T.E.D. »
Extraits : … Ce sont des situations caractérisées par :
•
1) L’incapacité, au moins temporaire, pour
des équipes spécialisées en autisme
d’accueillir une personne, d’organiser ou
de poursuivre sa prise en charge,
pour des raisons relatives à sa difficulté ou à sa dangerosité et
non à cause d’une limitation de places,
•
2) Une aggravation progressive liée à
une spirale d’exclusions,
de violences auto ou hétéro-agressives, ou d’autres troubles du
comportement,
spirale qui
marginalise la personne,
menace sa famille
et contribue à l’usure et à la démobilisation des équipes.
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Rôles des Unités Mobiles (UMI)
1.
Prévention/réparation de l’exclusion
2.
Mobiliser/remobiliser des réseaux
3.
Observation sur site médico-social /en famille
4.
Intervention sur mesure
5.
Sensibiliser à des spécificités autistiques
6.
Etablir les liaisons pour l’évaluation diagnostique et fonctionnelle
7.
Fonction tierce auprès des institutions et des familles
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Caractéristiques de l’USIDATU
•
Unité adossée à un grand hôpital: plateau technique pour le diagnostic,
les soins somatiques et les gardes
•
7 lits pour les <15 ans et 3 mois / 9 lits pour les > 15 ans 3 mois
•
Le personnel est spécialisé en autisme : une unité chère (65 ETP)
•
Durée moyenne du séjour 3 mois : 60 patients par an
•
Accueil temps complet / ou partiel (Hôpital de nuit ou Hôpital de jour)
•
Accueil continu / ou séquentiel (semaine, week-end ou autre rythme)
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Introduction : trois situations critiques
– Freddie, 13 ans :
Troubles du sommeil avec violences en famille et à l’IME.
Action : un antimigraineux et de la pédagogie relationnelle enfant- mère par une
psychologue de l’IME.
–
Frank, 26 ans :
Calculateur de calendrier agressif.
Action : un protocole spécifique inventé par l’UMI et des animateurs.
– Fernand, 38 ans :
Autiste verbal prolixe et agressif dont le langage est un leurre.
Action : un protocole spécifique inventé par les éducateurs d’un FAM.
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Plusieurs registres en cause dans les crises
NE PAS CONFONDRE :
•
Les invariants autistiques (sensorimoteurs et cognitifs) avec :
– Des maladies somatiques associées à l’autisme (comorbidité somatique à expression
psychiatrique)
– Des syndromes psychiatriques associés à l’autisme (comorbidité psychiatrique)
– L’adolescence et la sexualité
– Sans oublier la composante ordinaire de la personne
•
•
Attention aux croisements maladroit de ces champs
Chercher et comprendre les interférences
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A : Des invariants autistiques de l’ enfance à l’âge
adulte
I.
Particularités dans le domaine sensorimoteur
(André Bullinger, Suisse) :
Cliquez sur ABSM
(Association des Praticiens du Bilan sensorimoteur André Bullinger)
I.
Particularités dans le domaine cognitif
(Laurent Mottron, Québec)
Cliquez sur « Laurent Mottron »
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A1. Particularités dans le domaine sensorimoteur
I.
Quelques images de la dysfonction des enveloppes sensorimotrices :
Cutanée
Auditive
Visuelle
Olfactive
Proprioceptive
Psychique
II. Importance de la pathologie de l’espace de préhension sur des crises :
Rappel.
Conséquences : morsures et agrippements
Exemple.
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A2. Particularités dans le domaine cognitif
I.
Rappel sur les troubles de la coordination
des fonctions exécutives.
- Un trouble important dans l’ autisme.
- Exemple.
- Les prothèses nécessaires dans l’ accompagnement
II. Collages anodines et soudures insolites,
aberrantes ou dangereuses
(avec compulsion agressive ou sexuelle)
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B. Interférences avec les causes génétiques
- gènes de susceptibilité
- formes syndromiques :
héréditaires : X fragile
maladies orphelines
+ Exemples :
- Fréderic et Albert : l’ X Fragile, la gestuelle, les émotions et la honte
- Annette : la délétion 1p3.6, le sommeil et la furie
- Arnaud : la délétion 17 p.11.12 (Smith Magenis) et les automutilations
- Simon : le Prader Willi (anomalie du 15), lobésité, l’affabulation et le délire agressif
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C. Interférences avec des troubles psychiatriques (1)
• I. La dépression :
– Le fond abandonnique méconnu
mais aussi : différencier l’abandonnisme (tantrum, provocations)
de crises dues aux spécificités autistiques (transitions)
– Les dépressions réactionnelles :
• aux incidents de la vie courante
• attention aux « pseudo TOC » +++
• Cela peut aller jusqu’à la catatonie
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C. Interférences avec des troubles psychiatriques (2)
•
L’autisme n’est plus une « psychose infantile»
•
Mais il peut s’y surajouter :
– un trouble bipolaire (une dépression constitutionnelle) :
(cyclothymie ou PMD
– Un syndrome persécutif ou paranoïde (pas si rare)
– Une schizophrénie (rare)
– Une psychose hallucinatoire (rare)
•
Une question nouvelle : et les névroses ?
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D. Interférences avec des maladies du corps et avec la douleur
•
Epilepsies diverses
•
Algies variées méconnues :
(dents, otites, migraines, HTA, douleurs gynécologiques, gastrites et ulcères a helicobacter
pylori, cholécystites, coliques nephretiques, cystites et prostatites, etc.)
•
Surtout les constipations, les stases stercorales, les fécalomes complets ou incomplets : 70 %
en consultation spécialisée autisme et douleur / 30 % en Hospitalisation à l’ USIDATU.
•
Attention aux douleurs devenues chroniques
•
Automutilations
– Notamment des coups violents et intenses pour masquer des douleurs permanentes ou
lancinantes
– Et bien d’ autres
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« Une aggravation progressive liée à une spirale
d’exclusions »… Exemple
•
Alix : autiste docile au diabète instable générateur de chutes et de traumatismes
graves (Foyer d’ accueil médicalisé en Belgique).
•
Retinopathie + Nevrite du diabete : peur de tomber aggrave les chutes.
•
Maintenant en fauteuil. Cherche une MAS.
•
MEME PRES D’ICI. MERCI DE VOS PROPOSITIONS. MEME EN DIFFERE.
DEMANDER MON MAIL A CHRISTINE THOMAS
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E. Interférences avec l’adolescence et la sexualité.
• L’épilepsie des ados type « crise dans la salle de bains »
• Le « profil à risque » chez les 19 a 22 ans : 10 % des cas.
Exemple de Paul : soudure de séquence « vue - odeur
- érection - comportement problème +++ »
• La masturbation impossible pendant des mois (Attention aux
apprentissages en direct. Il faut des tiers).
•
•
La recherche de rapports sexuels et la pseudo pédophilie
La vulnérabilité sexuelle :
– Être abusé
– Provoquer sans le savoir
– Les « fausses allégations »
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III. Synthèse : quelle expertise pour les crises dans les
institutions et en famille ?
Les « comportements problèmes » ou « comportement défis »
qui sont des réactions à des causes uniques mais enfouies :
les réponses sont assez simples.
Les états de crise plurifactoriels :
les réponses sont plurifactorielles
et les experts de la crise, de la conjoncture ou d’une spécialité
ne doivent pas être surinvestis.
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Paulette : plusieurs registres dans une seule crise
(1 et 2)
• 1. Les séquences routinières sont perturbées par défaut d’anticipation de l’
l’entourage :
• ce qui implique que la famille et les institutions aménagent
l’environnement et s’« adaptent » à ces contraintes.
• 2. Une intolérance à la frustration banale est renforcée par le nouveau
rapport de force physique de son adolescence :
•
ce qui implique de revoir la pédagogie relationnelle dans la famille avec
des positionnements psychologiques fermes.
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Paulette : plusieurs registres dans une seule crise
(3 et 4)
• 3. La naissance d’un attachement amoureux dont les élans ne peuvent pas
aboutir
• ce qui implique l’aménagement des interactions avec le garçons dans
l’institution
• 4. Une excitation sexuelle s’exprime par des attouchements masturbatoires
contenus, affleurements sur ses seins et son sexe
•
(ce qui implique des aménagements de l’environnement architectural en
famille et dans l’institution, des groupes de parole appropriés, des
entretiens avec sa psychologue).
.
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Paulette : Plusieurs registres dans une seule crise
(5 et 6)
•
•
•
•
•
•
5. La dépression abandonnique est sous-estimée. Elle aggrave les autres
séquences avec une quête d’amour violente
ce qui implique une tolérance envers les provocations et le souci de la valoriser
6. Pendant la crise, des conduites archaïques avec des agrippements manuels ou
oraux (pincements et morsures) dans son « espace de préhension »
ce qui implique des techniques d’apaisement dont un enveloppement par l’arrière
afin de créer des appuis-dos et rétablir un équilibre sensori-moteur perdu.
Pendant la crise encore des réactions de niveau supérieur trompeuses. Elle
s’excuse en même temps qu’elle griffe et mord
ce qui implique de se protéger et de penser plus tard à la consoler.
AVIGNON avril 2015
En conclusion
Qui repère les symptômes ?
L’ accompagnement de la crise par les équipes est
synchronique ou chorégraphique.
Les limites des expertises variées sont importantes.
Apprendre à fédérer les observations de tous sans
accepter la suprématie d’une discipline quelle qu’elle
soit
AVIGNON avril 2015
Merci de votre attention.
AVIGNON avril 2015