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LA MALADIE ARTÉRIELLE
PÉRIPHÉRIQUE (MAP)
Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecinconseil à l’Agence de la santé et des services
sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Automne 2011
PLAN DE LA PRÉSENTATION
• Définition et symptômes;
• Facteurs de risque;
• Questionnaire d’Édimbourg;
• Examen physique et index tibio-huméral;
• Claudication spinale;
• Atteinte vasculaire rénale;
• Conclusion.
DÉFINITION
Le terme de maladie artérielle périphérique fait référence
aux maladies vasculaires qui touchent l’aorte ou
certaines de ses branches. Les artères touchées sont
l’aorte elle-même, les artères rénales et les artères des
membres inférieurs.
Bien que des maladies rares (vasculite, artérite) puissent
être en cause, l’athérosclérose est de loin l’étiologie la
plus fréquente. On utilise fréquemment un index tibiohumérale inférieur à 0,9 pour définir une atteinte
artérielle des membres inférieurs.
Prévalence : plusieurs études arrivent à la conclusion
qu’environ 4 % des patients âgés de plus 40 ans et 20 %
après 75 ans sont touchés.
SYMPTÔMES :
Plus de 60 % des patients atteints de MAP sont asymptomatiques.
Claudication intermittente
• La manifestation la plus courante de la MAP est la claudication
intermittente, celle-ci se définit comme une douleur aux jambes
déclenchée par l’effort et soulagée en moins de 10 minutes par le
repos. Selon le niveau artériel touché, les symptômes seront à la
fesse et à la hanche (maladie aorto-iliaque), aux cuisses (artère
fémorale commune ou aorto-iliaque), aux mollets (artère fémorale
superficielle ou artère poplitée) et plus rarement aux pieds (artère
tibiale ou artère péronéale).
• Les symptômes secondaires à la claudication intermittente varient
de légers à graves. Une obstruction vasculaire d’au moins 50 %
est nécessaire pour amener une claudication.
SYMPTÔMES :
Ischémie critique du membre
• Une personne atteinte d’ischémie critique du membre peut
présenter une douleur au pied au repos ou des plaies aux pied qui
ne cicatrisent pas. La douleur est souvent aggravée lorsque le
patient est couché sur le dos (ex. : sur un lit) et peut s’atténuer
lorsque le membre est maintenu en déclivité.
Impuissance
• L’impuissance peut être une conséquence d’une maladie
athérosclérotique touchant les artères pelviennes. Une difficulté à
maintenir une érection ferme malgré une libido et une éjaculation
normale doit soulever la possibilité d’une atteinte vasculaire en
particulier si elle est associée à une claudication de la fesse.
SYMPTÔMES :
Le risque d’un accident
cardiovasculaire majeur augmente
proportionnellement au nombre de lit
vasculaire touché. Le dépistage de la
MAP implique nécessairement le
dépistage de la maladie vasculaire à
tous ses niveaux.
FACTEURS DE RISQUE :
Le tabagisme et le diabète constituent les facteurs de risque
les plus importants de la MAP. La présence d’un syndrome
métabolique augmente de façon très importante le risque.
• Âge
• Dyslipidémie
• Antécédents familiaux
• Hypertension
• Tabagisme
• Obésité
• Diabète
• Sédentarité
FACTEURS DE RISQUE :
Selon la Société canadienne de cardiologie, le dépistage de la MAP
par le questionnaire et l’examen physique est recommandé chez :
 Les hommes âgés de plus de 40 ans ou chez les femmes ménopausées
ou âgées de plus de 50 ans.
 Les patients présentant un facteur de risque de maladie cardiovasculaire
reconnu, tels :
• Les fumeurs;
• Les personnes atteintes de diabète;
• Les personnes ayant des antécédents familiaux de la MAP, de
coronaropathie, d’AVC, ou qui présentent une dyslipidémie ou une
hypertension systolique ou diastolique.
QUESTIONNAIRE D’ÉDIMBOURG
Les deux éléments centraux au questionnaire sont la présence d’une douleur au
membre inférieur à la marche disparaissant en moins de 10 minutes à l’arrêt. Les
réponses en couleur sont celles du patient présentant une claudication typique.
1. Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans les jambes à la marche?
__ Non __ Incapable de marcher. Si la réponse est non, cessez le questionnaire.
Oui
2. Cette douleur commence-t-elle parfois à se manifester lorsque vous êtes
debout immobile ou assis?
Non
3. Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou marchez vite?
Oui
4. La ressentez-vous quand vous marchez d’un pas normal sur un terrain plat?
(Il se peut que la réponse soit non en présence d’une claudication légère).
Oui
QUESTIONNAIRE D’ÉDIMBOURG
5. Si vous vous arrêtez?
• La douleur dure habituellement plus de 10 minutes.
(Une douleur qui persiste pendant plus de 10 minutes après
l’arrêt n’est pas due à une maladie artérielle périphérique.)
• La douleur disparaît habituellement en 10 minutes ou moins.
6. Où ressentez-vous cette douleur ou
cette gêne? (voir le schéma)
Non
Oui
EXAMEN PHYSIQUE
• Examen cardiovasculaire;
• Pouls périphérique : une diminution ou une absence de pouls
périphérique a une très bonne spécificité pour prédire une MAP;
• Souffle vasculaire : un souffle fémoral prédit avec une spécificité de
80 % la présence d’une obstruction significative;
• Température des membres : un membre plus froid a une excellente
spécificité pour prédire une atteinte vasculaire, mais une très faible
sensibilité;
• Peau et phanères : recherche de troubles trophiques de la peau et
de perte de la pilosité. Très bonne spécificité, mais test peu
sensible;
• Une évaluation de la sensibilité : test au monofilament est
nécessaire chez le patient diabétique.
INDEX TIBIO-HUMÉRAL (ITH)
Un ITH ≤ 0,9 est un critère diagnostique de la MAP
L’ITH est un examen simple, non invasif, réalisé avec
tensiomètre traditionnel et un appareil Doppler.
Tableau d’interprétation de l’ITH
> 1,3 *
Vaisseaux calcifiés non
compressibles
0,91 - 1,3
Valeurs normales
0,41 - 0,9
MAP légère à modérée
0,4 ou moins
MAP grave
ITH droit =
PA de la cheville droite la plus élevée
PA du bras (plus élevée)
ITH gauche =
PA de la cheville gauche plus élevée
PA du bras (plus élevée)
* Un ITH > 1,3 indique une valeur anormale, mais ne permet pas de poser un
diagnostic de MAP occlusive. Toutefois, cette valeur est associée à une
augmentation du risque de morbidité et de mortalité vasculaires.
CLAUDICATION SPINALE
On doit distinguer la claudication vasculaire de la claudication spinale.
La claudication neurogène intermittente est soulagée par la station
assise et le fait de se pencher en avant. Le patient présente souvent
peu ou pas de douleur lombaire. Il se plaindra fréquemment
d’engourdissements ou de paresthésies. De façon typique, le patient
présente moins de symptômes en montant qu’en descendant un
escalier. Le patient sera souvent asymptomatique à bicyclette ou
lorsqu’il pousse un chariot à l’épicerie en raison
de la flexion lombaire. D’ailleurs, le vélo sera un
excellent exercice à suggérer pour conserver la
condition cardiovasculaire. Le patient n’a pas de
symptôme en position assise.
ATTEINTE VASCULAIRE RÉNALE
Le patient souffrant de MVP est à risque d’atteinte vasculaire rénale. Les
examens avec l’iode (artériographie) peuvent aggraver une maladie rénale
sous-jacente.
Facteurs pouvant indiquer une maladie rénovasculaire :
• Hypertension sévère ou réfractaire.
• Faible taux de filtration glomérulaire
(DFG) avec un ratio albumine/créatinine (RAC) normal ou près de la
normale.
• Taux de potassium sérique faible ou
tout juste normal (spécialement chez
les patients traités avec un IECA ou
un ARA).
• Souffle abdominal ou flanc.
• Créatinine sérique augmentée de
plus de 30 % après l’introduction
d’un IECA, d’un ARA ou d’un
inhibiteur direct de la rénine.
• Maladie artérielle périphérique ou
aortique.
• Oedème pulmonaire de type « flash ».
• Taille asymétrique des reins à
l’échographie.
• Rétinopathie hypertensive avancée.
ATTEINTE VASCULAIRE RÉNALE
Classification de l’insuffisance rénale chronique
Stade
Description
TFGe (ml/min/1,73²)
1
Dommage rénal avec filtration
normale
2
IRC légère
60-89
3
IRC modérée
30-59
4
IRC sévère
15-29
5
IRC terminale
< 15
≥ 90
CONCLUSION
• La maladie artérielle périphérique est fortement associée
à une athérosclérose diffuse et à la maladie coronarienne
en particulier;
• Un dépistage doit être fait par le questionnaire et l’examen
physique chez tous les patients à risque;
• L’index tibio-huméral est l’outil priviligié pour démontrer la
MAP;
• Une prise en charge non médicamenteuse et
médicamenteuse améliore de façon très importante le
pronostic de ces patients.