Bernard Duperray - Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements

Histoire naturelle des cancers du sein du début du
XXème siècle à nos jours. Quel impact sur le
dépistage ?
12 janvier 2016
Bernard Duperray : Aucun conflit d’intérêt.

I) Depuis plus d’un siècle : la même histoire
•Le cancer du sein, identifié par un examen histologique à un instant t,
est une maladie mortelle à développement loco régional puis général
avec la survenue de métastases.
•Si l’on n’intervient pas, la progression de la maladie est inéluctable et
linéaire dans le temps avec un enchaînement mécanique :
- Cellule atypique > carcinome in situ > cancer invasif >
métastases > décès par cancer.
Ce schéma est validé par Halsted, un chirurgien nord américain, qui
annonce en 1894 qu’une chirurgie radicale enlevant le sein, le plan
pectoral, les ganglions, etc… diminue les récidives et permet de guérir la
maladie.

Une lésion de petit volume signifie une lésion diagnostiquée
précocément.
Petit et précoce sont synonymes de curable.
•la dissémination tumorale se fait mécaniquement.
•le type d’intervention détermine le devenir de la patiente.
•tout retard de diagnostic est préjudiciable.
On peut résumer cette conception ainsi :

Dans les années 70, on complète l’histoire naturelle de la maladie en la
taillant sur mesure pour le dépistage
•On affirme qu’il faut 7 à 8 ans pour passer de la première cellule maligne à
une tumeur de 5 mm, un délai de 10 ans pour que la tumeur soit palpable.
•La mammographie précéderait la clinique de 2 à 3 ans.
•On estimait dans les années 80 que le fléau que constitue le cancer du
sein serait réglé quand la taille moyenne des tumeurs au moment du
diagnostic serait inférieure à 2 cm.

En 1989, aux 11èmes journées de la S F S à Tours, on déclare que toutes les
conditions nécessaires au dépistage du cancer du sein sont réunies :
•a) Une forte prévalence de la maladie.
•b) Une absence de prévention primaire connue.
•c) Une phase suffisamment longue durant laquelle il est possible de
guérir la maladie ??
•d) Un traitement curatif qui n’altère pas la qualité de vie ??
•e) Un test non iatrogène, spécifique et sensible avec de bonnes
valeurs prédictives positive et négative ?? (VPP attendue : au moins 30 % )
•f) Un test simple (un seul cliché sur chaque sein sans examen
clinique), moins coûteux que l’examen diagnostique traditionnel ??
Le cancer du sein est réduit à une image radiologique.