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Le système des Affections de Longue Durée un système
fiable et durable ?
Introduction
 ALD = Maladie longue et prise en charge à 100%.
 Représente un coût financier
 Notion souvent méconnu de la population alors que des proches sont parfois
atteints d’ALD
 Comme les patients prise en charge à 100%, on accuse ce système d’être
responsable du déficit de l’assurance maladie
 De ce fait, le système ALD est-il stable et durable ?

Plan
Partie 1: Le système de prise en charge des ALD :
motivations et fonctionnement
Selon Anne claire
Partie 2 : Le système ALD et ses impacts
économiques : un système stable ?
Selon Jérémy
Partie 3 : Le système ALD : Un système durable ?
Selon Sandrine
Partie 1: Le système de prise en charge
des ALD : motivations et fonctionnement
I.
Le principe assurantiel de base: la
moralisation
I.
L’exception avec le système ALD:
Fonctionnement et justifications
I.
La participation des assurances
complémentaires à ce système
1) Le principe assurantiel de base: la moralisation
 Accès aux soins
"La nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux
travailleurs, la protection de la santé..." Alinéa 11 du préambule de la
constitution du 27 octobre 1946.

Les régimes de base
Les régimes de base reposent sur :
Une logique
d'assurance
contre le risque
maladie.
Une solidarité
verticale et
horizontale.
Les prestations en
nature sont versées en
fonction du coût du
traitement et non en
fonction des revenus
de l'assuré.

Reste à charge
Copaiement ou
ticket
modérateur
Objectif de moralisation :
•Responsabilisation
financière
• Aléa moral
•Evite le risque d’abus
Limite :
Ne doit pas
entrainer une
renonciation aux
soins
2) L’exception avec le système ALD: Fonctionnement et
justifications
 Notion d’ALD
OMS: « Les maladies chroniques sont
des affections de longue durée, qui
en règle général, évoluent
lentement. »
Centers for disease control and prevention
aux États-Unis: Les maladies chroniques
sont « des affections non
transmissibles, de longue durée, qui
ne guérissent pas spontanément une
fois acquises, et sont rarement
curables »

Les notions d’ALD
Haut conseil de la santé publique: La maladie chronique se
caractérise par trois éléments:
1°la présence d'un état pathologique de nature physique,
psychologique ou cognitive appelés à durer
2° Une ancienneté minimale de trois mois ou supposée telle ;
3° un retentissement sur la vie quotidienne.
Code de la sécurité sociale: Affections « comportant un traitement
prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse »

Notion ALD
13 octobre 1945: Création de
l'assurance de longue maladie.
31 décembre 1986: Création de la
liste ALD30. Limitation du nombre
d'ALD à 30 et suppression des
anciens critères de reconnaissance
20 mai 1955: Fusion entre le régime
de l’assurance maladie et le régime
d’assurance de longue maladie.
7 septembre 1988: Création ALD31 et
ALD32. Prise en charge par le fond
national d'action sanitaire et sociale des
caisses
13 août 2004: Compétence de la Haute Autorité de Santé pour proposer
l'actualisation de la liste. Critères médicaux opposables pour la définition
des ALD sont annexés à la liste.

Différents types d’ALD
Non exonérante:
Exonérantes :
•ALD30 : D322-1CSS
•ALD31 : dîtes hors
liste
•ALD32
* Nécessite un arrêt de
travail et des soins
d’une durée de plus de
6 mois
3) Participation des complémentaires.
Augmentation de la part de prise
en charge par les
complémentaires.
Pas le sentiment de la
majorité de la population.
En 2010: 96% de la
population est couverte.
Mais 13,5% des personnes en
ALD n'ont pas de
complémentaires.
 Généralisation de la couverture complémentaire de santé: loi
du 14 juin 2013.

Risque de discrimination
Discrimination
"directe" ou "indirecte".
Nouvelles technologies favorisent
échanges d'informations et de
données.
Code de la mutualité: limite de la discrimination par
l'interdiction de la modulation des cotisations et primes pour
des motifs médicaux.
Besoin de coordination entre l'assurance obligatoire et l'assurance
complémentaire
Économies
indues.
Dépenses
indues.
Partie 2 : Le système ALD et ses impacts
économiques : un système stable ?
I.
Un coût non négligeable pour la sécurité sociale
I.
Les ALD et leurs impacts sur les entreprises
II.
Un coût supplémentaire lié à l’échec de certaines
mesures politiques de santé publique
 1945: Equilibre budgétaire n’est pas un souci
 Aujourd'hui déficit de la sécurité sociale : problème (2010, déficit
de 29.8 Milliards d’euros soit 1.5% du PIB)
 Branche Maladie la plus déficitaire … solutions?
 La population en ALD
 2009 dans le régime général: 8.6 Millions de personnes en
ALD (inter régime: 10 Millions de personnes)
 Soit 15% de la population française (c’était 12% en 2004)
 Soit 1 français sur 7
La prise en charge:
 Exemple:
 La composition des dépenses:
 Les arrêts de travail pour Maladie
 Le coût d’exonération du ticket modérateur (environ 8.2 Milliards
d’euros sur un total de 10 Milliards d’euros)
 Remboursement des dépenses de soins dépend aussi de la maladie
 5% des personnes en ALD représentent 41.5% des
dépenses de l’AM
 75% des personnes en ALD représentent 50.3% des
dépenses de l’AM
Une place importante qui prend de plus en plus d’importance?
 Nombre de personnes en ALD augmente avec l’âge (vieillissement
démographique)
 Changement de législation (ex: diabète de 1.40 g/l à 1.26g/l de sang
 Allongement de la vie des patients en ALD
 Développement de la prévention, des dépistages (dépistage VIH = 51 Millions
d’euros par an)
Flash sur une idée de réforme: augmenter le reste à charge?
De quoi est fait le reste à charge?
Secteur public:
Forfait
hospitalier de
18€/jour
(moyenne 11.5
jour / an pour
ALD (8 pour non
ALD))
Pour la Pharmacie:
Secteur privé:
Les honoraires
des médecins
ALD: reste à
charge de 140€/ an
Non ALD: reste à
charge de 80€/ an
Coût pour les entreprises (enquête INSEE):
 525 Millions d’euros de perte / an pour les entreprises
 1 arrêt maladie coûte en moyenne 9 000€
 Productivité potentielle perdue : 17 Millions d’euros
 Pourtant le travail est important
 Donc mise en place de mesures pour le salarié
 Mesures couteuses pour les entreprises.
3) Un coût supplémentaire lié à l’échec de certaines
mesures politiques de santé publique
L’intervention des pouvoirs publics peut être positive pour la sécurité sociale
Sovaldi: Médicament plus efficace contre l’hépatite C, offrant une durée du
traitement plus courte
Prix: 57 000€
Entre 10 000 et 20 000
patients
Coût : 400 Millions
d’euros
On attend d’ici peu: 15
000 patients
supplémentaires
un coût supplémentaire
pour la sécurité sociale
évalué à 800 Millions
d’euros
Intervention des
pouvoirs publics
Nouveau prix: 41 000€
(All: 49 000€)
(R-U: 44 000€)
Parfois échec des politiques publiques: exemple le vaccin contre
l’hépatite B
 Etat avait lancé une grande campagne de
vaccination (ex: obligatoire pour les
infirmières)
 Scandale: développement de sclérose en
plaque (10 100€ / par patient pour la sécu)
Partie 3 : Le système ALD : Un système
durable ?
I.
Un système qui fonctionne ?
II. Le déremboursement : une solution ?
I.
Les solutions des pays voisins.
1) Un système qui fonctionne ?

Les
limites
du
dispositif
 « Faux 100 % »
 Paiement de franchise : Plan Alzheimer 2008-2012
 Dépassements qui ne sont pas remboursés.
 Effet néfaste = refus de se
soigner
Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie :
•Personne ayant le plus de reste à charge ont 60 ans en
majorité en ALD
•Reste à charge = 1600 euros pour soins des villes
 Disparité pour certaines maladies et disparité régionale
Par exemple : Cancer plus marqué dans le nord de la
France
Inégalité entre milieu aisé et
modeste pour accessibilité aux
soins.
Mauvais pronostics pour les
milieux modestes

Une population bien encadrée
* Dépistage (Hôpitaux,
structures …)
-VIH = 51 millions d’euros
- hépatite C = 39 millions
d’euros
- Dépistage du cancer
Loi du 13 août 2004 : Médecin traitant et médecin non traitant peuvent faire
un protocole de soins
Protocole de soins signé par le patient permet une meilleure information
2) Le dérembouserment: une solution ?
Pourquoi dérembourser ?
Programme qualité et d’efficience = 78 milliards d’euros en 2009
Soins des villes = 10 milliards d’euros (8,2 milliards pour les patients en
ALD)
Dérembourser semble inévitable
Responsabilisé le patient
pour diminuer l’aléa moral
de la demande.
Responsabilisé l’aléa moral du
côté de l’offreur (médecin qui
est payé à l’acte).
Dérembourser les patients non ALD
Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie préconise « modulation du taux
global de pris en charge pour neutraliser l’augmentation liée à la croissance des ALD ».
 Désengagement de la Sécurité sociale au profit des patients en ALD
Conséquence : refus de se soigner (mutuelle
trop cher …)
S’oriente vers l’auto médication

Le déremboursement pour les patients en ALD
Réformes
Octobre 2007 : établir un plafond annuel
au-delà
duquel
la
sécurité
sociale
rembourserait à 100% = « bouclier sanitaire »
Novembre 2008: limiter le
remboursement des patients en
ALD de 100% à 35%
Conforme
au
plan
de
privatisation de la sécurité sociale
« L’Assurance maladie n’a pas
vocation à tout prendre en charge
3) Les solutions adoptées dans nos pays voisins
 Participation financière

Dispositif pour alléger la charge financière
 Belgique :
Allocation Forfaitaire de
253, 61 euros
Conditions :
-Dépenses des personnes
représentent 365 ou 450
euros
-Subir des soins pendant 3
mois au moins
Allemagne :Prise en
charge si les dépenses
sont supérieures 1% du
revenu
Etre suivi durant 1 an au moins
3x par trimestre
Handicap d’au moins 60% ou
réduction de la capacité
professionnelle d’au moins 60 %

Mesures générales pour alléger les charges financières
Belgique OMNIO = Pour les revenus imposables ne dépassent pas 13 512,8
euros
Pays Bas : Franchise annuel maximum 500 euros
Suisse : Plusieurs plafonds :
-100 euros consultations spécialistes
- 200 euros sur les médicaments
-222 euros soins médicaux

Disease management
Mis en place aux Etats-Unis pour une
meilleure coordination des soins
Allemagne pour certaines maladies.
Se fait par contrat entre l’ensemble des caisses de
la région et les associations des médecins
libéraux
Royaume uni : Système de
community matrons : evaluer
les besoins et risques d’un
patient.
De votre attention