Réforme des soins psychiatriques : voir clair dans une

Une équipe de Juristes spécialisés…
L’expertise sur l’ensemble des questions
de droit hospitalier et de la santé
pour les adhérents du CNEH
Revue trimestrielle, 35 €
Centre de droit JuriSanté
N°76
Décembre 2011
L’information juridique au service
des professionnels de la santé
La formation continue pour les professionnels de santé
au CNEH ou sur site
La synthèse de la législation, de la jurisprudence
et de la doctrine répondant à vos demandes
Le service téléphonique de renseignements juridiques
service gratuit exclusivement réservé aux adhérents
du CNEH
Édito
L’autonomie financière
des établissements publics
de santé existe-t-elle encore ?
••• page 1
Actualités
Panorama
Fixation d’un délai de conservation
des bandes sonores des SAMU :
l’appel du juge entendu par le pouvoir
réglementaire
Textes parus du 1er septembre
au 6 décembre 2011
••• page 35
••• page 31
Petites notes
de Jurisprudence
••• page 33
DOSSIER
Réforme des soins
psychiatriques : voir clair
dans une réforme encore
obscure
••• page 3
3, rue Danton • 92240 Malakoff
Directeur de la publication
André Lestienne
Édito
•••
Rédactrice en chef
Isabelle Génot-Pok
Clotilde Poppe,
Juriste, Consultante au Centre
de droit JuriSanté du CNEH
Secrétariat de rédaction
Brigitte de Lard-Huchet
Assistante
Nadia Hassani
Communication
Constance Mathieu
Comité de rédaction
Patrick Chiche, Directeur des affaires juridiques,
CHU de Nice ; Lin Daubech, Directeur des
affaires juridiques, CHU de Bordeaux ; Cécile
de Boisset, Chargée d’administration, Centre
départemental de repos et de soins de Colmar ;
Robert Haas, Affaires juridiques, Fondation
Hôpital Saint-Joseph ; Eric Rossini, Directeur
Général adjoint, Centre de lutte contre le cancer
Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian Vallar,
Professeur, Doyen de la faculté de droit et
science politique de Nice, Avocat au barreau de
Nice ; Claudine Bergoignan-Esper, Professeur
des Universités ; Hervé Tanguy, directeur d’hôpital.
Conception et impression
Imprimerie Compédit Beauregard S.A.
Tél. : 02 33 37 08 33
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L’autonomie financière des établissements
publics de santé existe-elle encore ?
B
ien sûr, l’article L. 6141-1 du Code de la santé publique l’affirme : « les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de
l'autonomie administrative et financière ».
Bien sûr, la réforme de la tarification à l’activité renforce l’autonomie financière !
Celle-ci fait table rase de la culture financière et administrative passée : tandis que
dans l’ancien système, la production était conditionnée par le montant de l’enveloppe global accordé par la tutelle ; dans le nouveau système, ce sont les ressources
qui vont permettre la production future. De la gestion de la dépense au management de la recette…
Mais l'instruction ministérielle DGOS/PF1 n° 2010-350 du 23 septembre 2010 rappelait à tous les agents du secteur public local l'obligation de signaler à leur hiérarchie tant les infractions pénales et illégalités que les dérives de gestion constatées
dans l'exercice de leur fonction. Cette instruction avait donc pour objet d’appeler les
comptables publics à dénoncer auprès des directeurs d'ARS les fautes, voire les simples erreurs de gestion des directeurs des établissements publics de santé. Et même
si la circulaire interministérielle n° DGOS/PF1/DGFiP/2011/274 du 8 juillet 2011
relative aux conditions et modalités d'échanges d'informations entre les services de
la direction générale des finances publiques et les agences régionales de santé, ainsi
qu'à l'appui du comptable public à l'exécutif hospitalier dans le cadre du devoir
d'alerte revoit les formes de cette procédure et abroge l’instruction du 23 septembre 2010, le devoir d’alerte demeure bel et bien. Désormais le texte précise que le
comptable public est tenu « d'effectuer l'opération comptable en application de la
réglementation en vigueur même s'il constate un risque pour l'établissement et ses
gestionnaires. Pour autant, la stricte délimitation de ses contrôles ne dispense pas
le comptable de faire part aux autorités compétentes de ses interrogations sur la
régularité de certaines opérations et, prioritairement, au directeur de l'hôpital (…) ».
Il précise également qu’ils peuvent informer leur supérieur hiérarchique de faits
dont ils ont eu connaissance dans l’exercice de leurs fonctions et qui sont susceptibles de constituer des actes contraires à la loi et/ou d'engendrer des préjudices
pour les finances publiques, sans se substituer aux autres administrations de l'État
dans l'exercice de leurs prérogatives (services des ARS et judiciaires notamment).
Ainsi, le comptable garde un rôle d’alerte mais prioritairement exercé au bénéfice
du directeur d’établissement.
Mais le nouveau décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 encadre le recours à
l’emprunt des établissements publics de santé. Le texte soumet ainsi le recours à
l’emprunt à l’autorisation du Directeur général de l’ARS pour les hôpitaux fortement
endettés et limite la souscription de certains types d’emprunts et de produits dérivés.
Par conséquent, la difficile situation financière des établissements les rendent de
plus en plus dépendant de la tutelle.
Bien sûr, l’autonomie financière demeure…
A` tous nos lecteurs,
Toute le´quipe de la re´daction vous pre´sente ses meilleurs voeux pour cette
nouvelle anne´e 2012 dont lactualite´ juridique retiendra sans nul doute toute
notre attention.
La Rédaction
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
1
Sommaire
3
Hervé
TANGUY
•••
Dossier : Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
4 Petit historique de la loi pour les néophytes : histoire de comprendre
Isabelle Génot-Pok
6 La période d'observation et de soins initiale : Ce qu'il faut mettre en place
Aude Charbonnel
Claudine
BERGOIGNANESPER
11 Partenariat établissements MCO/psychiatriques dans la réforme : Une coordination sans faille…
Brigitte de Lard-Huchet
16 Interview sur la mise en place de la réforme au Centre Hospitalier La Valette :
regards croisés des professionnels
Patrick Martin, Bernadette Vaissayre, Marie-Christine Campanaud
Stéphanie
SÉGUISAULNIER
19 Brève interview d’un Juge des Libertés et de la Détention (JLD)
sur la mise en place de la réforme
Marie-Paule Regnault Lugbull
21 FOCUS :
Demande de levée de la mesure de soins sur décision du préfet :
cas de désaccord entre le préfet et le psychiatre
23 FOCUS :
Les soins sans consentement aux personnes ayant fait l’objet d’une
décision d’irresponsabilité pénale
Jean-Yves
COPIN
25 Incohérences de la réforme : morceaux choisis…
Isabelle Génot-Pok
Isabelle
GÉNOT-POK
31
Actualités
Fixation d’un délai de conservation des bandes sonores des SAMU :
l’appel du juge entendu par le pouvoir réglementaire
Adeline Guellec
Brigitte
de LARDHUCHET
Clothilde
POPPE
33 Petites notes de jurisprudence
35 Panorama des derniers mois
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Nadia
HASSANI
•••
L’équipe du Centre de droit JuriSanté
Introduction
•••
Réforme des soins
psychiatriques : voir clair
dans une réforme encore obscure
Isabelle Génot-Pok,
Juriste, Consultante au Centre
de droit JuriSanté
T
ous les mécontentements sur la réforme des soins psychiatriques sans consentement ont été exprimés avant, pendant, et juste après sa publication le 6 juillet 2011
(date demeurée mystérieuse dans son choix). Il n’est plus tant de faire la harangue.
Après 4 mois d’application, qu’en est-il réellement ? Quels sont les points d’achoppement
juridiques qui existent encore ou qui se révèlent à l’épreuve de la pratique ?
Aussi, dans son domaine d'action, le Centre de droit JuriSanté a l’avantage, d’être autant
dans l’analyse juridique pure que dans l’application pratico-pratique du droit. Aussi, les
7 derniers mois que nous avons passé à étudier cette loi et à l’expliquer aux hospitaliers,
à les aider à la mettre en place, nous permettent d’avoir un œil plus pointu sur les difficultés juridiques et pratiques.
C’est sous cet angle que nous avons choisi de traiter la mise en œuvre de la loi.
Il ressort tant de la lecture que de l’application de la loi que tous les acteurs de la santé
sont concernés et pas uniquement ceux de la prise en charge psychiatrique.
Dès lors, loin de prétendre à l'exhaustivité, le choix des thèmes de ce dossier a pour
objectif de sensibiliser sinon d’alerter tous les acteurs (hospitaliers, justice, administratifs) sur leur rôle et la nécessité de travailler ensemble et de manière coordonnée et
commune. Les témoignages des acteurs sont aussi essentiels puisqu’ils permettent
d’appréhender, de l’extérieur comme de l’intérieur de l’hôpital, la réalité de l’application
de la loi. Au travers des différents articles que nous proposons, nous avons souhaité
pointer ce que nous avons vu ou perçu comme difficultés persistantes ou nouvelles.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
3
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Isabelle Génot-Pok,
Juriste, Consultante au Centre
de droit JuriSanté
Petit historique de la loi pour les néophytes : histoire de comprendre
La loi Évin du 27 juin 1990 (1), relative aux droits et à la
protection des personnes hospitalisées en raison de
troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation,
est venue réformer la loi du 30 juin 1838 sur les aliénés,
dite loi Esquirol (2). C’est cette seconde grande réforme
qui a consacré le principe de « l’hospitalisation libre »
comme régime général de la prise en charge du patient
nécessitant des soins psychiatriques. Il était donc bien
établi que ces patients bénéficiaient dans ce texte, des
mêmes droits que tous les autres patients pris en charge
pour une autre pathologie quelle qu’elle soit.
Par ailleurs, la loi Évin, tout en modernisant la notion
d’hospitalisation en psychiatrie et en posant le principe de
l’hospitalisation libre, fait demeurer deux modes d’hospitalisation sans consentement, l’hospitalisation sur
demande d’un tiers (HDT) et l’hospitalisation d’office
(HO). Or, la question de laisser en place le représentant
de l’État dans le cadre des soins était d’emblée problématique.
Enfin, ce texte portait en lui l’obligation d’être réévalué
dès 1995, soit cinq ans après. Or, quelle que soit la qualité
du rapport d’évaluation effectué par Martine Stroll (3),
aucune recommandation ne fut reprise pour modifier la
loi Évin. Il aura fallu attendre la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé pour que la loi de 1990 soit quelque peu retouchée (4).
L’évaluation prévue n’ayant pas donné les effets escomptés, il devenait urgent de réformer ce texte dont le temps
semblait passé, afin de rectifier de nombreuses faiblesses
du dispositif. Faiblesses largement décrites dans le rapport
de l’Inspection générale des affaires sociales et de celle
des affaires juridiques en date de mai 2005 (5).
Ce rapport commun abordait les points suivants : l’absence
récurrente du tiers, un régime juridictionnel flou rendant
très aléatoire le recours au juge des libertés et de la
détention (JLD), celui-ci apparaissant peu impliqué dans
son rôle de contrôleur, la nécessité de moderniser les
procédures tout en conservant les deux modes de prise en
charge (HDT, HO), le développement de modes de prise
en charge autres que la seule hospitalisation. Le rapport
pointait par ailleurs l’utilisation abusive des modes d’hospitalisation sous contrainte du seul fait d’absence de place
pour imposer un patient en hospitalisation libre.
Entre temps, la jurisprudence nationale comme internationale, s’était prononcée sur divers points tels que la
qualité du tiers intervenant dans les conditions de la prise
en charge du patient en HDT. Le Conseil d’État a en effet,
en 2003, précisé la nécessité pour le tiers de démonter un
lien d’antériorité lui donnant qualité (et légitimité) pour
prendre une telle décision en sauvegardant l’intérêt du
patient concerné par la mesure (6).
La Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) a
condamné la France notamment pour le préjudice moral
causé au patient de fait du retard du JLD à statuer sur les
demandes de mainlevée d’une décision préfectorale
d’HO (7).
Les prémices de l’évolution de la loi devenue nécessaire
étaient posés depuis plusieurs années et confirmés
récemment. Encore sur ce point, la CEDH pointe les
dysfonctionnements qu’a pu entraîner la difficulté d’articulation dans le droit français des décisions relevant de la
compétence du juge administratif ou du juge judiciaire,
notamment quand elles ont pour conséquence d’empêcher un justiciable de faire valoir ses droits (8).
Un travail de refonte du texte de 1990 était engagé quand
d’autres décisions sont venues en modifier l’économie
générale. Complexes ou simples, peu importe, elles
venaient renforcer d’autant le droit des gens pris en
charge sans leur consentement, et cette seule idée légitimait la modification du projet de loi en chantier.
C’est donc dans un premier temps, le 26 novembre
2010 (9) que le Conseil constitutionnel, à l’occasion d’une
(1) Loi 90-527 du 27 juin 1990 codifiée pour sa partie prise en charge des patients aux articles L. 3211-1s. CSP.
(2) Jean-Étienne Dominique Esquirol (Toulouse 4 janvier 1772 [1] – Paris 12 décembre 1840) est un psychiatre français, considéré comme le père de l'hôpital
psychiatrique français. Il fit en effet voter la loi de 1838 obligeant chaque département à se doter d'un hôpital spécialisé.
(3) Hélène STROLL, IGAS, Présidente Martine CLÉMENTE, DGS, Rapporteur général et auteur du Rapport n° 97081 Septembre 1997.
(4) Ajouts de la loi du 4 mars 2002 : Art. L. 3211-2-1 sorties accompagnées, Art. L. 3222-1 accès de la CDHP au dossier médical pour répondre aux demandes
d’accès formulées par des patients pris en charge en HDT/HO en cas de situation d’une particulière gravité, composition de la CDHP.
(5) « Propositions de réforme de la loi du 27 juin 1990 » rapport IGAS/IGSJ de mai 2005 commandé par les ministres de la santé et de la justice rendu public en
février 2006.
(6) Arrêt du CE du 3 décembre 2003 n° 244867 : « la décision d’hospitalisation sans consentement d’une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être
prise sur demande d’un tiers qui si celui-ci à défaut de pouvoir faire état d’un lien de parenté avec le malade, est en mesure de justifier de l’existence de
relations antérieures à la demande lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci ».
(7) CEDH 27 juin 2002 L. Rc/France n° 33395/96 (24 jours de délais) ; 27 octobre 2005 Mathieu c/ France n° 68673/01 (4 mois de délais) ; 14 avril 2011
n° 35079/06 (46 jours de délais).
(8) CEDH Baudouin c/ France n° 35935/03 : compétence administrative pour contrôler la légalité externe de la décision préfectorale, compétence judiciaire pour
contrôler le bien-fondé d’une hospitalisation disproportionnée au regard de l’état de santé du patient et en ordonner la mainlevée.
(9) Décision n° 2010-71 QPC du 26 novembre 2010, Mlle Danielle S. (cas de HDT).
4
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
question prioritaire de constitutionnalité (QPC) (10), a
déclaré inconstitutionnelles (11) les dispositions de l’article L. 3212-7 du code de la santé publique (CSP) en ce
qu’elles permettaient qu’un patient puisse être maintenu
plus de quinze jours en hospitalisation sans consentement
sans l’intervention de l’autorité judiciaire, seule autorisée
en droit français à priver un citoyen de sa liberté d’aller et
venir. Il aura donc fallu introduire la procédure de contrôle
obligatoire dans la réforme en projet pour satisfaire à
l’exigence du Conseil constitutionnel qui, dans la même
décision, annule ledit article et laisse au législateur
jusqu’au 1er août 2011 pour adopter les modifications
nécessaires de la loi de 1990 (12).
prévoyait la saisine systématique du juge par le directeur
en cas de conflit entre le préfet et le médecin (15).
Enfin, ultime étape avant la promulgation de la loi, une
seconde QPC, adoptée le 9 juin 2011 (13), portant cette
fois-ci sur les articles L. 3213-1 et L. 3213-4 du CSP
lesquels ne prévoyaient pas de contrôle judiciaire suffisant
dans les cas d’hospitalisation d’office. Cette décision
permettait de s’aligner logiquement sur celle du
26 novembre 2010 et de traiter en toute égalité les
patients quel que soit leur mode d’admission sans consentement.
Les grandes lignes de la réforme des soins sans consentement sont :
Par ailleurs, il est à noter que ce dispositif applicable également au 1er août 2011 portait en lui la nécessité de ne
pas faire entrer en conflit l’autorité administrative et judiciaire en cas de mésentente entre le médecin et le représentant de l’État. Autrement dit, la loi devait permettre à
l’autorité administrative de gérer seule ses conflits avant
toute intervention du juge quant à la mainlevée d’une
mesure d’hospitalisation complète.
À travers sa décision, le Conseil constitutionnel rejoint
l’avis du contrôleur général des lieux de privation de
liberté du 15 février 2011 quant à la nécessité de faire
intervenir le juge pour trancher le désaccord entre le
médecin responsable du patient et le préfet (14).
En conséquence de quoi, il a été rajouté dans le projet de
loi, le 16 juin 2011, l’article L. 3213-9-1 CSP en supplément de l’article L. 3213-5 CSP déjà existant mais qui
Aussi, disposons nous actuellement de la loi telle qu’elle
fut adoptée par les deux assemblées le 23 juin et promulguée le 5 juillet 2011 (16).
Présentée comme la solution aux obstacles à l’accès aux
soins si décriés antérieurement, et comme assurant une
meilleure garantie des droits de la personne tant dans
l’assurance du choix médical que dans la garantie de la
nécessaire privation de liberté, la loi du 5 juillet propose
une nouvelle organisation autour de la prise en charge du
patient conforme à l’ évolution de la psychiatrie.
• la mise en place de soins sans consentement en ambulatoire et non plus sous forme de la seule hospitalisation,
• le maintien des deux modes de prise en charge (Soins
sur demande d’un tiers – SDT, et soins sur décision du
représentant de l’État – SDRE),
• une entrée dans les soins facilitée (procédure de péril
imminent – SPI),
• la mise en œuvre d’une période d’observation « légale »
permettant de s’assurer que le patient bénéficie de soins
adaptés à son état de santé,
• le contrôle systématique du juge des libertés et de la
détention en cas d’hospitalisation complète, seule autorité à pouvoir priver quiconque de sa liberté, nonobstant
le droit de chacun de le saisir à tout moment,
• un tiers plus garant et légitime des intérêts de la
personne,
• la compétence affirmée du médecin,
• des responsabilités renforcées (directeur),
• un préfet toujours présent mais dont la compétence
peut être liée dans certaines situations,
• la volonté d’éviter les conflits de compétence entre
l’administration et le judiciaire.
(10) Question prioritaire de constitutionnalité : droit donné à chaque partie à un contentieux de contester une disposition légale ou réglementaire devant le Conseil
constitutionnel lorsqu’elle l'estime incompatible avec les termes de la Constitution et que celui-ci ne s'est pas déjà prononcé sur ce point. Cette disposition
a été introduite par la loi constitutionnelle n° 2008 du 23 juillet 2008 a ajouté au texte de la Constitution un article 61-1. Elle a remplacé le 1er alinéa de
l'article 62 par deux nouveaux alinéas. Par sa décision n° 2009-595 DC, le Conseil constitutionnel a validé, le 3 décembre 2009, la loi organique relative à
l'application de l'article 61-1 de la Constitution qui institue la « question prioritaire de constitutionnalité ». La réforme qui est entrée en vigueur le 1er mars 2010
a été complétée par une Loi organique du 10 décembre 2009.
(11) Article 66 de la Constitution : « Nul ne peut être arbitrairement détenu. L’autorité judiciaire, gardienne de la liberté individuelle, assure le respect de ce principe
dans les conditions prévues par la loi. »
(12) Ce délai choisi par le Conseil Constitutionnel n’a de sens, a priori, que pour laisser le temps de régler les situations de patients en HDT au 26 novembre 2010,
afin de ne pas engendrer des sorties immédiates sans doute incompatibles avec leur état de santé.
(13) Décision 2011-135/140 du 9 juin 2011, M. Abdellatif et autres (portant sur les situations de HO).
(14) Avis du 15 février 2011 du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) relatif à certaines modalités de l’hospitalisation d’office, paru au JO du
20 mars 2011.
(15) Art. L. 3213-9-1 CSP : « Lorsque le représentant de l'État décide de ne pas suivre l'avis par lequel un psychiatre de l'établissement d'accueil constate qu'une mesure
de soins psychiatriques sous la forme d'une hospitalisation complète n'est plus nécessaire, il en informe sans délai le directeur de l'établissement qui demande
immédiatement l'examen du patient par un deuxième psychiatre. Si ce deuxième avis, rendu dans un délai maximal de soixante-douze heures après la décision
du représentant de l'État dans le département, confirme l'absence de nécessité de l'hospitalisation complète, le représentant de l'État ordonne la mainlevée de
cette mesure ou la mise en place d'une mesure de soins mentionnée au 2° de l'article L. 3211-2-1. Pour les personnes mentionnées au III de l'article L. 3213-1,
le représentant de l'État prend l'une ou l'autre de ces décisions si chacun des avis et expertises prévus à l'article L. 3213-8 constate que la mesure d'hospitalisation
complète n'est plus nécessaire ».
Art. L. 3213-5 CSP : « Si un psychiatre participant à la prise en charge du patient atteste par un certificat médical que les conditions ayant justifié l'admission en
soins psychiatriques en application du présent chapitre ou du chapitre IV du présent titre ne sont plus remplies et que la levée de cette mesure peut être ordonnée,
le directeur de l'établissement est tenu d'en référer dans les vingt-quatre heures au représentant de l'État dans le département qui statue dans un délai de trois
jours francs après la réception du certificat médical. Lorsqu'une expertise psychiatrique est ordonnée par le représentant de l'État en application de l'article
L. 3213-5-1, ce délai est prolongé d'une durée qui ne peut excéder quatorze jours à compter de la date de cette ordonnance. Lorsque le représentant de l'État
dans le département n'ordonne pas la levée d'une mesure de soins sous la forme d'une hospitalisation complète, il en informe le directeur de l'établissement
d'accueil qui saisit le juge des libertés et de la détention afin qu'il statue à bref délai sur cette mesure dans les conditions prévues à l'article L. 3211-12. Le présent
alinéa n'est pas applicable lorsque la décision du représentant de l'État intervient dans les délais mentionnés aux 1° et 2° du I de l'article L. 3211-12-1. »
(16) Autres étapes législatives et réglementaires ayant impacté la psychiatrie : voir aussi :
Loi n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation pour la justice, loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique,
loi n° 2007-1545 du 30 octobre 2007 instituant un contrôleur général des lieux de privation de liberté, loi n° 2008-174 du 25 février 2008 relative à la détention
de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, décret n° 2010-526 du 20 mai 2010 relatif à la procédure de sortie immédiate des personnes hospitalisées sans leur consentement (abrogé par le décret n° 2011-846 du 18 juillet 2011).
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
5
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Aude Charbonnel,
Juriste, Expert au Centre
de droit JuriSanté
La période d'observation et de soins initiale : ce qu'il faut mettre en place
• La période d’observation nouvelle introduite par la loi
comprend un examen somatique et des certificats
médicaux dans les 24 et 72 premières heures de la prise
en charge.
I. Le déroulé de la période d'observation
• Elle se conclut par la rédaction d’un avis motivé du psychiatre sur le mode de prise en charge.
L'article L. 3211-2-2 du code de la santé publique (CSP)
prévoit que cette période d'observation et de soins, de
72 heures maximum, prend la forme d'une hospitalisation
complète.
• La prudence est de mise quant à la détermination du
point de départ de la période d’observation, qui conditionne les différentes étapes chronologiques de la
procédure et la saisine du JLD. La difficulté portera sur
le cas du patient pris en charge aux urgences.
Afin de permettre au psychiatre de mieux appréhender
l'évolution de l'état de santé du patient en début de prise
en charge, le législateur a accéléré le rythme de production des certificats médicaux et imposé la réalisation d'un
examen somatique.
Introduction
1. Première étape : l'examen somatique complet
La loi du 5 juillet 2011 instaure une période d'observation
et de soins commune à tous les patients admis en soins
psychiatriques sans consentement avant toute décision
sur les modalités de la prise en charge.
Dans les 24 h suivant l'admission au sein de l'établissement psychiatrique (ou le début de la prise en charge psychiatrique si elle commence aux urgences d'un hôpital
général (2)), un examen somatique complet du patient
doit être réalisé par un médecin. L'objectif est « d'exclure
une origine somatique d'un trouble d'allure psychiatrique (3) ».
Cette nouvelle étape a pour finalité « d'évaluer la capacité
du patient à consentir aux soins, d'engager les soins
nécessaires et d'évaluer l'état du patient pour définir la
forme de la prise en charge la mieux adaptée à ses
besoins : prise en charge libre ou mesure de contrainte
en hospitalisation complète, partielle ou soins ambulatoires » (1).
Textes de référence
⇒ Art. L. 3211-2-2 CSP
⇒ Art. L. 3211-2-3 CSP
⇒ Art. L. 3211-12-5 CSP
⇒ Art. L. 3212-4 CSP
⇒ Art. L. 3212-5 CSP
⇒ Art. L. 3213-2 CSP
⇒ Art. L. 3213-6 CSP
Un médecin doit réaliser un examen somatique complet
lequel devrait répondre aux exigences posées par la Haute
Autorité de Santé dans ses recommandations pour la
pratique clinique d'avril 2005, c'est-à-dire « comporter au
minimum la mesure des paramètres suivants : vigilance,
pression artérielle, pouls, température, fréquence respiratoire, glycémie capillaire et, en cas d'agitation, la mesure
de la Sp02 (oxymétrie de pouls) est recommandée dès
que possible » (4).
La loi n'impose pas l'établissement d'un certificat médical
attestant de la réalisation de cet examen somatique.
Néanmoins, le médecin doit systématiquement en assurer
la traçabilité dans le dossier médical du patient.
Cet examen est effectué par un médecin thésé ou éventuellement un interne (5) qui agit par délégation et sous
la responsabilité du praticien dont il relève conformément
à l'article R. 6153-3 du code de la santé publique (6).
(1) Circulaire interministérielle n° 2011-345 du 11 août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux
modalités de leur prise en charge.
(2) Cf. II. Le point de départ de la période d'observation.
(3) Circulaire interministérielle n° 2011-345 du 11 août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux
modalités de leur prise en charge.
(4) Recommandations pour la pratique clinique : modalités de prise de décision concernant l'indication en urgence d'une hospitalisation sans consentement d'une
personne présentant des troubles mentaux – Haute Autorité de Santé – Avril 2005.
(5) Circulaire interministérielle n° 2011-345 du 11 août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.
(6) Article R. 6153-3 du code de la santé publique : « L'interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous
la responsabilité du praticien dont il relève. L'interne en médecine en cours de formation de biologie médicale, participe, en outre, à l'étude du métabolisme
des substances médicamenteuses et toxiques ainsi qu'à l'élaboration et à la validation des analyses biologiques concourant à la prévention, au diagnostic et
à la surveillance des traitements ».
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Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
2. Deuxième étape : les certificats médicaux des 24 et 72 heures
En plus de l'examen somatique complet, un premier
certificat médical doit être établi dans les 24 h puis un
second dans les 72 h qui suivent l'admission en soins
psychiatriques sans consentement. Si le certificat des
24 h infirme la nécessité des soins, il n'est cependant pas
nécessaire d'attendre le certificat
suivant pour lever les soins à la
demande d'un tiers ou en cas de
péril imminent, ou pour proposer
au représentant de l’État de mettre fin à la mesure de soins.
de 24 h et de 72 h doivent être établis par deux psychiatres distincts. Dans ce cas, le patient est donc vu par trois
« certificateurs ».
Ces certificats médicaux ont vocation à constater l'état
mental du patient et confirment, ou non, la nécessité de
maintenir les soins psychiatriques au regard des critères
d'entrée dans le dispositif concerné.
Compte tenu des délais impératifs
posés par la loi, il est indispensable
que ces documents soient systématiquement horodatés.
« Compte tenu des délais impératifs
posés par la loi, il est indispensable
que ces documents soient
systématiquement horodatés. »
Ces documents sont rédigés par
un psychiatre de l'établissement
d'accueil. Ce dernier ne peut en
aucun cas être l'auteur du ou des certificats médicaux sur
la base desquels la décision d'admission a été prononcée.
Lorsque le patient est admis en soins psychiatriques sans
consentement à la demande d'un tiers sur la base de deux
certificats médicaux ou sur décision du représentant de
l’État dans le département, les certificats des 24 et 72 h
peuvent être rédigés par le même psychiatre.
En revanche, lorsque le patient est admis en soins psychiatriques sans consentement sur la base d'un seul
certificat (c'est-à-dire en cas de péril imminent ou à la
demande d'un tiers en urgence), les certificats médicaux
En outre, lorsque le patient est
admis sur décision du représentant
de l'État dans le département,
l'article R. 3213-3 CSP dispose que :
« les certificats et avis médicaux sont précis et motivés.
Ils sont dactylographiés ».
Une fois les certificats établis, le directeur doit en envoyer
copie, sans délai, au représentant de l’État dans le département et à la commission départementale des soins psychiatriques (7).
L'article L. 3215-4 CSP prévoit qu'est « puni de six mois
d'emprisonnement et de 7 500 € d'amende le fait pour un
médecin d'un établissement (...) de refuser ou d'omettre
d'établir dans les délais prescrits les certificats médicaux
relevant de sa responsabilité ».
Soins psychiatriques à la demande d’un tiers
1er CM*
Hors établissement
2e CM
CM 24 h
CM 72 h
X
Médecin A
De l’établissement
Hors établissement
X
De l’établissement
X
Médecin B
Médecin C
(psychiatre)
Médecin D
(psychiatre)
Hors établissement (si prise en charge en MCO)
X
De l’établissement
X
X
Hors établissement
X
De l’établissement
Au moins 3 avis différents
* Certificat médical.
Soins psychiatriques en cas de péril imminent
CM initial
Hors établissement*
CM 24 h
CM 72 h
X
Médecin A
De l’établissement
Médecin B
(psychiatre)
Médecin C
(psychiatre)
Hors établissement (si prise en charge en MCO)
X
De l’établissement
X
Hors établissement
X
De l’établissement
Au moins 3 avis différents
* Péril imminent et établissements de santé autorisés aux activités de MCO et disposant d'une autorisation d’activité en psychiatrie :
« Le médecin qui établit ce certificat ne peut exercer dans l'établissement accueillant la personne malade » (article L. 3212-1 du code de la santé publique).
Donc lorsqu'il s'avère impossible d'obtenir une demande de tiers et qu'il existe, à la date d'admission, un péril imminent pour la santé de la personne :
– soit un médecin extérieur à l'établissement est appelé afin de rédiger le certificat médical initial
– soit le patient est transféré dans un autre établissement psychiatrique.
(7) Conformément aux articles L. 3212-5 et L. 3213-1 du code de santé publique.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Soins psychiatriques à la demande d’un tiers en cas d’urgence
CM initial
Hors établissement
X
De l’établissement
X
CM 24 h
CM 72 h
Médecin A
Médecin B
(psychiatre)
Médecin C
(psychiatre)
Hors établissement (si prise en charge en MCO)
X
De l’établissement
X
Hors établissement
X
De l’établissement
Au moins 3 avis différents
Les psychiatres doivent être présents en nombre suffisant au
sein de l'établissement, en
toutes circonstances, afin de
respecter les exigences posées
par la loi en ce qui concerne
l'élaboration des certificats médicaux, avant l'admission et pendant la période d'observation.
3. Troisième étape : l'avis motivé
« Les psychiatres doivent être présents
en nombre suffisant au sein
de l’établissement, en toutes circonstances,
afin de respecter les exigences posées
par la loi en ce qui concerne l’élaboration
des certificats médicaux, avant l’admission
et pendant la période d’observation. »
• la mesure de soins est levée
(les soins psychiatriques ne
sont plus nécessaires ou le
patient consent à des soins
libres),
• le patient reste en hospitalisation complète,
• les soins se poursuivent sous
forme ambulatoire et un
programme de soins est élaboré.
Lorsque les deux certificats médicaux ont conclu à la
nécessité de maintenir les soins psychiatriques, un psychiatre de l'établissement d'accueil propose la forme de la
prise en charge.
Dans les trois cas, la procédure diffère selon que le patient
a été admis sur décision du directeur d'établissement ou
du représentant de l’État dans le département.
Cette proposition doit être formalisée dans un avis motivé
avant l'expiration du délai de 72 h.
a. Patient admis sur décision du directeur d'établissement
Lorsque le patient est admis sur
décision du représentant de l'État
dans le département, cet avis doit
être « clair, c'est-à-dire dactylographié, précis et compréhensible » (8).
Dans ce cas, si l'un des deux certificats médicaux conclut que l'état
de la personne ne justifie plus la
mesure de soins, alors le directeur
doit prononcer la levée immédiate
de la mesure de soins car les
conditions requises pour maintenir
les soins sans consentement ne sont plus réunies (9).
« En tout état de cause, le directeur
est lié par les certificats
et avis médicaux des psychiatres. ».
L'avis motivé ne devrait pas se confondre avec le second
certificat établi lors de la période d'observation car ces
deux documents n'ont pas la même finalité : l'un concerne
le maintien des soins alors que l'autre est relatif à la forme
de la prise en charge, en hospitalisation complète ou en
ambulatoire avec un programme de soins.
Les obligations à effectuer lors de la période
d'observation et de soins :
Dans les 24 heures :
– un examen somatique complet,
– un certificat médical.
Dans les 72 heures :
– un certificat médical,
– un avis motivé.
4. La fin de la période d'observation
À l'issue de la période d'observation, trois hypothèses
peuvent être envisagées :
En revanche, si ces deux certificats concluent que la poursuite des soins sans consentement est nécessaire, le
directeur prononce le maintien des soins au regard de la
forme proposée dans l'avis, soit en hospitalisation
complète, soit en ambulatoire. Dans la seconde hypothèse, le directeur joint à sa décision le programme de
soin établi par le psychiatre.
En tout état de cause, le directeur est lié par les certificats
et avis médicaux des psychiatres.
Tant que le directeur n'a pas pris de décision, le patient
demeure en hospitalisation complète. Il est donc nécessaire qu'il soit réactif d'autant plus lorsque le psychiatre
propose la poursuite des soins en ambulatoire (afin de ne
pas priver plus longtemps la personne de sa liberté d'aller
et venir).
L'article L. 3215-1 CSP prévoit qu'est « puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende, le fait pour
un directeur d'établissement (…) de maintenir la mesure
de soins psychiatriques dont une personne fait l'objet,
(8) Circulaire interministérielle n° 2011-345 du 11 août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux
modalités de leur prise en charge.
(9) Article L. 3212-4 du code de la santé publique.
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Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
quelle qu'en soit la forme » lorsque l'un des deux certificats médicaux établi lors de la période d'observation
conclut que l'état de la personne ne la justifie plus.
b. Patient admis sur décision du représentant de l’État
dans le département
Dans ce cas, c'est le représentant de l’État dans le département qui prend la décision de poursuivre ou non les
soins. La loi lui fait obligation de
formaliser sa décision dans un
délai de trois jours francs suivant
la réception du certificat médical
des 72 h.
d’observation, et le cas échéant des délais de production
des certificats médicaux de suivi, lorsque le patient
remplit les conditions pour être admis en soins psychiatriques sans consentement (12).
L'article L. 3211-2-3 CSP prévoit que « la période d'observation et de soins initiale (…) prend effet dès le début
de la prise en charge ». Par conséquent, cette période
d'observation s'applique pour les personnes qui satisfont
les conditions légales (certificats médicaux initiauxarrêtés/demande de tiers) bien
qu'elles ne soient pas encore admises au sein même d'un établissement psychiatrique.
« il peut être délicat de déterminer
avec précision l'horaire du début
de la prise en charge psychiatrique
aux urgences, notamment lorsque
le patient est arrivé à l'hôpital général
uniquement pour des problèmes
somatiques. ».
Il décide alors de la forme de prise
en charge en tenant compte de la
proposition établie par le psychiatre dans son avis motivé et des
exigences liées à la sûreté des personnes et à l'ordre public. Il joint à
sa décision, le cas échéant, le programme de soins rédigé par le
psychiatre. Dans l'attente de la décision du représentant
de l’État, la personne malade demeure prise en charge
sous la forme d'une hospitalisation complète (10).
En tout état de cause, le représentant de l’État peut
lever la décision préfectorale de soins avant la fin de la
période d'observation. En effet, l'article L. 3213-4 CSP
prévoit qu'il « peut à tout moment mettre fin à la mesure
de soins (...) après avis d'un psychiatre participant à
la prise en charge du patient attestant que les conditions
ayant justifié la mesure de soins (...) ne sont plus
réunies ».
II. Le point de départ de la période d'observation
Il est important de fixer avec précision l'horaire de début
de la prise en charge car il permet de déterminer les délais
de réalisation de l'examen somatique et des certificats
médicaux. S'il est simple de déterminer ce point de départ
lorsque la personne arrive directement au sein de l'établissement psychiatrique cela est, en revanche, moins
évident lorsqu'elle est prise en charge aux urgences d'un
hôpital général.
1. Première situation : le patient est admis directement
au sein d'un établissement psychiatrique
Cette situation ne soulève pas de difficulté particulière car
le point de départ de la période d'observation coïncide
avec l'heure d'admission du patient (11).
2. Seconde situation : le patient est pris en charge au sein
du service des urgences d'un hôpital général
Le passage au sein d'une unité de médecine d'urgence
d'un hôpital général doit systématiquement être pris en
compte afin de déterminer le point de départ de la période
Or, il peut être délicat de déterminer avec précision l'horaire du
début de la prise en charge psychiatrique aux urgences, notamment lorsque le patient est arrivé à
l'hôpital général uniquement pour
des problèmes somatiques.
Le Ministère de la santé a précisé
que « le début de la période d'observation et de soins
s'apprécie A POSTERIORI, à savoir une fois que la mesure
de soins psychiatriques est prise par le préfet ou par le
directeur de l'établissement autorisé. Tant que la mesure
d'admission en soins n'est pas prise (c'est-à-dire tant que
le directeur d'un établissement de santé autorisé n'a pas
pris de mesure d'admission en soins sur demande d'un
tiers ou en cas de péril imminent ou tant que le préfet n'a
pas pris d'arrêté), le patient est en soins libres. Ce n'est
que si ce temps passé aux urgences (par exemple) est
effectivement suivi d'une mesure de soins du préfet ou du
directeur de l’établissement de santé qu'il sera pris en
compte pour déterminer les délais de saisine du JLD
et établir les certificats. Le début de la prise en charge
coïncide avec la date et l’heure d’admission lorsque le
patient est admis dans un établissement de santé autorisé
en psychiatrie et exerçant la mission de service public,
sans passer préalablement par une unité de médecine
d’urgence ».
Le Ministère de la santé souligne donc que lorsque le
patient est admis dans une unité de médecine d’urgence,
deux hypothèses peuvent être envisagées :
• soit le patient arrive aux urgences pour la prise en
charge psychiatrique,
• soit la nécessité d'une prise en charge psychiatrique
n'est avérée que secondairement.
a. Arrivée du patient aux urgences pour la prise en charge
psychiatrique
Il peut s'agir par exemple d'un patient qui arrive aux
urgences avec un premier certificat médical attestant de
la nécessité d'une prise en charge psychiatrique (13).
Dans ce cas-là, l'ensemble du temps passé au sein du
service sera pris en compte (13 bis). Ainsi, le début de la
prise en charge psychiatrique est l'heure d'admission aux
urgences. Le point de départ de la période d'observation
de 72 h sera donc l'heure inscrite sur le bulletin d'admission.
(10) Article L. 3213-1 du code de la santé publique.
(11) Article L. 3211-2-2 du code de la santé publique : « Lorsqu'une personne est admise en soins psychiatriques en application des chapitres II ou III du présent
titre, elle fait l'objet d'une période d'observation et de soins initiale sous la forme d'une hospitalisation complète ».
(12) Article L. 3211-2-3 du code de la santé publique : « La période d'observation et de soins initiale mentionnée à l'article L. 3211-2-2 prend effet dès le début
de la prise en charge ».
(13) Circulaire N° DGOS/R4/2011/312 du 29 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.
(13 bis) Nonobstant les conditions juridiques acquises de l’entrée en soins sans consentement (SDT : 2 CM et 1 tiers ; SDTU : 1 CM d’urgence et 1 tiers ; SPI :
1 CM circonstancié motivé précis ; SDRE : 1 attestation médicale et l’arrêté préfectoral ou provisoire).
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
b. Arrivée du patient aux urgences sans nécessité
d'une prise en charge psychiatrique
Dans cette hypothèse, le patient arrive aux urgences sans
certificat médical attestant de la nécessité d'une prise en
charge psychiatrique. Ce besoin n'est avéré que postérieurement à son admission. En l'espèce, le début de la
période d'observation sera acté par le premier certificat du
psychiatre d'où l'importance qu'il soit horodaté.
c. Transfert du patient de l'hôpital général
vers l'établissement psychiatrique
Même si le patient n'est pas physiquement présent au sein
de l'établissement psychiatrique, il est nécessaire de
répondre aux exigences de la procédure décrite ci-dessus
à savoir la réalisation d'un examen somatique complet et
la rédaction d'un certificat médical avant la fin de la
période de 24 h suivant le début de la prise en charge.
Si le patient est transféré avant la fin des 24 premières
heures alors l'établissement psychiatrique doit s'assurer
que l'examen somatique complet a bien été réalisé au sein
du service des urgences. Par conséquent, il est nécessaire
que les deux établissements organisent la communication
de cette information.
L'article L. 3211-2-2 CSP, texte de référence sur la période
d'observation, dispose que « le certificat des 24 h doit être
rédigé par un psychiatre de l'établissement d'accueil ».
Cette expression employée à plusieurs reprises dans la
loi du 5 juillet 2011 vise en principe l'établissement psychiatrique. Toutefois, le Ministère de la santé admet que
ce document, lorsque le patient est pris en charge au
sein d'un hôpital général, soit établi par un psychiatre des
urgences (14).
L'article L. 3211-2-3 CSP rappelle que le transfert du
patient pris en charge au sein d'un service d'urgence vers
un établissement psychiatrique doit être organisé dans
des délais adaptés à son état de santé et au plus tard sous
48 h (15).
III. Le renouvellement de la période d'observation
La question du renouvellement de la période d'observation
se pose dans deux situations particulières :
Si le patient est réintégré en hospitalisation complète, la
loi n'a pas prévu qu'il soit de nouveau procédé à une
période d'observation. En effet, le patient n'a pas juridiquement changé de statut, seules les modalités de sa
prise en charge ont évolué.
2. Deuxième hypothèse : la transformation d'une mesure
de soins psychiatriques sur décision du directeur
d'établissement en mesure sur décision
du représentant de l’État dans le département
D'après l'article L. 3213-6 CSP, lorsqu'un psychiatre de
l'établissement d'accueil d'une personne faisant l'objet de
soins psychiatriques sur décision du directeur atteste par
un certificat ou un avis médical que l'état mental de cette
personne nécessite des soins et compromet la sûreté des
personnes ou porte atteinte de façon grave à l'ordre
public, le directeur de l'établissement d'accueil en donne
aussitôt connaissance au représentant de l’État qui peut
prendre une mesure d'admission en soins psychiatriques
sur la base de ce certificat ou de cet avis médical (16).
Dans cette hypothèse, la situation juridique du patient ayant
évolué, il convient de procéder à la mise en œuvre d'une
nouvelle période d'observation (bien que la réalisation de
l'examen somatique complet et la rédaction de l'avis médical
ne soient pas explicitement prévues par le texte). Les certificats médicaux des 24 et 72 h sont alors établis par deux
psychiatres distincts. Lorsque ceux-ci ne peuvent pas procéder à l'examen de la personne, ils établissent un avis médical sur la base de son dossier médical.
Conclusion
Les professionnels doivent porter une attention toute
particulière au bon déroulement des 72 premières heures
de la prise en charge du patient. Ce délai est utile car il
permet « bien souvent à l'épisode de crise de passer » et
de rechercher le consentement du patient. « Dans les
deux cas, attendre 72 h aura évité une hospitalisation
sous contrainte » (17).
En tout état de cause, il est nécessaire de mettre en place
au sein des hôpitaux, tant psychiatriques que généraux,
une organisation efficace afin de répondre à l'ensemble
des exigences posées par la loi du 5 juillet 2011.
• en cas de réintégration en hospitalisation complète d'un
patient,
• en cas de transformation de la mesure de soins psychiatriques sur décision du directeur d'établissement en
mesure sur décision du représentant de l’État dans le
département.
1. Première hypothèse : la réintégration en hospitalisation
complète d'un patient bénéficiant d'une prise en charge
ambulatoire
Conformément à l'article L. 3211-11 CSP, le psychiatre
qui participe à la prise en charge du patient peut à tout
moment proposer de modifier la forme de sa prise en
charge pour tenir compte de l'évolution de son état. S'il
constate que la prise en charge de la personne en ambulatoire ne permet plus, notamment du fait de son comportement, de dispenser les soins nécessaires à son état,
le psychiatre établit en ce sens un certificat médical
circonstancié proposant une hospitalisation complète. S'il
ne peut être procédé à l'examen du patient, le psychiatre
rédige un avis établi sur la base du dossier médical de la
personne. Le certificat ou l'avis est transmis au directeur
de l'établissement.
10
(14) Foire aux questions du Ministère de la santé, pp. 17-18
(www.sante.gouv.fr).
(15) Article L. 3211-2-3 du code de la santé publique.
(16) La transformation d'une mesure de soins psychiatres sur décision du
directeur d'établissement en mesure sur décision du représentant de
l'État dans le département est également prévue au dernier alinéa de
l'article L. 3212-9 du code de la santé publique :
« Le directeur de l'établissement prononce la levée de la mesure de
soins psychiatriques lorsque celle-ci est demandée :
1° Par la commission départementale des soins psychiatriques
mentionnée à l'article L. 3222-5 ;
2° Par une des personnes mentionnées au deuxième alinéa du 2° du II
de l'article L. 3212-1.
Dans le cas mentionné au 2° du présent article, le directeur de l'établissement n'est pas tenu de faire droit à cette demande lorsqu'un
certificat médical ou, en cas d'impossibilité d'examiner le patient, un
avis médical établi par un psychiatre de l'établissement et datant de
moins de vingt-quatre heures atteste que l'arrêt des soins entraînerait
un péril imminent pour la santé du patient. Le directeur de l'établissement informe alors par écrit le demandeur de son refus en lui indiquant
les voies de recours prévues à l'article L. 3211-12.
Dans ce même cas, lorsqu'un certificat établi par un psychiatre de l'établissement datant de moins de vingt-quatre heures atteste que l'état
mental du patient nécessite des soins et compromet la sûreté des
personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l'ordre public, le directeur de l'établissement informe préalablement à la levée de la mesure
de soins le représentant de l'État dans le département ou, à Paris, le
préfet de police, qui peut prendre la mesure prévue à l'article L. 3213-6 ».
(17) Foire aux questions du Ministère de la santé p. 16 (www.sante.gouv.fr).
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Brigitte de Lard-Huchet,
Juriste, Consultante au Centre
de droit JuriSanté
Partenariat établissements MCO/psychiatriques dans la réforme :
une coordination sans faille…
• Pour les patients admis aux urgences et faisant l’objet
de soins psychiatriques sans consentement, la période
d'observation et de soins initiale prévue par la loi prend
effet dès le début de la prise en charge psychiatrique.
Textes de référence
⇒ Art. L. 3211-2-3 CSP
• Il convient de différer la mise en place d’une mesure de
soins sans consentement lorsque le patient est pris en
charge en MCO, dès lors que les soins psychiatriques,
n’ont pu encore démarrer du fait de la priorité donnée
aux soins somatiques.
⇒ Art. L. 3211-11-1 CSP
• Dans le silence des textes, il convient de considérer que
le transfert en MCO d’un patient faisant l’objet de soins
sous contrainte n’a pas à faire l’objet d’un programme
de soins. Des précautions doivent toutefois être prises
afin de sécuriser le transfert.
I. Problématique 1 : Patients atteints
de troubles mentaux arrivant aux urgences
• De façon générale, les problématiques relatives aux
prises en charge associant l’établissement MCO et l’établissement psychiatrique doivent faire l’objet d’un partenariat étroit formalisé par une convention détaillant
les modalités organisationnelles des transferts et des
démarches. Il relève par ailleurs de la responsabilité
de l’Agence Régionale de Santé d’organiser à l’échelon
régional un dispositif de réponse aux urgences
psychiatriques.
Introduction
Une des importantes difficultés
générées par la mise en place de
la réforme porte sur l’articulation
des prises en charge entre l’établissement de court séjour, dit
« MCO » (1), et l’établissement
psychiatrique ou autorisé à l’activité de psychiatrie et à la prise
en charge de patients faisant
l’objet de soins sans consentement. Les établissements de MCO,
qui appréhendent la réforme « de
l’extérieur », doivent adopter un
positionnement clair et juridiquement sécurisé pour assurer la qualité et la sécurité de la
prise en charge des patients atteints de troubles mentaux
qu’ils sont amenés à accueillir. Identification de quelques
situations problématiques… à titre non exhaustif ! (2).
⇒ Art. R. 6124-26-8 CSP
⇒ Art. L. 3222-1 et L. 3222-1-2 CSP
Le service des urgences de l’hôpital général constitue un
point d’entrée fréquent des patients atteints de troubles
mentaux, qui arrivent souvent en situation de crise aigüe.
Jusqu’ici, il était admis que la contrainte démarrait, d’un
point de vue juridique, à partir du transfert du patient
dans l’établissement psychiatrique, une fois réunies les
conditions légales de l’hospitalisation sans consentement
(certificat(s) médical(aux), demande du tiers, arrêté du
préfet…).
Avec la réforme se met en place un chevauchement entre
la prise en charge aux urgences et la prise en charge
psychiatrique sous contrainte.
L’article L. 3211-2-3 du code de la santé publique (CSP)
dispose :
« Lorsqu'une personne remplissant les conditions pour être
admise en soins psychiatriques
prévues aux chapitres II et III (3)
(…) est prise en charge en
urgence par un établissement de
santé qui n'exerce pas la mission
de service public mentionnée au
11° de l'article L. 6112-1 (4), son
transfert vers un établissement
exerçant cette mission est organisé, selon des modalités prévues
par convention, dans des délais
adaptés à son état de santé et au plus tard sous quarantehuit heures. La période d'observation et de soins initiale
mentionnée à l'article L. 3211-2-2 prend effet dès le début
de la prise en charge. »
« La loi crée donc une situation
très particulière, dans laquelle, un patient
pris en charge par un établissement
qui n’est pas autorisé en psychiatrie,
va être considéré comme étant en soins
sous contrainte, dès le début
de la prise en charge. ».
(1) Médecine, Chirurgie, Obstétrique.
(2) Ne seront évoquées dans cet article que les situations de prise en charge concernant un établissement de santé autorisé aux activités de MCO et ne disposant
pas d’autorisation d’activité en psychiatrie.
(3) C’est-à-dire en soins psychiatriques sans consentement à la demande du tiers ou en cas de péril imminent (chapitre II) ou sur décision du représentant de
l’État (chapitre III).
(4) C’est-à-dire la mission de service public de prise en charge des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques en application des chapitres II à IV du titre
Ier du livre II de la troisième partie du code de la santé publique ou de l’article 706-135 du code de procédure pénale.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Cela signifie que, même si le patient est encore aux
urgences, la période d’observation de 72 h qui marque le
début de la prise en charge psychiatrique sous contrainte
démarrera dans l’hôpital général, et non dans l’hôpital
psychiatrique où le patient doit être transféré. La loi crée
donc une situation très particulière, dans laquelle, un
patient pris en charge par un établissement qui n’est pas
autorisé en psychiatrie, va être considéré comme étant en
soins sous contrainte, dès le début de la prise en charge.
La loi établit ainsi une dissociation entre :
• le début de la prise en charge psychiatrique sous
contrainte, qui s’effectuera aux urgences,
• l’admission en psychiatrie, puisque le patient n’est pas
encore, ni physiquement, ni administrativement, admis
dans l’hôpital psychiatrique.
(…) Lorsque le patient est admis dans une unité de
médecine d’urgence, deux cas peuvent se produire :
– si le patient arrive aux urgences pour la prise en charge
psychiatrique (cas par exemple d’un certificat médical
déjà effectué) : le début de la prise en charge est
l’heure d’admission aux urgences ;
– si le patient arrive aux urgences mais que la nécessité
d’une prise en charge psychiatrique n’est avérée que
secondairement : le début de la prise en charge est acté
par le premier certificat du psychiatre, qui doit donc être
horodaté. » (5).
Cette disposition rend la situation complexe :
• le patient est physiquement aux urgences,
• il n’est pas encore juridiquement admis en psychiatrie,
Ce texte a beaucoup surpris. Le ministère a rapidement
apporté des précisions, qui ont nuancé l’application du
texte plus qu’elles ne l’ont simplifiée :
• pour autant, la prise en charge sans consentement a
déjà démarré d’un point de vue juridique, ce qui oblige
l’établissement de santé à procéder au décompte des
délais pour la période d’observation et la saisine du JLD.
« Le début de la période d'observation et de soins
s'apprécie a posteriori, à savoir une fois que la mesure de
soins psychiatriques est prise par le préfet ou par le
directeur de l'établissement autorisé.
Mais dans ce contexte, quel établissement de santé a la
responsabilité de la mesure de soins sous contrainte :
Tant que la mesure d'admission en soins n'est pas prise
(c'est-à-dire tant que le directeur d'un établissement de
santé autorisé n'a pas pris de mesure d'admission en
soins sur demande d'un tiers ou en cas de péril imminent
ou tant que le préfet n'a pas pris d'arrêté), le patient est
en soins libres.
• Ou l’hôpital psychiatrique, chargé de la mesure de soins
sous contrainte ?
Ce n'est que si ce temps passé aux urgences est effectivement suivi d'une mesure de soins du préfet ou du
directeur de l’établissement de santé qu'il sera pris en
compte pour déterminer les délais de saisine du JLD et
établir les certificats.
• L’hôpital général, chez qui le patient est encore pris en
charge avant son transfert en psychiatrie ?
Une chose est sûre, l’établissement « MCO » et l’établissement psychiatrique doivent considérer que la contrainte
ne démarre qu’une fois toutes les conditions légales
réunies (certificats, arrêté, demande du tiers…) et pas
seulement une fois que la pathologie mentale est identifiée, ce que la réponse du ministère laisserait entendre.
De plus, ils doivent impérativement se coordonner pour
s’assurer qu’un certain nombre de démarches juridiques
ont été entreprises :
Check-list des démarches lorsque le patient fait l’objet d’une mesure de soins sous contrainte alors qu’il se
trouve encore aux urgences :
– Recherche effective du tiers et recueil de sa demande d’admission en soins psychiatriques.
– Réalisation de l’examen somatique complet dans les 24 heures.
– Premier certificat médical établi dans les 24 heures pour le patient et « constatant son état mental et confirmant ou non
la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d’admission définies aux articles L. 3212-1 ou
L. 3213-1 » (Art. L. 3211-2-2 CSP). Ce certificat doit, d’après la loi, être établi par un psychiatre de l’établissement
d’accueil ; on peut supposer que la loi entend par là le psychiatre de l’établissement psychiatrique dans lequel le patient
doit être transféré.
– Démarches administratives liées au démarrage de la prise en charge : information sans délai du préfet et de la Commission Départementale des Soins Psychiatriques (CDSP), du (des) procureurs de TGI, du patient lui-même (Art. L. 3212-5,
L. 3211-3 CSP).
– Traçabilité et transmission structurée des informations et démarches conduites entre les deux établissements de santé.
(5) Foire aux questions, version du 19 octobre 2011, www.sante.gouv.fr, rubrique « Dossiers de A à Z ».
12
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Hyp. 1
T1 (48 h max)
Transfert et admission
en établissement
psychiatrique
T0 :
Arrivée aux urgences
pour une pathologie
psychiatrique
Point de départ :
– Période d’observation 72 h
– Délai 15 j pour contrôle JLD
Hyp. 2
T0 :
Arrivée aux
urgences
T1 :
Identification d’une pathologie
psychiatrique nécessitant des soins
sous contrainte
T2 (48 h max)
Transfert et admission
en établissement
psychiatrique
Point de départ :
– Période d’observation 72 h
– Délai 15 j pour contrôle JLD
Dans les deux cas : démarches
à engager aux urgences
– Recherche du tiers
– Examen somatique avant H24
– Certificat médical par un psychiatre
avant H24
II. Problématique 2 : patients atteints de troubles
mentaux nécessitant une prise en charge en MCO
Deux cas de figure peuvent se présenter.
1. Cas de figure 1 : prise en charge en MCO
avant la mesure de soins sans consentement
Certains professionnels s’interrogent sur le démarrage de
la prise en charge sous contrainte dès lors que le patient
fait d’abord l’objet d’une prise en
charge somatique en service de
court séjour (service de réanimation, notamment). Si par
exemple, un patient ayant
commis une tentative de suicide
séjourne plusieurs semaines en
court séjour avant que ne puisse
être envisagé son transfert en psychiatrie, doit-on faire
démarrer la mesure de soins sans consentement dès son
hospitalisation en court séjour, ou attendra-t-on qu’il soit
transféré en psychiatrie ?
C’est ici le bon sens qui doit prévaloir. Tant que la prise en
charge somatique prime sur les soins psychiatriques, il n’y
a pas lieu de prononcer une mesure de soins sans consentement. Il convient d’attendre que le patient soit à
nouveau à même de s’exprimer, ou que les symptômes
psychiatriques se manifestent à
nouveau pour que la question
d’une mesure de soins sous
contrainte se pose, et ce, même
si la prise en charge somatique,
trouve sa cause dans un événement lié à la pathologie mentale
(tentative de suicide par exemple).
« Tant que la prise en charge somatique
prime sur les soins psychiatriques,
il n’y a pas lieu de prononcer une mesure
de soins sans consentement. ».
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
13
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
À défaut, la mesure conduirait l’établissement psychiatrique à s’engager dans un processus contraignant et
dépourvu de sens : établissement de certificats/avis
médicaux alors que le patient n’est pas en mesure d’être
examiné par un psychiatre, saisine du juge sous 15 jours…
Ici encore, c’est la bonne coordination entre l’établissement « MCO » et l’établissement psychiatrique qui
permettra d’assurer la jonction
entre les deux prises en charge
dès que l’état du patient le permettra à nouveau.
2. Transfert en MCO en cours
de mesure de soins
sans consentement
• les soins psychiatriques sont tout simplement
suspendus pour permettre que des soins somatiques
soient dispensés,
• pour autant, il n’y a aucune volonté médicale ou préfectorale de « desserrer » la contrainte qui pèse sur le
patient.
« le transfert en MCO pour hospitalisation
d’un patient psychiatrique pris en charge
sous contrainte ne doit pas faire l’objet
d’un programme de soins. ».
En conséquence de quoi, le
transfert en MCO pour hospitalisation d’un patient psychiatrique pris en charge sous
contrainte ne doit pas faire
l’objet d’un programme de
soins. Des précautions doivent
toutefois être prises.
Se pose enfin la question du transfert d’un patient hospitalisé sous contrainte en psychiatrie, vers un service de
court séjour, pour y recevoir des soins.
Check-list des précautions à prendre en cas de
transfert en MCO d’un patient faisant l’objet d’une
hospitalisation psychiatrique sans consentement :
Si ces soins dits « somatiques » peuvent être réalisés sur
une durée inférieure à 12 heures, il conviendra de mettre
en place une sortie de courte durée dans les conditions de
l’article L. 3211-11-1 CSP, qui admet ce type de sortie en
cours d’hospitalisation complète pour motif thérapeutique.
Cependant, ces règles ne s'appliquent pas dans le cas
de soins de plus de 12 h et des soins d'urgence. D'où la
nécessité de prévoir ces situations dans des conventions
de partenariats, le ministère admet que, dans la pratique,
le transfert du patient vers l’hôpital général se fasse sans
autorisation de sortie du préfet :
– Information immédiate du préfet si la mesure de soins
sous contrainte a été décidée par lui.
« Si la mesure de soins psychiatriques sur décision du
préfet ou du directeur de l’établissement est toujours
justifiée, il est exclu de procéder à la levée de la mesure
lors d’un transfert en hôpital général pour soins somatiques, le malade restant sous la surveillance de l’établissement pour ce qui est de la prise en charge
psychiatrique. En outre, pour les personnes en soins
psychiatriques sur décision du représentant de l’État :
1. Le préfet doit toujours être informé du transfert
momentané d'un patient pour des soins somatiques dans
un autre établissement de santé que celui où est mise en
œuvre la mesure de soins psychiatriques.
2. Le préfet ne saurait s’opposer à des soins somatiques
urgents ou nécessaires.
3. Aucune décision préfectorale n’est à prendre. L’établissement d’un arrêté préfectoral autorisant un programme
de soins, au seul motif du transfert pour soins somatiques, est inopportun dans la mesure où la prise en
charge sous une autre forme que l’hospitalisation
complète s’effectue sans accompagnement de personnel,
ce qui s’avèrerait particulièrement inapproprié dans le cas
d’espèce. » (6)
Si la plus grande prudence est de mise s’agissant de
réponses ministérielles figurant dans une « foire aux
questions », sans autre précaution de formalisme, l’analyse juridique nous paraît, au moins sur cette question,
confirmer l’interprétation du ministère. Le programme de
soins n’est en effet que la traduction opérationnelle de
soins psychiatriques qui vont prendre une forme autre que
l’hospitalisation complète. Or, dans notre hypothèse :
– Détermination des mesures pratiques de surveillance
du patient lors de sa prise en charge en MCO, en
concertation entre les deux établissements.
– Suivi rigoureux de la procédure de soins sans consentement, dans la mesure où la mesure de contrainte
n’est pas suspendue : certificats médicaux, respect des
délais, saisine du JLD…
– Traçabilité au dossier médical.
– À titre plus global, formalisation du partenariat par
convention entre les deux établissements.
L’autorisation de sortie de courte durée reste envisageable
pour les soins programmés d’une durée de moins de
douze heures.
Enfin, évoquons la possibilité pour le patient de bénéficier
de soins ambulatoires dans un établissement de santé non
autorisé, dans le cadre d’un programme de soins, mais
cette fois dans une perspective de prise en charge en lien
avec la pathologie psychiatrique. Ce sera le cas par
exemple d’une prise en charge en hôpital de jour, dans un
autre établissement assurant une prise en charge en
addictologie. Ici encore, un partenariat sera à formaliser
entre les deux établissements par convention.
III. La clé : Structuration du partenariat
entre l’établissement MCO
et l’établissement psychiatrique
1. Mise en place d’un partenariat entre l’établissement MCO
et l’établissement psychiatrique
À l’heure actuelle, la loi ne répond pas aux questions
abordées précédemment, ce qui conduit à rechercher des
solutions combinant pragmatisme et sécurité juridique.
Au-delà des recommandations qui viennent d’être formulées, la sécurisation de ces modalités spécifiques de prise
en charge dépendra en grande partie de la collaboration à
construire (ou à améliorer, développer, réactiver…) entre
l’établissement psychiatrique et l’établissement MCO.
Comme dans toutes les réformes « touchant » à la prise
en charge, les pouvoirs publics répondent invariablement
(6) Foire aux questions, version au 14 octobre 2011, www.sante.gouv.fr
14
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
« Dans chaque territoire de santé, l’agence régionale de
santé organise un dispositif de réponse aux urgences psychiatriques en relation avec les services d’aide médicale
urgente, les services départementaux d’incendie et de
secours, les services de la police nationale, les unités de
la gendarmerie nationale, les établissements mentionnés
à l’article L. 3222-1, les groupements de psychiatres libéraux et les personnes mentionnées à l’article L. 6312-2.
Ce dispositif a pour objet de faire assurer aux personnes
atteintes de troubles mentaux, en quelque endroit qu’elles
se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état et,
le cas échéant, de faire assurer leur transport vers un établissement de santé mentionné à l’article L. 3222-1. »
par la nécessité d’une coopération sans faille des différents acteurs de santé concernés. L’article L. 3211-2-3
CSP impose, on l’a vu, la signature d’une convention entre
l’établissement doté d’un service d’urgences et l’établissement psychiatrique pour le transfert des patients faisant
l’objet de soins sans consentement.
Il conviendra également de s’appuyer sur les textes relatifs aux conditions techniques et d’implantation de l’activité de médecine d’urgence. Rappelons à cet égard
l’article R. 6124-26-8 CSP :
« Lorsqu’il n’est pas autorisé à exercer l’activité de soins
de psychiatrie, l’établissement autorisé à faire fonctionner
une structure des urgences et un ou plusieurs établissements mentionnés au 1° de l’article 3221-1 intervenant
dans le territoire de santé de médecine d’urgence
concluent entre eux une convention. Cette convention
précise les conditions de mise en œuvre des dispositions
des articles D. 6124-26-6 et D. 6124-26-7 (7).
Ce texte n’est d’ailleurs pas limité aux prises en charge
psychiatriques sans consentement !
La loi impose même la conclusion d’une convention entre
l’établissement psychiatrique et l’ARS elle-même afin de
fixer :
Cette convention indique également les modalités selon
lesquelles la structure des urgences assure ou fait assurer
s’il y a lieu, le transfert des patients dont l’état exige qu’ils
soient pris en charge par un établissement de santé autorisé à l’activité de soins de psychiatrie… »
« Les modalités selon lesquelles leurs signataires collaborent en vue d’assurer le suivi et de favoriser la réinsertion
sociale des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques sous la forme mentionnée au 2° de l’article
L. 3211-2-1. Ces conventions prévoient également les
conditions dans lesquelles sont
mises en œuvre les décisions
par lesquelles le directeur de
l’établissement d’accueil ou le
représentant de l’État modifie
la forme de la prise en charge
de ces personnes en procédant
à leur hospitalisation complète
en application, respectivement, de l’article L. 3212-4 ou
du III de l’article L. 3213-3. »
(Art. L. 3222-1-2 CSP).
La convention reste l’outil institutionnel incontournable pour
encadrer les collaborations
administratives et médicales
entre ces établissements de
santé. Elle doit donc détailler
les organisations mises en
place et ne pas se contenter de
rappeler les obligations légales
et réglementaires. Elle doit
également prévoir le traitement
des incidents de prise en
charge, les actions correctives
mises en place. Elle doit enfin
faire l’objet d’un suivi et d’une
évaluation réguliers. De quoi
alourdir encore un peu plus le programme de travail des
chefs de pôle en psychiatrie et aux urgences…
« La convention reste l’outil institutionnel
incontournable pour encadrer
les collaborations administratives et médicales
entre ces établissements de santé.
Elle doit donc détailler les organisations
mises en place et ne pas se contenter
de rappeler les obligations légales
et réglementaires. ».
Conclusion
Loin d’une coopération hospitalière pour esthètes, la
convention qui doit se mettre en place entre l’établissement MCO et l’hôpital psychiatrique est indispensable
pour remédier aux silences de la loi et organiser des
modalités juridiquement sécurisées de transfert des
patients faisant ou ayant vocation à faire l’objet de soins
psychiatriques sous contrainte. Il y va de la qualité et de
la sécurité des prises en charge, domaine dont la loi HPST
a réinvesti les professionnels de santé à l’hôpital, en
particulier la commission médicale d’établissement (CME).
2. Rôle de l’Agence régionale de Santé (ARS)
Enfin, rappelons que l’ARS dispose des compétences et
des outils pour contrôler la bonne coordination des établissements amenés à coordonner leurs activités pour la
prise en charge des patients en psychiatrie. L’article
L. 3222-1-1 CSP dispose à cet égard, s’agissant de la
première problématique que nous avons pu évoquer :
(7) Dispositions relatives à l’intervention d’un psychiatre dans la structure des urgences, et à la présence d’infirmiers expérimentés ou exerçant en psychiatrie.
•••
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Patrick Martin,
Directeur d’hôpital,
Chef d’établissement
Bernadette Vaissayre,
Directrice d’hôpital,
Chargée des Ressources humaines,
de la qualité, de la gestion
des risques et des affaires générales
Marie-Christine Campanaud,
faisant fonction de Directrice
des soins
Interview sur la mise en place de la réforme
au Centre Hospitalier La Valette : regards croisés des professionnels
1) Quelles nouvelles organisations la réforme
des soins sans consentement a-t-elle
engendrées dans votre établissement,
en termes de gestion des délais,
des documents ?
2) Quel partenariat mettez-vous en place
entre votre établissement et le centre
hospitalier général pour le transfert
des patients ? Comme gérez-vous
concrètement ces transferts ?
Les nouvelles procédures de soins sans consentement en
psychiatrie ont été appliquées correctement depuis le
1er août 2011 mais dans des conditions difficiles avec un
surcroît de travail très important.
Le Centre hospitalier La Valette n’a pas mis en place une
formalisation pour les transferts avec le Centre Hospitalier
de Guéret. Il assure la totalité des tâches incombant aux
transferts. Cependant, un protocole de suivi et d’accompagnement des patients en soins psychiatriques sans
consentement au Centre hospitalier de Guéret a été élaboré.
Pourtant, nous avions anticipé la réforme des soins sans
consentement en psychiatrie avec :
• l’organisation d’une réunion d’information des personnels médicaux, soignants et administratifs ;
• la création d’un comité de pilotage et de suivi, composé
de quinze personnes, mis en place avec des personnels
de l’unité Henri Ey (unité réservée aux soins sans
consentement), des cadres appartenant aux autres unités, un ambulancier, un représentant du bureau des
admissions, le cadre supérieur de santé du service, le
Président de la CME et un membre de la Direction. Cette
instance se réunissait une fois par semaine ;
• l’organisation d’un cursus de formation adapté pour
l’ensemble du personnel en juillet, août et septembre ;
• la mobilisation de trois psychiatres pendant les heures
ouvrées afin d’établir les certificats médicaux. Ces
procédures sont chronophages et prennent du temps
clinique au détriment des patients ;
• l’organisation des transferts pour les audiences devant
le juge des libertés et de la détention (JLD) avec le
recrutement et l’affectation de trois agents supplémentaires au sein de l’unité afférente aux soins sans consentement ainsi que la mobilisation du service ambulancier.
Ils sont obligés de transporter, surveiller et garder les
patients au tribunal ;
• l’installation d’une salle de visioconférence.
Il est important de signaler que le Centre hospitalier La
Valette a été le premier établissement, depuis la réforme,
a avoir été visité (du 23 au 26 août 2011) par le Contrôleur
Général des lieux de privation de liberté.
Cette réforme a un impact financier important (matériel,
transport et personnel).
16
Il est important de préciser que le Centre hospitalier La
Valette a une équipe de liaison au sein du Centre hospitalier de Guéret.
Ce protocole indique les consignes à respecter pour gérer
la situation administrative du patient selon deux cas :
• cas de soins somatiques programmés d’une durée inférieure ou égale à 12 heures (le patient est obligatoirement accompagné pendant toute la durée du soin
somatique par un ou plusieurs membres du personnel –
nombre arrêté en fonction de l’évaluation de l’état du
patient) ;
• cas d’urgence pour des soins somatiques d’une durée
inférieure ou égale à 12 heures ou au-delà :
– sur la fiche médicale, précision par le médecin des
risques que pourraient générer des mesures telles que
l’attribution d’une chambre seule,
– présence auprès du patient d’infirmier les douze
premières heures de l’hospitalisation,
– évaluation de l’état psychique du patient et risques
potentiels,
– pour les week-ends et jours fériés, organisation par un
infirmier de l’équipe de liaison de la consultation au lit
du patient par le psychiatre d’astreinte,
– traçabilité des interventions médicales et infirmières
sur des documents spécifiques,
– organisation par l'équipe soignante de Guéret de la
prise en charge somatique du patient. Elle tient
compte de son état et de son mode d'hospitalisation.
Une collaboration étroite s’établit entre les deux
équipes soignantes (soins somatiques/soins psychiatriques),
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
– en dehors des horaires de présence de l’équipe de
liaison, en cas d’urgence, organisation par la garde
administrative du Centre hospitalier La Valette des
mesures nécessaires au niveau du soin psychiatrique.
3) Comment abordez-vous les nouvelles règles
relatives au tiers demandeur dans la prise
en charge psychiatrique sans consentement ?
Quelles nouvelles pratiques mettez-vous
en place ? Quelles difficultés rencontrez-vous ?
Le département de la Creuse est un département rural de
5 565 km2 pour 124 535 habitants, soit une densité faible
de 22 habitants au km2. Le PIB par habitant est le plus
faible de la France métropolitaine. Il existe une surmorbidité psychiatrique.
Les soins psychiatriques à la demande d'un tiers (SPDT)
ont fait l’objet au Centre hospitalier La Valette d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) commencée
dans le cadre de la certification (V2), à savoir la pertinence des hospitalisations sous contrainte, afin d’analyser
les causes et de trouver les réponses les plus adaptées.
Cette EPP continue aujourd’hui.
Depuis l’adoption de la nouvelle loi, pour ce qui est des
soins psychiatriques avec tiers demandeur ou sans tiers,
nous comptabilisons :
• 17 patients en soins psychiatriques en cas de péril
imminent (sans tiers),
• 28 patients en soins psychiatriques en urgence,
• 3 patients en soins psychiatriques sur demande d’un
tiers de droit commun.
5) Comment informez-vous les patients
et leurs familles sur le nouveau dispositif
mis en place par la réforme, en particulier
le contrôle systématique du juge
des libertés et de la détention
en cas d’hospitalisation complète ?
La réforme a pour objectif de renforcer le droit des
personnes malades en garantissant le respect de leurs
libertés individuelles, ce qui implique d'informer les
patients régulièrement sur leurs droits et sur leur état de
santé. Notamment :
• Le droit à l'information du patient sur les mesures le
concernant et son droit de formuler des observations,
tout en aménageant leur mise en œuvre au regard des
contraintes notamment liées à l'état de celui-ci.
• Le droit de saisir le contrôleur général des lieux de
privation de liberté et la commission des relations avec
les usagers et de la qualité de la prise en charge
(CRUQPC) qui a pour mission, dans chaque établissement de santé, de veiller au respect des droits des usagers, de faciliter leurs démarches et de veiller à ce qu'ils
puissent exprimer leurs griefs éventuels auprès des
responsables de l'établissement, ainsi que d'entendre
les explications de ceux-ci et d'être informés des suites
de leurs demandes.
La protection des patients, mais aussi celle de leur entourage, demeure un des enjeux majeurs de cette réforme.
L'encadrement des conditions d’hospitalisation a ainsi été
renforcé, mais en respectant l’équilibre entre sécurité et
droits des malades.
Sur les 17 en soins psychiatriques en cas de péril imminent seulement, 7 avaient un entourage proche (famille) ;
2 familles ne souhaitaient pas être tiers et pour les 5
autres, la famille n’a pas été retrouvée dans les 24 heures
suivant l’hospitalisation.
Au sein du Centre hospitalier La Valette, un bâtiment est
dédié aux soins sans consentement.
La nouvelle pratique des soins psychiatriques en cas de
péril imminent permet à des patients d’accéder aux soins
dans le respect des procédures. En effet, dans un tel cas
d’absence de tiers et avant la loi du 5 juillet 2011, c’était
l’hospitalisation d’office qui s’imposait (aujourd’hui soins
psychiatriques à la demande du représentant de l’État)
sans que celle-ci soit pleinement justifiée. Cette nouvelle
procédure permet de respecter les droits des patients.
L’assistante sociale informe le patient deux jours avant sa
comparution, du contenu de la loi du 5 Juillet 2011 et
explique les enjeux de l’audience. Pour les patients, il y a
souvent une confusion, ils pensent qu’il s’agit d’une
convocation pour une tutelle ou parce qu’ils ont « fait
quelque chose ». La notion de juge protecteur des libertés
est difficile à faire comprendre.
Concernant les soins psychiatriques en urgence, 14 patients
arrivaient de leur domicile adressés par leur médecin traitant et 14 du Centre hospitalier de Guéret.
Le peu de patients admis en soins psychiatriques sur
demande d’un tiers de droit commun (à peine 6 % du
nombre total) démontre la difficulté à trouver deux médecins pour les certificats médicaux initiaux.
4) Qu’a modifié la réforme sur le partenariat
existant entre votre établissement
et des services de la préfecture s’agissant
des procédures de soins psychiatriques
sans consentement sur décision
du représentant de l’État ?
Les relations sont restées professionnelles dans le cadre
des dispositions imposées par la loi…
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
L’information est effectuée oralement par le cadre de
l’unité et par le travailleur social, voire le médecin.
Puis l’assistante sociale explique au patient le rôle de
l’avocat puisque le directeur de l’établissement doit aviser
le greffier du juge des libertés et de la détention du choix
d’un avocat nommément désigné, d’un avocat d’office ou
du refus du patient d’être assisté par un avocat.
L’assistante sociale remplit un document indiquant le
choix du patient concernant l’avocat. Le greffier du juge
des libertés et de la détention prendra contact, le cas
échéant, avec l’avocat commis d’office de permanence.
Or, s’agissant de cette possibilité, il semble qu’on indique
au patient qu’il devra payer son avocat sauf à bénéficier
d’une aide en fonction de ses revenus. Cette confusion
entre l’aide juridictionnelle et la commission d’office est
préjudiciable à l’intérêt des patients qui pourraient
renoncer à leur droit à un avocat ab initio.
Après l’audience devant le juge des libertés et de la
détention, l’assistante sociale reçoit en entretien les
patients pour leur expliquer la décision qui vient d’être
prise et les voies de recours qu’ils peuvent utiliser contre
celle-ci.
17
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
rence). Au terme de cette réflexion, il a été décidé que le
juge des libertés et de la détention statuerait au siège du
tribunal dans un lieu de solennité qui convient à une décision de justice et en raison des problèmes d’effectifs invoqués notamment par le parquet et le barreau pour se
déplacer au sein de l’hôpital.
6) Comment se mettent en place
les nouvelles relations que votre établissement
doit construire avec le juge des libertés
et de la détention ? Quelles difficultés
rencontrez-vous sur le terrain ?
Quelles pistes d’amélioration
avez-vous déterminées ?
Une audience a été spécialement fixée chaque vendredi
matin. Elle se tient dans la bibliothèque du tribunal. Les
patients sont conduits deux par deux dans un minibus du
centre hospitalier conduit par un ambulancier. Deux
membres du personnel (infirmier ou aide-soignant, indifféremment hommes ou femmes) assurent l’accompagnement.
Avant même l’entrée en vigueur de la loi, la Présidente du
TGI de Guéret, également juge des libertés et de la
détention, a organisé, dans le courant des mois de juin et
juillet 2011, trois réunions préparatoires auxquelles ont
participé le procureur de la République, le greffe du tribunal, le secrétaire général du TGI, le bâtonnier de l’ordre
des avocats de la Creuse, un représentant de l’agence
régionale de santé ainsi que des représentants du Centre
hospitalier La Valette : Direction, bureau des entrées,
ingénieur informatique. Il a été débattu, entre autres, de
la tenue des audiences (audience foraine, visioconfé-
En parallèle, néanmoins, la direction du centre hospitalier
a prévu l’installation de deux stations de visioconférence.
Un véritable échange professionnel a été réalisé entre le
bureau des admissions et le greffe. On peut souligner qu’il
existe un respect mutuel entre le juge et les psychiatres ;
la plupart du temps le juge assoit sa décision sur les avis
du psychiatre, il s’est établi une relation de confiance.
•••
18
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Marie-Paule Regnault-Lugbull,
Vice-présidente
du tribunal de grande instance
de Coutances
Brève interview d’un Juge des Libertés et de la Détention (JLD)
sur la mise en place de la réforme
1. L’audience au tribunal ou au sein
de l’établissement de santé :
Comment abordez-vous cette question,
s’agissant des contraintes organisationnelles,
de la qualité de la justice rendue,
et de la spécificité du contexte médical ?
Les deux établissements psychiatriques qui relèvent de la
compétence territoriale du tribunal de grande instance de
Coutances sont particulièrement éloignés (75 et 30 km).
Le juge des libertés et de la détention ne peut donc pas se
rendre dans ces deux établissements, ce d'autant que,
compte tenu des délais, nous avons dû mettre en place
deux audiences hebdomadaires.
En conséquence, les audiences ont lieu uniquement au
palais de justice. Le plus souvent, elles se déroulent au
moyen de la visio-conférence, à la double condition que le
patient accepte cette modalité et que son état de santé ne
l’interdise pas, ce qui doit être confirmé par les psychiatres chargés de son suivi.
À défaut, le patient se présente en personne, accompagné
d'un infirmier et d'un agent administratif assermenté, qui
généralement assistent à l'audience, celle-ci étant
publique par principe.
À ce jour, nous n'avons pas constaté d'incident à
l'audience.
2. Comment abordez-vous, sur le plan pratique,
la participation à l’audience d’un patient
atteint de troubles mentaux ?
Lorsque le patient est atteint de troubles mentaux qui
l'empêchent de s'exprimer, il peut être assisté par un
psychiatre, et par un avocat.
Les magistrats n’ont pas été formés pour auditionner les
patients atteints de troubles psychiatriques ; chacun fait
donc avec ses propres moyens. Il importe toutefois de
prendre son temps, de s’assurer de la compréhension du
patient et de l’adhésion aux soins. Plus généralement,
l’audition est surtout l’occasion de laisser le patient
s’exprimer le plus librement possible, après lui avoir
rappelé le cadre de l’intervention du JLD. Mais tout dépend
aussi de l’état du patient et des troubles dont il est atteint.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
3. Comment l’accès aux droits de la défense
(avocat commis d’office) est-il organisé
dans votre tribunal ?
Dès réception de la saisine, la greffière adresse un avis
d'audience au patient et au centre hospitalier. Sur son avis
d'audience, le patient est invité à retourner ledit avis
en mentionnant les observations suivantes : « je renonce
au bénéfice d'un avocat » ; « je sollicite l'assistance d'un
avocat » ; « je sollicite l'assistance de Maître X ».
Dès réception, et le cas échéant, la greffière demande au
Bâtonnier de désigner un avocat d'office, ou encore,
adresse une convocation à l'avocat choisi. Des difficultés
peuvent se poser lorsqu’aucune audition du patient n’est
possible en raison de son état de santé. Certains avocats
s’interrogent parfois sur leur rôle dans une telle situation,
puisqu’ils ne peuvent pas rencontrer leur client. Toutefois,
ils ont accès aux mêmes documents que le juge de telle
sorte qu’ils peuvent au minimum contrôler le respect de la
procédure.
4. À côté des documents qui vous sont
obligatoirement fournis (certificats médicaux,
arrêtés…), de quels éléments factuels
avez-vous besoin pour contrôler la mesure
d’hospitalisation sous contrainte
des patients ?
Le juge des libertés et de la détention n'a, à son dossier,
que les derniers certificats médicaux établis depuis le
début de l’hospitalisation. Il ne détient pas l’entier dossier
médical. Cependant, la totalité du dossier n’est pas utile.
Il suffit de connaître le type de pathologie dont souffre le
patient et les motifs particuliers qui l’ont amené à être
hospitalisé (en général, il s’agit de rechutes pour des
patients habitués aux soins contraints). L’audition est
aussi l’occasion de mesurer l’ampleur des troubles du
patient et le discernement dont il est capable.
À l'audience, après examen des pièces et audition du
patient, le juge des libertés et de la détention ordonne une
expertise lorsqu'il s'estime insuffisamment renseigné sur
la pathologie du patient et lorsqu'il a besoin d'éléments
complémentaires pour une mainlevée.
19
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
5. Dans quels cas pouvez-vous être amené
à décider que les débats auront lieu
en chambre du conseil,
c’est-à-dire sans audience publique ?
7. Comment concilier confidentialité
des informations médicales et accès de
l’avocat du patient au dossier ? Le greffe
du tribunal peut-il autoriser l’accès aux
éléments médicaux du dossier d’audience
à l’avocat, quand le patient lui-même
ne pourra pas automatiquement y accéder
de par la loi du 4 mars 2002 ?
À ce jour, les affaires ont toujours été examinées en
audience publique même si en pratique, il n'y a jamais de
public à l'audience. En effet, les parties n'ont jamais
demandé que l'audience se tienne à huis clos, et il n'y a
jamais eu d'incident particulier.
En pratique, l'avocat, qui n'est pas un tiers, mais qui est
le représentant du patient, ou qui l'assiste, a accès à
l'intégralité du dossier du tribunal, qui sera examiné par le
juge et sur lequel il fondera sa décision.
6. La décision par laquelle vous pouvez être
amené à lever l’hospitalisation complète
et à donner la possibilité de mettre
en place sous 24 h un programme
de soins vous paraît-elle impérative
ou de l’ordre de la possibilité ?
Dans quels cas pourriez-vous envisager
cette possibilité ? Le médecin peut-il
la refuser ? Si oui qu’advient-il du patient :
demeure-t-il en hospitalisation complète
ou la mesure de soins sous contrainte
est-elle tout simplement levée ?
C'est l'application du principe du contradictoire, qui figure
sous l'article 16 du Code de procédure civile et précisément sous le titre des « principes directeurs du procès »,
et selon lequel « le juge doit, en toutes circonstances,
faire observer et observer lui-même le principe de la
contradiction. Il ne peut retenir, dans sa décision, les
moyens, explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d'en
débattre contradictoirement ».
Il s'agit là de la communication des certificats médicaux,
sur la base desquels le juge va fonder sa décision, et non
de la communication de l'entier dossier médical, lequel
n'est pas transmis au juge.
La plupart du temps, la mainlevée est assortie d'un délai
de 24 h permettant de mettre en place un suivi ambulatoire et d’éviter une sortie pure et simple. Les médecins
peuvent refuser de mettre en place ce suivi, puisque cela
relève uniquement de leur responsabilité. Il serait cependant surprenant de leur part de solliciter le maintien de la
mesure (ce qui implique qu’ils pensent que l’état du
patient nécessite des soins en hospitalisation complète)
et de ne pas mettre en place un suivi ambulatoire dans
l’hypothèse d’une mainlevée.
8. Globalement, quelles difficultés pratiques
rencontrez-vous dans la mise en œuvre
de ce nouveau dispositif de contrôle ?
Sur le plan pratique, outre la surcharge de travail imposée
aux juridictions, c'est la visioconférence qui comporte des
difficultés matérielles, notamment lorsque les dossiers se
succèdent et concernent des établissements différents...
En effet, l'horaire doit être respecté scrupuleusement, et
à défaut, il y a parfois des télescopages...
Les cas où la mainlevée n'est pas assortie d'un délai
concernent essentiellement les pathologies liées à l'alcoolisme.
•••
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Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
FOCUS demande de levée de la mesure de soins sur décision du préfet –
cas de désaccord entre le préfet et le psychiatre
Ê Textes applicables :
– Art. L. 3213-5.
– Art. L. 3213-9-1 CSP.
Ê Situation du patient :
Patient pris en charge en soins sans consentement sur décision du préfet.
Ê Acteurs de la procédure :
– Le psychiatre responsable de la prise en charge du patient.
– Le préfet, responsable de la sûreté des personnes et de l’ordre public.
– Le juge, des libertés et de la détention garant des libertés individuelles.
Ê Plusieurs situations juridiques sont possibles :
– 1er cas : Désaccord sur la demande de sortie immédiate du patient en hospitalisation complète (HC) : levée complète
de la mesure.
– 2e cas : Désaccord sur la transformation d’une mesure d’hospitalisation complète en mesure de soins ambulatoires
avec un programme de soin.
– 3e cas : Désaccord sur la modification d’un programme de soins : notamment l’allègement du programme initial.
Ê 1er cas : Le désaccord sur la sortie immédiate du patient en hospitalisation complète
Art. L. 3213-9-1 et L. 3213-5 CSP
Le psychiatre du patient atteste par un certificat médical (CM) que les conditions ayant justifié l’admission en soins
sans consentement ne sont plus remplies et que la mesure peut être levée.
O Article L. 3213-9-1 CSP
Il en informe le directeur qui transmet dans les 24 h ce certificat au préfet.
Celui-ci a trois jours francs pour statuer.
S’il décide de ne pas suivre l’avis du psychiatre, il en informe sans délai le directeur de l’établissement.
Le directeur saisit immédiatement un autre psychiatre de l’établissement pour effectuer un second certificat médical.
Ce psychiatre a 72 h à dater de la décision de refus du préfet pour rendre son avis.
Deux hypothèses sont possibles :
1. Le second certificat est conforme au premier : le préfet doit suivre l’avis et prendre un arrêté de levée de l’HC ;
2. Le second avis n’est pas conforme au premier, le directeur doit saisir immédiatement le JLD qui statuera dans les
meilleurs délais (12 jours).
O Article L. 3213-5 CSP
– Soit le JLD impose la levée.
– Soit le JLD n’impose pas la sortie, le préfet peut maintenir l’hospitalisation.
ATTENTION : Cette hypothèse spécifique de saisine systématique du juge par le directeur d’établissement comporte
un domaine d’application circonscrit à des conflits portant sur une mesure d’hospitalisation complète et survenant
au-delà des quinze premiers jours de l’admission.
Cette saisine ne s’applique donc pas lorsque le patient fait l’objet d’une mesure de soins ambulatoires au moment où
le désaccord survient ni avant la fin des quinze jours.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Ê 2e cas : Le désaccord sur la transformation de l’hospitalisation complète du patient en soins ambulatoires avec programme de soins
O Art. L. 3213-9-1 CSP
Le psychiatre établit un certificat médical (CM) en proposant la transformation de l’hospitalisation complète en soins
ambulatoires avec programme de soins.
Le directeur transmet sans délai le CM au préfet qui rend sa décision dans les 3 jours francs.
Si le préfet refuse cette modification, il en informe immédiatement le directeur de l’établissement qui demande luimême immédiatement un second avis médical.
Le psychiatre saisi rend son avis dans les 72 h suivant le refus du préfet.
Deux solutions sont possibles :
1. Le second CM est conforme au premier alors le préfet doit suivre et prend un arrêté de transformation de l’hospitalisation complète en soins ambulatoires avec programme de soins.
2. Le second CM est non conforme et le préfet peut maintenir l’HC.
Ê 3e cas : Le désaccord sur l’allègement d’un programme de soins ou sa fin
O Art. L. 3213-9-1 CSP
1. Le psychiatre du patient établit un certificat médical en proposant l’allègement du programme de soins initial du
patient.
Le directeur transmet sans délai le CM au préfet qui rend sa décision dans les 3 jours francs.
Si le préfet refuse cette modification, le programme initial est maintenu.
2. Le psychiatre du patient établit un certificat médical en proposant la levée du programme de soins sous contrainte
du patient.
Le directeur transmet sans délai le CM au préfet qui rend sa décision dans les 3 jours francs. Si le préfet refuse la
fin de la mesure d’un patient bénéficiant d’un programme, la mesure se poursuit.
ATTENTION : La saisine sur requête du JLD dans le cadre de l’art. L. 3211-12 CSP est toujours possible.
Ê Particularités de la procédure
• La saisine du JLD (prévue à l'article L. 3213-5 CSP) ne s’applique que dès lors que le patient est en
hospitalisation complète.
• La compétence du préfet dans le premier cas de désaccord est donc une compétence liée, il doit ordonner la levée de la mesure.
Cette situation complexe est la conséquence directe de la décision n° 2011-135/140 QPC du Conseil constitutionnel du
9 juin 2011. En effet celle-ci exigeait que la procédure prévue à l’article L. 3213-5 n'interfère pas avec la procédure
administrative de résolution des conflits entre psychiatres et représentants de l'État. Aussi après rédaction et adoption
de l’article L. 3213-9-1, il est apparu nécessaire que la saisine du JLD ne puisse se réaliser qu’en dernier recours
seulement si le second avis médical ne conforte pas le premier et que le préfet ne lève pas la mesure. Seul le juge a
compétence pour trancher.
Enfin : Dans l’éventualité où le JLD se trouverait malgré tout saisi dès le premier avis mettant en cause la nécessité
de l’hospitalisation, il paraît souhaitable qu’il s’assure d’une communication sans délai à son greffe du second avis.
Sous réserve que la production de ce document médical ne soit pas incompatible avec les délais résultant de l'application de l'article R. 3211-16, il pourrait ainsi différer la fixation d’une date d’audience jusqu’à la prise de connaissance
de ce second avis.
• La compétence du préfet dans le deuxième et troisième cas demeure propre à ses attributions, seule la
saisine sur requête du JLD peut éventuellement modifier la situation du patient.
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Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
FOCUS : les soins sans consentement aux personnes ayant fait l’objet
d’une décision d’irresponsabilité pénale
Ê Textes applicables :
– Art. L. 122-1 C. Pénal.
– Art. 706-135 C. Proc. Pénale.
– Art. L. 3213-7 CSP.
Ê Personnes concernées :
Personnes ayant fait l’objet d'un classement sans suite, d'une décision d'irresponsabilité pénale ou d'un jugement ou
arrêt de déclaration d'irresponsabilité pénale, et nécessitant des soins en raison de troubles mentaux.
Ê Mode de prise en charge :
Ces personnes peuvent faire l’objet de soins psychiatriques sans consentement :
– sur décision du préfet,
– sur décision judiciaire.
Sur décision du préfet – Art. L. 3213-7
Sur décision judiciaire – Art. 706-135 CPP
Conditions :
Conditions :
– personne qui a bénéficié, d'un classement sans suite,
d'une décision d'irresponsabilité pénale ou d'un jugement ou arrêt de déclaration d'irresponsabilité
pénale ;
– arrêt ou un jugement de déclaration d'irresponsabilité
pénale pour cause de trouble mental rendu par la
chambre de l’instruction ou une juridiction de jugement ;
– la personne nécessite des soins en raison de son état
mental ;
– elle compromet la sûreté des personnes ou porte
atteinte de façon grave à l'ordre public.
– expertise psychiatrique figurant au dossier de la
procédure et établissant que les troubles mentaux de
l'intéressé nécessitent des soins et compromettent la
sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon
grave, à l'ordre public.
Procédure :
Procédure :
– la juridiction avise immédiatement la CDSP et le
préfet ;
– l’autorité judiciaire ordonne par décision motivée,
l'admission en soins psychiatriques de la personne,
sous la forme d'une hospitalisation complète ;
– le préfet ordonne sans délai la production d'un certificat médical circonstancié portant sur l'état actuel du
malade ;
– le préfet est immédiatement avisé de cette décision.
– au vu de ce certificat, il peut prononcer une mesure
d'admission en soins psychiatriques.
Régime juridique des soins sans consentement : Art. L. 3213-1 CSP (Procédure « ex-HO »)
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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DROIT À L’OUBLI : Ces spécificités procédurales ne s’appliquent pas dès lors que les mesures d’hospitalisation
mentionnées prises sur le fondement de l’article 706-135 CPP ou L. 3213-7 CSP ont pris fin depuis au moins 10 ans.
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Ê Spécificités procédurales liées à ces mesures de soins
Mise en œuvre de la mesure par le préfet :
Lorsque les éléments du dossier médical du patient font apparaître qu'il a fait l'objet d'une hospitalisation
ordonnée en application des art. L. 3213-7 CSP ou 706-135 CPP ou a fait l'objet d'une hospitalisation dans une
UMD, le psychiatre qui participe à sa prise en charge informe le directeur de l'établissement d'accueil qui le
signale sans délai au préfet dès lors qu’est envisagée :
– une prise en charge ambulatoire,
– une sortie de courte durée,
– la levée de la mesure de soins.
O Art. L. 3213-1 CSP
Forme de la prise en charge :
Le préfet ne peut décider une prise en charge sous une autre forme que l'hospitalisation complète qu'après avoir
recueilli l'avis du collège lorsque la personne fait ou a déjà fait l'objet d'une hospitalisation ordonnée en application des articles L. 3213-7 CSP ou 706-135 CPP.
O Art. L. 3213-1 CSP
Expertise :
Le préfet peut à tout moment ordonner l'expertise psychiatrique des personnes faisant l'objet d'une mesure de
soins psychiatriques ordonnée en application de l’article 706-135 CPP. Cette expertise est conduite par un
psychiatre n'appartenant pas à l'établissement d'accueil de la personne malade, choisi par le préfet sur une liste
établie par le procureur de la République, après avis du directeur général de l'ARS ou à défaut, sur la liste des
experts inscrits près la cour d'appel du ressort de l'établissement.
O Art. L. 3213-5-1 CSP
Levée de la mesure par le JLD saisi sur requête : L’avis du collège et deux expertises sont requis :
– lorsque la personne fait l'objet d'une mesure de soins ordonnée en application des articles L. 3213-7 CSP ou
706-135 CPP ;
– lorsqu'elle fait l'objet de soins en application de l'article L. 3213-1 CSP et qu'elle a déjà fait l'objet d'une
mesure de soins ordonnée en application des articles L. 3213-7 CSP ou 706-135 CPP.
O Art. L. 3211-12-II CSP
Saisine du JLD pour contrôle de la mesure : Le JLD statue dans un délai de 6 mois à compter de la décision judiciaire d’hospitalisation complète (sur le fondement de l’article 706-135 CPP).
O Art. L. 3211-12-1 CSP
Levée de la mesure par le préfet :
Le préfet ne peut décider de mettre fin à une mesure de soins psychiatriques qu'après avis du collège + deux
avis concordants sur l'état mental du patient émis par deux psychiatres, lorsque la personne fait ou a déjà fait
l'objet d'une hospitalisation ordonnée en application des articles L. 3213-7 CSP ou 706-135 CPP.
O Art. L. 3213-8 CSP
•••
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Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Isabelle Génot-Pok,
Juriste, Consultante au Centre
de droit JuriSanté
Incohérences de la réforme : morceaux choisis…
• La loi crée des situations contradictoires d’un point de
vue juridique.
• La situation du tiers dans les procédures de SDT ou
SDTU semble mise à mal par la procédure civile appliquée devant le juge des libertés et de la détention.
• Le personnel accompagnant le patient à l’audience doit
être particulièrement informé de la possibilité qu’il a
d’être interrogé par le juge ou l’avocat du patient, et
savoir comment répondre.
lui-même accessible au patient. Or, plusieurs textes protègent les documents concernant des tiers parties
intégrantes d’un dossier constitué pour le patient.
Cette situation interroge donc sur la préservation de sa
confidentialité, et sur le lieu de conservation de ce document rédigé et signé par le tiers.
Aussi, faut-il analyser son lieu de conservation et les
textes qui le régissent pour savoir dans quelles conditions
ce document est protégé par la confidentialité ou pourrait
être transmis au patient.
Introduction
La réforme de la psychiatrie, ne cesse de nous questionner sur le plan juridique.
La loi est complexe à lire et à comprendre, bien qu’à
l’épreuve du temps (même s’il ne s’agit que de 5 à 6 mois
d’application) elle commence à s’éclaircir. Cependant, il
demeure des points purement juridiques encore obscurs
et qui s’opposent à d’autres textes, ce qui ne simplifie par
l’application de la réforme.
Il en va ainsi (notamment) de la question du tiers, bien
que sa qualité est clairement précisée par la loi, et de son
devenir face à la procédure civile mise en œuvre devant le
juge des libertés et de la détention et de la question de
l’interrogatoire possible des accompagnants du patient à
l’audience.
Textes de référence
⇒ Art. L. 1111-7 CSP
⇒ Art. R. 1112-2 CSP
⇒ Art. R. 3211-11 à 14 CSP
⇒ Art. R. 3211-12 CSP
⇒ Art. L. 3223-1 CSP
⇒ Article 6 de la loi du 17 juillet 1978 – dite loi CADA
⇒ Art. 10 C. Civil
⇒ Art. 11 CPP
I. Le cas de la demande de tiers
Plusieurs questions se posent quant à la demande du tiers
du fait que cette demande est un document à transmettre
au greffe du tribunal pour constituer le dossier d’audience,
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Rappel sur la notion de tiers :
La notion de tiers renvoie à l’ensemble des personnes qui
ne participent pas directement à la prise en charge thérapeutique du patient : il peut s’agir d’un membre de la
famille, d’un proche du patient, de sa personne de
confiance…
À savoir : Le tiers est toute personne autre que le patient
et l’équipe de prise en charge. Toutefois, dans le cadre du
tiers demandeur d’une SDT/SDTU celui-ci ne peut être un
personnel de soins de l’établissement dans lequel le
patient est pris en charge.
a) Première hypothèse : la demande de tiers fait partie
du dossier médical du patient
La loi du 4 mars 2002 et son décret d’application indiquent, respectivement aux articles L. 1111-7 et R. 1112-2
CSP, que le dossier médical est composé de trois parties
et que seules les deux premières parties sont communicables.
« Un dossier médical est constitué pour chaque patient
hospitalisé dans un établissement de santé public ou
privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants,
ainsi classés :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de
l'accueil au service des urgences ou au moment de
l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment (…) ;
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour.
Elles comportent notamment (…) ;
3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en
charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées
aux 1° et 2°. » (Article R. 1112-2 CSP).
25
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Dans cette structuration du dossier on remarque des
informations relatives à des tiers ou concernant ces tiers
qui n’interviennent pas dans la prise en charge du patient
ne lui sont pas communicables lorsque celui-ci fait une
demande d’accès à son dossier :
« Toute personne a accès à l'ensemble des informations
concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit,
par des professionnels et établissements de santé, qui
sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre
professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention,
d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à
l'exception des informations mentionnant qu'elles
ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas
dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. » (Art. L. 1111-7 CSP).
Dès lors ces deux articles impliquent bien que la demande
de tiers puisse faire partie du dossier médical en tant
qu’élément intégré à la partie 3 de ce même dossier
puisqu’elle concerne un tiers qui n’intervient pas dans la
prise en charge, cette information étant par ailleurs non
communicable.
Cependant, d’aucuns affirment que la demande de tiers
ne fait pas partie du dossier médical (2) mais du dossier
administratif lequel est communicable au patient.
b) Seconde hypothèse : la demande de tiers fait partie
du dossier administratif du patient
Dans ce cas, la loi CADA déjà citée affirme, toujours dans
son article 6 (3), la protection de toutes informations
relatives aux tiers qui se trouvent dans le dossier d’une
personne qui en fait la demande.
En effet, dans son avis du 24 juillet 2003 (4) la CADA,
rappelle que la personne hospitalisée sur demande d’un
tiers ne peut avoir accès aux éléments de son dossier
administratif impliquant d’autres personnes que celles
intervenant dans cette prise en charge : le dossier
d’admission comprenant la demande d’hospitalisation du
tiers et les certificats médicaux ne lui sont donc pas
communicables.
Par ailleurs, dans un autre avis du 11 mai 2006, CH de
Blain (5), la CADA énonce que :
« D’une part, doit être regardée comme tiers au sens de la
loi toute personne autre que le
malade. Et d’autre part, la
communication
d’éléments
relevant de tiers tels que la
demande de HDT, ne peut être
réservée
qu’au
tiers
en
application de l’article 6 de la
loi du 17/07/78. En effet cette
loi dispose que sont communicables qu’à l’intéressé les documents (…) faisant apparaître le comportement d’une
personne, dès lors que la divulgation de ce comportement
pourrait lui porter préjudice ».
« depuis qu’existe le droit d’accès direct
à son dossier, le code de la santé publique
indique que le patient ne peut en aucun cas
accéder aux informations qui ont été données
aux professionnels de santé par des tiers
qui ne le concernent pas spécifiquement ».
La raison de cette structuration
et « de la mise à l’écart » des
informations relevant des tiers
et/ou concernant ces tiers
n’intervenant pas dans la prise
en charge est le droit d’accès
direct aux informations accordé
au patient sujet du dossier. En
effet, depuis qu’existe le droit
d’accès direct à son dossier, le
code de la santé publique
indique que le patient ne peut en aucun cas accéder aux
informations qui ont été données aux professionnels de
santé par des tiers qui ne le concernent pas spécifiquement.
De plus, la loi du 17 juillet 1978 – dite loi CADA – exclut
formellement dans son article 6 de communiquer au
demandeur (sujet du dossier) les informations nominatives qui ne le concernent pas.
Les termes de la loi précisent
les seules informations qui
peuvent être données à l’usager
demandeur.
De plus, la jurisprudence depuis 1999, a également
affirmé ce principe de la non communication de la
demande de tiers. Dans un arrêt de la cour administrative
d’appel de Nantes (6) le juge rappelle que :
« Certaines informations relatives à des tiers sont non
communicables. Aussi, n’est
pas communicable la demande
d’un tiers relative à l’hospitalisation sans consentement d’un
patient dans un établissement
public de santé mentale. Si le
tiers est à l’origine de l’hospitalisation, il n’intervient pas
dans la prise en charge médicale du patient. Dès lors le
directeur du centre doit refuser la communication de
tout élément permettant l’identification de l’auteur de la
demande d’hospitalisation ».
« quelle que soit la place de la demande
de tiers dans le dossier du patient, celle-ci
est protégée par le secret. Elle ne doit pas
être communiquée au patient ».
Ainsi, dès lors que le patient a
accès direct à son dossier il est
nécessaire de protéger les informations données par son entourage et inscrites dans le
dossier médical (1).
Portée de l’exclusion :
Cette exception au droit d’accès aux informations
concerne aussi bien les éléments compris dans le
dossier administratif que les informations contenues
dans le dossier médical stricto sensu.
Au regard de ces deux analyses, on constate que quelle
que soit la place de la demande de tiers dans le dossier du
patient, celle-ci est protégée par le secret. Elle ne doit pas
(1) Dans le régime antérieur à la loi du 4 mars 2002, l’accès au dossier médial du patient passait par un médecin intermédiaire qui avait pour rôle de filtrer ce
type d’information afin que le patient n’y accède pas. Une fois l’intermédiaire disparu, la loi a protégé les tiers en interdisant l’accès pour le patient notamment, aux informations inscrites dans le dossier médical concernant ces tiers ou données par eux dès lors qu’elles n’entrent pas dans la prise en charge.
(2) FAQ version du 19 octobre 2011 p. 39 question 13.
(3) Article 6 de la loi du 17 juillet 1978.
(4) Avis du 24 juillet 2003, n° 20033083.
(5) Avis du 11 mai 2006, CH de Blain n° 20062245.
(6) CAA de Nantes, 7 octobre 1999, Clémence.
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Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
être communiquée au patient.
Or, la réglementation actuelle
l’introduit
comme
élément
constitutif du dossier de greffe,
ce qui en soi est logique pour
contrôler la réalité juridique des
conditions d’entrée en psychiatrie sur SDT ou SDTU, mais
elle en donne aussi accès au
patient, contrairement aux
deux textes de loi cités.
« Il est donc clairement établi, que,
quel que soit le dossier dont la demande
de tiers fait partie – le dossier médical
ou le dossier administratif – la loi impose
la protection de ces données par le secret
et en interdit l’accès au patient ».
c) La constitution du dossier déposé au greffe du tribunal
Le décret d’application de la loi du 5 juillet (7) impose la
transmission de la demande de tiers dans les cas de soins
sur demande de tiers au greffe comme un des éléments
constitutifs du dossier déposé pour l’audience ; or, ce
dossier est accessible au patient s’il le demande.
Article R. 3211-11 CSP prévoit que :
« Le directeur d'établissement, soit d'office, soit sur invitation du juge, communique par tout moyen, dans un
délai de cinq jours à compter de l'enregistrement de la
requête, tous les éléments utiles au tribunal, et notamment :
1° Quand l'admission en soins psychiatriques a été effectuée à la demande d'un tiers, les nom, prénoms et
adresse de ce tiers, ainsi qu'une copie de la demande
d'admission … » ;
L’article R. 3211-12 CSP prévoit quant à lui que :
« …. L'avis d'audience indique que les pièces mentionnées
à l'article R. 3211-11 peuvent être consultées au greffe du
tribunal et que la personne qui fait l'objet de soins, quand
elle est hospitalisée, peut y avoir accès dans l'établissement où elle séjourne, dans le respect, s'agissant des
documents faisant partie du dossier médical, des prescriptions de l'article L. 1111-7. Le greffe délivre une copie
de ces pièces aux avocats qui en font la demande… ».
On remarque que l’article R. 3211-12 rappelle que le
patient accède à son dossier de greffe directement sauf en
ce qui concerne les éléments relevant de son dossier
médical, qui, lui, répond à une procédure bien précise (8).
Il serait important de ce point de vue de se pencher sur
les documents relevant du dossier médical ou non, constitutifs du dossier de greffe. Mais là n’est pas le propos. Si
on considère que la demande de tiers est un élément du
dossier administratif, son accès ne relève pas de l’article
L. 1111-7 CSP. Par contre, l’application de la loi CADA doit
s’appliquer pour toute transmission d’information concernant les tiers.
Par ailleurs, on relèvera que l’on impose au patient
l’application de l’article L. 1111-7 CSP pour accéder au
dossier de greffe dans l’hypothèse où des documents
relèveraient de son dossier médical, mais ce principe n’est
pas imposé à l’avocat, qui n’a pas plus accès que
quiconque aux éléments du dossier médical du patient à
moins qu’il n’ait été mandaté expressément pour cela par
le patient (9). On pourrait s’interroger sur le manque de
parallélisme des formes sur ce point ou sur le manque de
connaissance des modalités
d’accès au dossier médical de
la part du législateur. Sauf à
envisager une dérogation légale
au secret professionnel instaurée par l’article L. 3211-12-2
al. 5 CSP, lequel ne vise que la
situation de la visioconférence.
Il est donc clairement établi,
que, quel que soit le dossier
dont la demande de tiers fait
partie – le dossier médical ou le dossier administratif – la
loi impose la protection de ces données par le secret et en
interdit l’accès au patient.
Alors, qui de ces deux procédures dont l’une relève de la
loi (CADA) et l’autre de la réglementation (R. 3211-12)
laquelle doit prévaloir au regard de la hiérarchie des
normes ? Il est certain que la loi prévaut sur le règlement
et que le règlement ne peut en aucun cas créer une dérogation au secret qui est un principe législatif (10).
Aussi, faudra-t-il être particulièrement vigilant à cette
situation et faire en sorte que le tiers ne soit pas mis en
difficulté si son acceptation d’être le tiers demandeur était
subordonnée à la confidentialité sur son nom. En particulier si la qualité du tiers ne fait pas l’objet d’une contestation.
Documents à fournir au JLD :
constitution du dossier de greffe
(articles R. 3211-11 et 12 CSP)
Quand l’admission en soins psychiatriques a été
effectuée à la demande d’un tiers,
• les nom, prénom, adresse du tiers ;
• une copie de la demande admission rédigée par le
tiers ;
• le certificat établi après le 5e et avant le 8e jour à
dater de la prise en charge ;
• l’avis conjoint de deux psychiatres ;
• le cas échéant :
– l’opposition de la personne qui fait l’objet de soins
à l’utilisation de moyens de télécommunication
audiovisuelle,
– l’avis d’un psychiatre ne participant pas à la prise
en charge de la personne qui fait l’objet de soins,
indiquant, selon le cas, les motifs médicaux qui
feraient obstacle à son audition ou attestant que
son état mental ne fait pas obstacle à l’utilisation
de moyens de télécommunication audiovisuelle.
Par ailleurs
• Une copie des certificats et avis médicaux prévus aux
chapitres II à IV (à savoir les certificats de 24 h,
72 h) au vu desquels la mesure de soins a été décidée et de tout autre certificat ou avis médical utile en
sa possession, dont ceux sur lesquels se fonde la
décision la plus récente de maintien des soins.
(7) Décret 2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de mainlevée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques codifié aux articles
R. 3211-11 et ss du CSP.
(8) Article R. 1111-1 à 8 du CSP.
(9) Arrêté du 5 mars 2004 portant recommandations de bonnes pratiques de communication du dossier du patient homologuées par l'arrêté du ministre de la
santé et de la protection sociale en date du 5 mars 2004.
(10) Voir sur ce point l’article L. 1110-4 du CSP.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
27
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
d) Conséquence de la transmission du nom du tiers prévue
par les textes
La divulgation du nom du tiers au plus tard dans les 15
jours suivant la prise en charge du patient en soins sans
consentement sous forme d’hospitalisation complète, peut
certainement aboutir à ce que la personne « tiers »
n’accepte plus cette responsabilité. Il s’avère dans la pratique que les tiers ne souhaitent pas que leur nom soit
révélé au patient. Préservant ainsi, de leur point de vue,
une certaine sécurité quant aux risques de réactions difficiles si le patient apprenait leur rôle dans l’hospitalisation.
En conséquence de quoi, si chacun sait que son nom sera
connu en cas d’hospitalisation complète de plus de
15 jours, le recours au tiers pourrait se voir réduit
d’autant, alors qu’il est déjà difficile d’obtenir un tiers. Or,
c’est une des raisons pour lesquelles le péril imminent a
aussi été introduit dans les procédures d’accès aux soins
sans consentement. Faire accéder plus facilement un
patient aux soins psychiatriques sans consentement en
l’absence de tiers.
Aussi, le risque « ultime » est de voir la procédure de droit
commun et la procédure d’urgence supplantées par la
procédure de péril imminent qui ne suppose qu’un certificat médical, certes argumenté, précis, détaillé, pour
déclencher une prise en charge psychiatrique sans
consentement.
La commission départementale de soins psychiatriques
(CDSP), forte de ses nouvelles attributions sera donc
bienvenue pour contrôler sérieusement le taux annuel de
recours à la procédure de péril imminent (PI) et de le
suivre attentivement comme cela est prévu à l’article
L. 3223-1 3° CSP.
II. La problématique de l’audience
et de l’interrogation des accompagnants
La loi et le règlement prévoient, comme dans toute
procédure civile, que le juge entend les parties à l’audience
(article R. 3211-15). Les parties étant les personnes
convoquées car intéressées directement aux débats.
Cependant, le juge peut également, au regard de la procédure
civile, entendre toute personne
présente et lui demander son
concours pour la compréhension des débats : situation à
laquelle
les
professionnels
accompagnant les patients ne
sont en aucun cas préparés.
En effet les articles 11 du code
de procédure civile et 10 du
code civil disposent :
« Les parties sont tenues
d'apporter leur concours aux
mesures d'instruction sauf au
juge à tirer toute conséquence
d'une abstention ou d'un refus.
Si une partie détient un élément de preuve, le juge peut,
à la requête de l'autre partie, lui enjoindre de le produire,
au besoin à peine d'astreinte. Il peut, à la requête de l'une
des parties, demander ou ordonner, au besoin sous la
même peine, la production de tous documents détenus
par des tiers s'il n'existe pas d'empêchement légitime. »
(Art. 11 du code de procédure civile).
« Chacun est tenu d'apporter son concours à la justice en
vue de la manifestation de la vérité. Celui qui, sans motif
légitime, se soustrait à cette obligation lorsqu'il en a été
légalement requis, peut être contraint d'y satisfaire, au
besoin à peine d'astreinte ou d'amende civile, sans préjudice de dommages et intérêts. » (11) (Art. 10 du code
civil)
Sur la base de ces deux articles, le juge peut ordonner
aux tiers à la procédure de répondre aux questions et
considérer leurs déclarations orales comme des mesures
d’instruction.
Aussi, dès lors que la loi du 5 juillet 2011 – loi spéciale (12) – n’a rien prévu sur ce point, le droit civil et la
procédure civile s’appliquent en absence de dispositions
spécifiques contraires.
Toutefois, on relèvera immédiatement qu’il est possible
d’opposer un motif légitime pour ne pas répondre au juge.
Or, qu’est-ce qu’un motif légitime dans ces conditions et
en droit civil ?
Les termes « motif légitime » dans le code civil et
« empêchement légitime » dans le code de procédure
civile viennent malgré tout limiter l’étendue des prérogatives du juge d’interroger tout tiers à l’audience. Le
respect du droit de la vie privée (art. 8 Convention européenne des droits de l’homme et art. 9 du code civil) et le
secret professionnel peuvent constituer des « motifs/
empêchements légitimes ».
Sur ce point, la Cour de cassation (13), à propos du secret
bancaire, a jugé que le secret professionnel auquel est
tenu un établissement de crédit constitue un empêchement légitime.
D’aucuns avanceront donc très vite l’obligation au secret
professionnel auquel chaque professionnel de santé
comme chaque personnel d’établissement est soumis (14). Il conviendra de rester néanmoins vigilant car le
secret professionnel n’est pas
systématiquement
retenu
comme motif légitime par le
juge civil.
« juge peut également, au regard de la
procédure civile, entendre toute personne
présente et lui demander son concours
pour la compréhension des débats ».
« le juge est en droit d’apprécier si ce refus
revient à écarter un élément de preuve
ou s’il fait valoir un intérêt légitime ;
il peut dans son jugement en tirer
toutes les conséquences ».
En effet, la Cour de cassation (15) admet le principe
qu’elle ne peut contraindre un
médecin à transmettre un document dont les informations
contenues sont couvertes par le
secret médical, lorsque la
personne concernée ou ses
ayants droit s’y sont opposés.
Mais, le juge est en droit
d’apprécier si ce refus revient à
écarter un élément de preuve
ou s’il fait valoir un intérêt légi-
(11) Absence de motif légitime, une sanction civile de 3 000,00 euros.
(12) Principe général du droit « speciala generalibus derogant » par lesquelles dispositions de la loi spéciale ayant le même objet que celles de l loi général
l’emportent sur celles-ci. R. Gassin, Lois spéciales et droit commun, D. 1961, chron. 91.
(13) Chambre commerciale 13 juin 1995 n° 93-16.317.
(14) Article L. 1110-4 du CSP.
(15) Chambre civile 1, 15 juin 2004 n° 01-02.338.
28
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
time ; il peut dans son jugement en tirer toutes les conséquences.
Par ailleurs, il faut aussi considérer que ce « droit de
refus » d’obtempérer peut aussi être susceptible de
desservir le patient.
Dès lors il est essentiel de bien réfléchir aux conséquences
de l’accompagnement nécessaire du patient à l’audience
et d’informer clairement les accompagnants de ce qu’ils
peuvent avancer comme argument ou ce qu’ils doivent
dire dès lors qu’il leur sera impossible d’invoquer un motif
légitime.
Récemment la Cour d’appel de Paris (16) a jugé que les
témoignages d’un thérapeute, couverts par le secret
professionnel, ne peuvent pas être pris en compte lors
d’une procédure de divorce. Un médecin, lié à au moins
une des parties par le secret professionnel, ne peut divulguer des informations qui leur seraient préjudiciables.
Une grande vigilance s’impose ainsi qu’une acuité particulière des directeurs sur le déroulement des audiences et
comment les préparer. Y assister systématiquement serait
sans doute la meilleure manière de s’assurer des pratiques et éviter des comportements hors champs.
Si l’on applique ces règles à la situation du patient lors de
cette audience obligatoire, il faut donc être attentif à la
demande du magistrat et à la manière d’y répondre dès
lors que le secret professionnel ne peut être invoqué
systématiquement.
Conclusion
Les accompagnants pourront toujours faire valoir que s’ils
répondent à la demande du magistrat qui les interroge, ou
à l’avocat si lui-même est autorisé par le juge à y
procéder, l’intimité du patient ainsi que leurs liens établis
dans le cadre de la prise en charge sous-tendus par la
confiance que ce dernier leur accorde ainsi qu’à son
équipe, risque d’être compromis voire anéantis. Le juge
pourra apprécier s’il considère ce motif comme légitime.
Il est vrai que le motif légitime en soi est peu défini, c’est
donc au cas par cas, selon la situation et les arguments
évoqués par le tiers que le magistrat tiendra compte ou
non du refus de répondre.
La loi est donc imparfaite même si on n’imagine pas
forcément qu’elle porte en elle des contradictions juridiques. Il est important de ne pas mettre en porte-à-faux
le personnel ou les liens extérieurs (tiers) qui sont des
soutiens dans la prise en charge du patient.
Ce qui est certain, c’est que la loi ne sera pas modifiée de
si tôt, à moins de questions prioritaires de constitutionnalité, mais encore faut-il qu’elles portent sur ces deux
sujets, ce qui à notre connaissance n’est pas d’actualité.
On ne peut donc qu’inciter les responsables, notamment le
directeur et le médecin référent du patient, à être vigilants
à l’organisation de la procédure de prise en charge en soins
sans consentement quant aux informations à faire passer
auprès des personnels et à celles à inscrire dans les documents officiels qui sont transmis au magistrat.
Théorie de la hiérarchie des normes
(16) Chambre civile 1, 21 janvier 2010 n° 09/07271.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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Dossier ••• Réforme des soins psychiatriques :
voir clair dans une réforme encore obscure
Les soins psychiatriques sans consentement en 10 points :
Quizz, pour tester vos connaissances…
Et vous, que répondriez-vous ?*
Réponse
Il existe trois modes d’entrée en soins psychiatriques sans
consentement sur décision du directeur
Vrai ❑
Faux ❑
La période d’observation créée par la loi est obligatoirement
effectuée en hospitalisation complète
Vrai ❑
Faux ❑
Le programme de soins se substitue à la sortie d’essai
Vrai ❑
Faux ❑
Tous les délais prévus dans la loi sont impératifs ; leur nonrespect entraîne la mainlevée de la mesure
Vrai ❑
Faux ❑
Il existe deux procédures pour saisir le juge des libertés et
de la détention (JLD) afin de contrôler la mesure de soins
psychiatriques sans consentement
Vrai ❑
Faux ❑
L’audience devant le JLD se déroule obligatoirement au tribunal
de grande instance
Vrai ❑
Faux ❑
La sortie accompagnée du patient hospitalisé sans consentement peut s’effectuer avec la personne de confiance
Vrai ❑
Faux ❑
Le patient faisant l’objet d’une mesure de soins sous
contrainte est systématiquement informé et consulté sur les
décisions le concernant
Vrai ❑
Faux ❑
Le collège de professionnels créé par la loi se prononce sur la
situation des patients faisant l’objet de soins sous contrainte
depuis plus d’un an
Vrai ❑
Faux ❑
La CDSP doit suivre les patients pris en charge dans le cadre
de la procédure de soins sans consentement en cas de péril
imminent
Vrai ❑
Faux ❑
Le directeur de l’établissement est tenu par la loi de suivre les
décisions médicales dans la procédure de soins sans consentement sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent
Vrai ❑
Faux ❑
(*) Les réponses à ce quizz, dans le prochain numéro !
•••
30
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Actualités
•••
Adeline GUELLEC
Juriste
Fixation d’un délai de conservation des bandes sonores des SAMU :
l’appel du juge entendu par le pouvoir réglementaire
Arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité
des appels traités dans le cadre de la permanence des
soins en médecine ambulatoire, pris en application de
l’article R. 6315-3 du code de la santé publique (CSP) (1).
Il pourrait facilement passer inaperçu, et pourtant cet
arrêté vient enfin répondre à la question du délai de
conservation des bandes sonores du SAMU, question
notamment relancée par le détonnant arrêt de la Cour
administrative d’appel de Marseille du 25 juin 2009 (2),
dans lequel le juge administratif avait notamment procédé
à leur qualification juridique.
La qualification juridique des enregistrements
du SAMU par le juge administratif :
des archives publiques
La problématique de la qualification juridique des bandes
d’enregistrement des SAMU n’est pas récente. Il aura
néanmoins fallu attendre que la Cour administrative d’appel
de Marseille se prononce dans un arrêt du 25 juin 2009
sur cette question, à l’occasion d’un contentieux de la
responsabilité très remarqué.
L’arrêt en question est le fruit d'une instruction longue de
neuf ans, ayant pour origine le décès de Daniel Lévy, le 12
mars 2000. Suite au malaise de M. Lévy à son domicile, la
famille a immédiatement sollicité l’intervention de son voisin,
médecin, des pompiers, et du SAMU. Arrivé avant l’ambulance du centre hospitalier de Toulon-La Seyne, le médecin
libéral après avoir conversé avec le médecin coordinateur
des urgences, a finalement annulé la venue du SAMU,
contre l'avis des pompiers déjà présents.
Le patient, invité par le médecin à rejoindre à pied le
camion des pompiers pour partir faire des examens à
l'hôpital, a fait son premier arrêt cardiaque au moment de
monter dans le véhicule. Malgré l’intervention du SAMU,
finalement sollicité par le médecin en question, le patient
décéda peu après.
La famille du défunt engagea une action judiciaire afin
d'établir la responsabilité du médecin généraliste. Elle
s’adressa ainsi au centre hospitalier afin de récupérer les
enregistrements des conversations téléphoniques entre le
médecin et le SAMU, mais a dû essuyer un premier refus.
Elle a donc voulu obtenir les bandes sonores sur lesquelles
elle souhaitait appuyer sa demande par le biais de la
CADA, mais a essuyé un second refus de transmission de
la part du centre hospitalier, ce dernier prétextant que ces
enregistrements constituaient des « pièces à conviction »
contre le médecin généraliste.
Les ayants droit ont finalement fait ouvrir une information
judiciaire pour destruction de preuve, en espérant de
cette manière récupérer les bandes sonores litigieuses.
Pour autant, il s’est finalement avéré qu’elles avaient été
détruites par le centre hospitalier.
La famille a donc esté en justice pour rechercher la responsabilité, en sus de celle du médecin libéral intervenu,
celle du SAMU, en s’appuyant sur le refus persistant de
l’établissement de lui communiquer les enregistrements
qu’elle sollicitait, puis sur leur destruction qu’elle jugeait
illégale.
Les juges de première instance avaient refusé de faire
droit à la demande en considérant que les enregistrements du SAMU ne constituaient pas des éléments du
dossier médical du patient, sans même évoquer la nature
d’archives publiques de ces derniers.
En appel, le juge administratif n’a pas manqué de rectifier
le tir en procédant à la qualification d’archives publiques
de ces enregistrements, sur le fondement de l'article 1er
de la loi n° 79-18 du 3 janvier 1979, repris depuis aux
articles L. 211-1 et L. 211-2 du code du patrimoine (3), et
de l'article 3 de la même loi, repris à l’article L. 211-4 du
même code (4).
En application de cette qualification, le juge a rappelé que
la destruction de tels enregistrements ne peut être effectuée que dans des conditions réglementaires après visa de
la direction des archives départementales, et en aucun cas
à la libre initiative de ceux qui les détiennent, se fondant
(1) JORF n° 0254 du 1er novembre 2011 page 18427, NOR : ETSH1128790A.
(2) Cour Administrative d'Appel de Marseille, jeudi 25 juin 2009, N° 07MA02024.
(3) « Les archives sont l'ensemble des documents, quels que soient leur date, leur forme et leur support matériel, produits ou reçus par toute personne physique ou
morale et par tout service ou organisme public ou privé dans l'exercice de leur activité. La conservation des archives est organisée dans l'intérêt public tant pour les
besoins de la gestion et de la justification des droits des personnes physiques ou morales, publiques ou privées, que pour la documentation historique de la
recherche. »
(4) Les archives publiques sont : a) Les documents qui procèdent de l'activité de l'État des collectivités territoriales des établissements et des entreprises
publiques (...).
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
31
Actualités
•••
sur l’article 4 de ladite loi, repris à l'article L. 212-3
dudit code (5), et de l’article 16 du décret n° 79-1037 du
3 décembre 1979 (6).
sera heureusement suspendue lorsque les enregistrements constitueront des éléments de preuve en contentieux de la responsabilité médicale.
En contrant en ce sens l’argumentation du centre hospitalier qui consistait à dire qu'aucun texte législatif ou réglementaire n'imposait la conservation de ces enregistrements,
le juge d’appel a considéré que leur destruction opérée
par le centre hospitalier sans respecter aucune des prescriptions réglementaires qui la régissaient était donc fautive et engageait sa responsabilité.
Enfin, concernant la question de savoir si ces enregistrements font partie ou non du dossier médical du patient,
l’arrêté tranche en faveur d’une réponse négative. Les
bandes sonores ne constituent pas en elles-mêmes
des éléments du dossier médical. Pour autant, l’arrêté
impose que ces dernières soient intégrées dans un dossier spécial ouvert par les services concernés, lequel, fait
partie intégrante du dossier médical du patient.
Cet arrêt a donc permis au juge de clarifier la nature de
ces bandes sonores, ainsi que la procédure à respecter
pour procéder à leur destruction. Néanmoins, la réglementation afférente à cette procédure demeurait assez
subjective et floue pour les établissements hospitaliers,
puisqu’aucun dispositif législatif ou réglementaire propre
ne l’encadrait. En outre, le juge ne s’est pas prononcé sur
la question de savoir si elles faisaient ou non partie du
dossier médical du patient. Il demeurait alors souhaitable
que cette dernière question soit résolue, et qu’un délai
propre de conservation soit attribué à ces archives
publiques, qu’elles fassent ou non partie intégrante du
dossier médical du patient, constituent des archives publiques sui generis.
En effet, en son article 2, l’arrêté du 20 octobre 2011
impose que : « Chaque appel mentionné à l'article 1er du
présent arrêté donne lieu à l'ouverture d'un dossier
conforme aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles édictées par la Haute Autorité de santé relatives aux modalités de prises en charge d'un appel de
demande de soins non programmés dans le cadre de la
régulation médicale, et qui précise notamment l'identité
du patient, le motif, l'heure et le jour de l'appel, l'identité
du médecin régulateur, le cas échéant l'identité de l'assistant de régulation médicale ainsi que la suite donnée à
l'appel par le médecin régulateur. »
Ce dossier spécial comprendra l’identité de tout médecin
régulateur qui aurait à connaître de la situation d’un
patient, et le cas échéant ses prescriptions téléphoniques.
La fixation du délai de conservation
des enregistrements du SAMU :
des archives particulières !
L’arrêté indique expressément que « ce dossier (spécial)
est un élément du dossier médical du patient ».
Ainsi, en application de l’article R. 1112-7 du code de la
santé publique, il sera en principe conservé pendant une
durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour
de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière
consultation externe en son sein, et au moins jusqu’au
vingt-huit ans du patient. S’il décède moins de dix ans
après son dernier passage dans l'établissement, le dossier
sera conservé pendant une durée de dix ans à compter de
la date du décès.
L’arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité
des appels traités dans le cadre de la permanence des
soins en médecine ambulatoire, pris en application de
l’article R. 6315-3 CSP est venu donner un cadre réglementaire propre aux enregistrements opérés par les
SAMU.
Tout d’abord, une obligation de procéder à l’enregistrement des appels est consacrée par l’article 1, l’arrêté
du 20 octobre 2011 qui dispose que « les centres de régulation médicale susceptibles de recevoir des appels de
permanence des soins procèdent à un enregistrement
sonore des appels qu'ils traitent ».
Ces délais sont eux aussi suspendus par l'introduction de
tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en
cause la responsabilité médicale de l'établissement de
santé ou de professionnels de santé à raison de leurs
interventions au sein de l'établissement.
Ensuite, un délai réglementaire de conservation de
ces enregistrements est fixé à cinq ans, selon l’alinéa 2
de l’article 1er de l’arrêté qui dispose que « Les enregistrements de ces appels sont conservés pendant une durée
de cinq ans ».
(5) « À l'expiration de leur période d'utilisation courante par les services, établissements et organismes qui les ont produits ou reçus, les documents
mentionnés à l'article L. 211-4 et autres que ceux mentionnés à l'article 3
font l'objet d'un tri pour séparer les documents à conserver et les documents dépourvus d'intérêt administratif et historique, destinés à l'élimination. La liste des documents destinés à l'élimination ainsi que les
conditions de leur élimination sont fixées en accord entre l'autorité qui les
a produits ou reçus et l'administration des archives ».
(6) « Lorsque les services, établissements et organismes désirent éliminer les
documents qu'ils jugent inutiles, ils en soumettent la liste au visa de la
direction des Archives de France. Toute élimination est interdite sans ce
visa. »
Remarquons que l’arrêté a pris acte des circonstances de
l’arrêt de la CAA de Marseille, puisque ce même article
précise que « ce délai sera suspendu par l'introduction de
tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en
cause la responsabilité médicale des professionnels de
santé concernés ». Le délai de conservation de cinq ans
consiste donc en une durée minimale de conservation qui
•••
32
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Petites notes de jurisprudence
•••
Petites notes de jurisprudence
Fonction publique
HARCÈLEMENT
Conseil d'État, CHU de Dijon, 25 novembre 2011,
n° 329734
Cour administrative d’Appel de Nancy, 16 juin 2011
n° 10NC01026
Fonction publique – Refus paiement temps de travail
additionnel – Difficultés budgétaires
Le directeur d’un établissement ne peut pas refuser
le paiement du temps de travail additionnel à un
praticien hospitalier en invoquant des difficultés
budgétaires.
Conseil d'État, CHIC Robert-Ballanger, 25 février
2011, n° 039845
Fonction publique – Cycle de travail – Refus paiement
heures supplémentaires
Le paiement des heures supplémentaires à l’hôpital est subordonné à la circonstance que le cycle
de travail ait été arrêté par le directeur de l’établissement.
Conseil d’État, 4 mars 2011, n° 329831
Licenciement pour insuffisance professionnelle – Conseil
supérieur de la fonction publique hospitalière – Commission des recours
Un agent public a la possibilité de saisir la
Commission des recours du conseil supérieur de
la fonction publique hospitalière lorsqu’il a été
licencié pour insuffisance professionnelle. Cependant, dans cette hypothèse et contrairement à la
procédure applicable en matière disciplinaire,
l’avis ne s’impose pas à l’administration.
Conseil d’État, 30 mars 2011, n° 318184
Praticien hospitalier – Suspension – Garde à vue –
Mesure conservatoire
Est légale la décision de suspension d’un praticien hospitalier motivée par sa présence en garde
à vue. Cette décision n’est pas une sanction mais
une mesure conservatoire, les principes du droit
à la défense n’ont pas à être respectés.
Conseil d’État, 27 avril 2011, Établissement public
départemental de Clairvivre à Salagnac, n° 332452
Fonction publique – Révocation – Animatrice – Relation
amoureuse – Déontologie
La relation amoureuse nouée entre une animatrice et un jeune stagiaire handicapé ne conduit
pas nécessairement à la révocation de l’intéressée.
Le défaut de surveillance de l’administration et la
faiblesse psychologique de l’animatrice sont des
circonstances justifiant une sanction disciplinaire
moins sévère.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Fonction publique – Harcèlement – Dysfonctionnement du
service
Le harcèlement moral n’est pas reconnu si le
supérieur hiérarchique au comportement inapproprié a participé positivement à l’avancement
dans la carrière de la requérante. Cependant si
l’administration était informée des faits reprochés, l’intéressée peut obtenir réparation de son
préjudice moral en raison du dysfonctionnement
du service.
Conseil d’État, 11 juillet 2011, n° 321225
Fonction publique – Harcèlement moral – Comportement
fautif de la victime
Le comportement de l’agent victime peut être de
nature à écarter la qualification de harcèlement
moral.
Dès que le harcèlement est établi, les agissements de la victime ne peuvent atténuer la part
de responsabilité de l’administration.
CONTENTIEUX TRANSFUSIONNEL
Conseil d'État, Dame EPO, 25 février 2011,
n° 324051
Responsabilité – Vaccination obligatoire – Réparation –
Avis mitigé de l’expert
Dans le cadre des vaccinations obligatoires, le
lien de causalité entre l’injection du vaccin et le
développement de la sclérose en plaque est établi
à condition que le délai séparant ces deux événements soit bref, et cela nonobstant l’avis mitigé
d’un expert.
Cour de cassation, 1re civile, 6 janvier 2011,
n° 09-71201
ONIAM – VIH – Victimes par ricochet – Retrait d’une offre
L’ONIAM ne se trouve pas liée par une offre partiellement acceptée par les requérants. Devant
les juridictions administratives, si l’offre a été
retirée, il appartient à la partie demanderesse
d’établir l’existence d’un préjudice et d’en évaluer l’étendue.
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Petites notes de jurisprudence
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Conseil d’État, 19 octobre 2011, n° 338686
Conseil d’État, 16 mai 2011, n° 318501
ONIAM – Hépatite C – Présomption d’une contamination
transfusionnelle.
Autisme – Prise en charge – Responsabilité pour faute –
Obligation de résultat
Pour déterminer si une contraction du virus de
l’hépatite C est d’origine transfusionnelle, le
Conseil d’État utilise la méthode du faisceau
d’éléments. Il va vérifier si la présomption d’une
contamination par transfusion est la plus vraisemblable au regard de la date d’établissement
de l’infection, des pratiques médicales et du
comportement de l’intéressé.
Toute personne autiste a droit à une prise en
charge de son handicap effective dans la durée,
pluridisciplinaire, adaptée à son état et son âge.
En cas de carence, ce droit est opposable à l’état
qui est tenu d’une obligation de résultat.
INFORMATION MÉDICALE
Conseil d’État, 30 mai 2011 n° 339496
Charlatanisme – Défaut d’information – Cancer – Ordre
des médecins
Un médecin ne peut conforter une patiente
atteinte d’un cancer dans le déni, en lui prodiguant uniquement des soins d’acupuncture et
d’homéopathie. Ce manque à ses obligations professionnelles justifie le licenciement.
Conseil d’État, 28 juillet 2011, n° 331126
Mauvaise transmission information médicale – Cancer –
Perte de chance de recevoir des soins adaptés
Il incombe au médecin de prouver qu’il a correctement délivré l’information médicale.
L’information doit être transmise au malade en
personne.
Il est possible pour le médecin spécialiste de se
soustraire à cette obligation dans la seule hypothèse où cela a été expressément demandé par le
malade, et s’il en informe malgré tout son médecin
traitant.
RESPONSABILITÉ
Conseil d'État, 1er juin 2011, Centre Hospitalier
Ariège-Couserans, n° 331225
Responsabilité – Indemnisation du préjudice – Délai de
prescription – Consolidation du dommage
Le délai de prescription commence à courir au
moment de la consolidation du dommage et non à
la date de la découverte de son existence.
PSYCHIATRIE
Conseil constitutionnel, 6 octobre 2001, n° 2011-174
QPC
Le maire ou le préfet de police à Paris ne peuvent
plus prononcer l’hospitalisation d’office d’une
personne atteinte de troubles mentaux sur le seul
fondement de la notoriété publique.
Conseil Constitutionnel, décision n° 2011-185
QPC du 21 octobre 2011
Psychiatrie – Levée hospitalisation office – Irresponsables
pénaux
L’ancien article L. 3213-8 du code de la santé
publique (levée des hospitalisations d’office
« judiciaires ») est inconstitutionnel.
Cette décision de non-conformité intervient dans
un contexte particulier : à la suite de trois autres
décisions du Conseil constitutionnel rendues en
matière d'hospitalisation d'office (voir décisions
n° 2010-71 QPC du 26 novembre 2010, n° 2011135/140 QPC du 09 juin 2011, n° 2011-174 QPC
du 06 octobre 2011). L’inconstitutionnalité de la
disposition attaquée est logiquement d’application directe, en ce sens qu’elle s’applique à toutes
les instances non définitivement jugées à la date
de sa publication.
Sans être totalement anodine, sa portée demeure
toutefois mince, puisque l’article en question a
été remanié par la loi du 5 juillet 2011, imposant
désormais de recueillir, outre l’avis concordant
de deux psychiatres, ou celui d’un collège de professionnels selon la situation du patient, mais
sans obligation pour autant que le magistrat
doive subordonner sa décision à l’avis positif des
experts ou du collège.
Cour administrative d’Appel de Paris, 10 novembre
2011, n° 11PA01228
AUTRE
Référé expertise – Service public de la permanence des
soins – Service d’aide médicale d’urgence – Responsabilité
Rejet QPC – Ordre des médecins – Liberté contractuelle
Les actes d’un médecin participant au service
d’aide médicale d’urgence au sein d’une association, ne sont pas soumis au régime de la responsabilité administrative. Seuls l’organisation de la
régulation des appels d’urgence et l’accès des
patients à un médecin de permanence, constituent une mission de service public.
Conseil d’État, 20 mai 2011 n° 347098
Le décret n° 2010-1731 relatif à l’intervention
des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD est, selon le Conseil d’État,
conforme à la Constitution. Il ne porte ni atteinte
à l’article 34 ni au principe de la liberté contractuelle.
Retrouvez ces notes in extenso sur notre site www.cneh.fr dans l’espace publications
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Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Panorama des derniers mois
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Panorama des textes parus
du 1er septembre au 6 décembre 2011
Les essentiels
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Action de santé
Arrêté du 19 septembre 2011 pris en application des
articles R. 1211-14 et R. 1211-21 CSP relatif aux conditions d'utilisation d'organes ou de cellules provenant de
donneurs porteurs de marqueurs du virus de l'hépatite B –
J.O. du 1er octobre 2011.
Arrêté du 22 août 2011 relatif à la notification obligatoire des maladies infectieuses et autres maladies mentionnées à l'article D. 3113-7 CSP. B.O. 10 du 15 novembre
2011.
Instruction DGS/MC1/DGOS/R4 n° 2011-206 du
29 août 2011 relative à la réalisation d'un examen
bucco-dentaire des personnes détenues lors de leur arrivée
en établissement pénitentiaire et à la réduction du risque
infectieux associé aux soins dentaires.
Instruction DGS/RI1 n° 2011-348 du 30 août 2011
relative à la conduite à tenir lors de l'apparition d'un cas
de diphtérie. B.O. 10 du 15 novembre 2011.
•••
Arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité des appels traités dans le cadre de la permanence des
soins en médecine ambulatoire, pris en application de
l'article R. 6315-3 du Code de la santé publique – J.O. du
1er novembre 2011 [permanence des soins, conservation
des enregistrements, délais de conservation : 5 ans,
traçabilité des appels, ouverture d’un dossier, tenue du
dossier, élément du dossier médical].
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Agence régionale de santé
Décret n° 2011-1420 du 31 octobre 2011 portant
application de l'article R. 1432-68 CSP – J.O. du 3 novembre 2011 [personnels occupant les emplois de direction
des agences régionales de santé (ARS) – Fixation de
l'échelonnement indiciaire des emplois de direction des
ARS].
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Associations de patients
Arrêté du 23 novembre 2011 portant agrément et
renouvellement d'agrément national des associations et
unions d'associations représentant les usagers dans les
instances hospitalières ou de santé publique – J.O. du
2 décembre 2011 [agrément au niveau national pour
5 ans, les associations suivantes : Association France
spondylarthrites ; Association Immuno-déficience primitive : recherche, information, soutien (IRIS), Association
Vaincre les maladies lysosomales – Renouvellement de
leur agrément au niveau national, pour 5 ans, les associations suivantes : Association française contre les myopathies (AFM), Association Alcool Assistance, Association
France Lymphangioleimyomatose (FLAM), Association
Mouvement Vie Libre, Fédération des associations
JALMALV (jusqu'à la mort accompagner la vie)].
Arrêté du 29 septembre 2011 portant renouvellement
d'agrément national des associations et unions d'associations représentant les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique – J.O. 13 octobre 2011 [au
30 octobre 2011 : Fédération des associations d'aide aux
victimes d'accidents médicaux (AVIAM) – au 18 décembre
2011 : Association française des hémophiles (AFH) – Au
7 février 2012 : Association française des diabétiques
(AFD)].
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Coopération interétablissements
Circulaire DGOS/PF2 n° 2011/290 du 15 juillet
2011 relative à la convention entre un établissement
d'hospitalisation à domicile disposant d'une pharmacie à
usage intérieur et le(s) titulaire(s) d'une pharmacie d'officine dans le cadre de l'article R. 5126-44-1 du Code de la
santé publique – B.O. 8 du 15 septembre 2011.
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•••
Conservation des archives (délais)
Établissements de santé publics et privés
(EPS/ESPIC)
Décret n° 2011-1359 du 25 octobre 2011 portant
création d'un traitement de données à caractère personnel relatif au contrôle à titre expérimental des congés de
maladie des fonctionnaires hospitaliers et territoriaux –
J.O. du 27 octobre 2011.
Décret n° 2011-1217 du 29 septembre 2011 relatif à
l'expérimentation de la facturation individuelle des établissements de santé publics et privés visés aux b et c de
l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale – J.O.
du 1er octobre 2011 [l'expérimentation prévue par la loi
de financement de la sécurité sociale permet aux établissements de santé d'adresser directement à l'assurance
maladie, pour chaque épisode de soins, une facture destinée
au remboursement des frais de soins prodigués à un
assuré social, pour la part de ces frais prise en charge par
les organismes d'assurance maladie obligatoire. Le décret
définit les notions de caisse de paiement unique, les
procédures de paiement, de régularisation des factures
impayées pour les établissements publics de santé et
d'avances versées aux établissements de santé, nécessaires à la mise en place de l'expérimentation].
Arrêté du 29 novembre 2011 fixant la liste des organisations syndicales habilitées à désigner des représentants
au sein du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions
de travail d'administration centrale institué dans le département ministériel relevant du ministre chargé du travail –
J.O. du 6 décembre 2011.
Arrêté du 27 octobre 2011 fixant le contenu des dossiers de demandes d'autorisation ou de renouvellement
d'autorisation des activités relatives aux tissus, à leurs
dérivés, aux cellules et aux préparations de thérapie
cellulaire, et d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation de ces produits – J.O. 26 novembre 2011.
35
Panorama des derniers mois
Instruction DGOS/RH3/DGCS/4B n° 2011-373 du
8 septembre 2011 complémentaire à l'instruction
DGOS/DGCS/RH3/4B n° 2011-292 du 19 juillet 2011
relative au dispositif de remontée des résultats des élections professionnelles aux comités techniques des établissements publics de santé, des établissements publics
sociaux et médico-sociaux et aux comités consultatifs
nationaux. B.O. 10 du 15 novembre 2011.
Instruction DGOS/PF1 n° 2011-302 du 26 juillet
2011 relative à la valorisation du patrimoine des établissements publics de santé – B.O. 8 du 15 septembre 2011.
•••
Financement des établissements de
santé et médico-sociaux
Décret n° 2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif
au cahier des charges des maisons pour l'autonomie
et l'intégration des malades d'Alzheimer. B.O. 10 du
15 novembre 2011.
Décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification
à l'activité des établissements de santé – J.O. 30 octobre
2011 [le décret modifie le dispositif de contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé (T2A). Il
renforce le caractère contradictoire de la procédure en
permettant aux établissements de présenter leurs observations à la commission de contrôle et en allongeant le
délai qui leur est laissé pour présenter leurs observations
sur le rapport de contrôle. Le montant maximal de la
sanction sera par ailleurs calculé en fonction du taux
d'anomalies sur l'échantillon contrôlé et limité à dix fois la
différence entre les surfacturations et les sous-facturations constatées sur cet échantillon.
Pour le recouvrement des indus, les organismes locaux
d'assurance maladie procéderont à la compensation entre
les surfacturations et les sous-facturations constatées sur
l'échantillon].
Arrêté du 19 octobre 2011 fixant le calendrier prévisionnel des appels à projets du ministère des solidarités et
de la cohésion sociale pour la création de structures
médico-sociales. B.O. 10 du 15 novembre 2011.
Arrêté du 27 septembre 2011 portant modification de
l'arrêté du 21 juillet 2010 fixant les dates de transmission
mentionnées à l'article R. 6145-6 CSP – J.O. du 22 octobre 2011 [État comparatif de l'activité, des recettes et des
dépenses réalisées par rapport aux prévisions, nouvelle
date de transmission 15 novembre].
Arrêté du 14 septembre 2011 relatif à l'agrément de
certains accords de travail applicables dans les établissements et services du secteur social et médico-social privé
à but non lucratif. B.O. 10 du 15 novembre 2011.
Circulaire DGCS/SD3A n° 2011-365 du 20 septembre 2011 relative à la mise en œuvre de l'étude-action
sur l'accompagnement et le cadre de vie en établissement
des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs.
B.O. 10 du 15 novembre 2011.
Circulaire interministérielle DGCS/SD3A/DGOS/
SDR n° 2011-362 du 19 septembre 2011 relative à la
mesure 16 (pôle d'activités et de soins adaptés et unités
d'hébergement renforcées) du plan Alzheimer et maladies
apparentées 2008-2012. B.O. 10 du 15 novembre 2011.
36
•••
Circulaire DGOS/R5 n° 2011-315 du 1er août 2011
relative au guide de délégation des dotations finançant les
aides à la contractualisation – B.O. 8 du 15 septembre
2011.
Circulaire DGCS/SD2A n° 2011-282 du 12 juillet
2011 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance, au développement de la bientraitance dans les
établissements et services sociaux relevant de la compétence des services déconcentrés de la cohésion sociale et
à la compétence du représentant de l'État dans le département au titre de la protection des personnes. B.O. 10 du
15 novembre 2011.
Circulaire interministérielle DGCS/5C/DSS/DGS
n° 2011-279 du 11 juillet 2011 relative à la campagne
budgétaire pour l'année 2011 des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes confrontées
à des difficultés spécifiques, lits halte-soins santé (LHSS),
et de l'expérimentation « Un chez-soi d'abord » – B.O. 8
du 15 septembre 2011.
Circulaire interministérielle DGOS/PF1/DGFIP
n° 2011-274 du 8 juillet 2011 relative aux conditions
et modalités d'échanges d'informations entre les services
de la direction générale des finances publiques et les
agences régionales de santé, ainsi qu'à l'appui du comptable public à l'exécutif hospitalier dans le cadre du devoir
d'alerte (abroge l'instruction interministérielle DGOS/PF1
n° 2010-350 du 23 septembre 2010) – B.O. 8 du 15 septembre 2011.
Instruction DGOS/MSIOS n° 2011-297 du 22 juillet
2011 relative à la définition et au suivi des ressources et
des charges des systèmes d'information hospitaliers –
B.O. 8 du 15 septembre 2011.
Instruction DGOS/PF1 n° 2011-207 du 1er juin 2011
relative au retraitement comptable 2010 des établissements de santé antérieurement sous dotation globale –
B.O. 8 du 15 septembre 2011.
•••
Hygiène
Arrêté du 14 octobre 2011 modifiant les arrêtés du
7 septembre 1999 relatifs aux modalités d'entreposage et
au contrôle des filières d'élimination des déchets d'activités
de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces
anatomiques – J.O. du 27 octobre 2011.
•••
Laboratoire de Biologie médicale
Décret n° 2011-1268 du 10 octobre 2011 fixant les
règles permettant d'apprécier l'activité d'un laboratoire de
biologie médicale et le pourcentage maximum d'échantillons biologiques pouvant être transmis entre laboratoires de biologie médicale – J.O. 12 octobre 2011
[définition des règles permettant d'apprécier l'activité
d'un laboratoire de biologie médicale et le pourcentage
maximum d'échantillons biologiques pouvant être transmis entre laboratoires de biologie médicale – Modalités de
déclaration par les laboratoires de biologie médicale aux
ARS de leur activité – Déclaration d'activité effectuée
annuellement, avant le 1er février de l'année suivant celle
à laquelle l'activité se rapporte, en nombre d'examens de
biologie médicale. La déclaration comporte le nombre
d'examens réalisés en totalité sur place et ceux dont seule
la phase analytique est réalisée par le laboratoire déclarant].
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Panorama des derniers mois
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LOI HPST (textes d’application)
Décret n° 2011-1542 du 15 novembre 2011 modifiant le décret n° 2010-735 du 29 juin 2010 relatif au
contrat d'engagement de service public durant les études
médicales – J.O. 17 novembre 2011 [Modifications du dispositif du contrat d'engagement de service public. Le présent décret introduit la date butoir du 30 novembre pour
la transmission au Centre national de gestion des listes
principales et complémentaires de classement des étudiants et des internes sélectionnés par les commissions
pour bénéficier d'un contrat d'engagement de service
public, ce qui permettra de disposer d'un calendrier
commun au niveau national. Par ailleurs, il vise à assurer
une allocation optimale des contrats en prévoyant deux
mécanismes de répartition des contrats offerts une année
donnée et laissés vacants après épuisement de listes principales et complémentaires : un transfert des contrats
entre étudiants et internes au sein d'une même unité de
formation et de recherche médicale et également entre
unités de formation et de recherche médicales. Enfin, il
prévoit la possibilité que les signataires d'un contrat d'engagement de service public bénéficient, à l'issue de leur
formation médicale, d'une priorité de choix sur les lieux
d'exercice proposés par l'agence régionale de santé dans
laquelle ils réalisent leur troisième cycle des études médicales].
Arrêté du 12 octobre 2011 modifiant l'arrêté du 27 juillet 2010 relatif aux modalités de sélection des bénéficiaires du contrat d'engagement de service public,
d'attribution, de suspension et de résiliation de l'allocation
prévue à l'article L. 632-6 du Code de l'éducation – J.O.
du 21 octobre 2011 [l’ARS organise un accompagnement
individualisé des étudiants ou internes signataires d'un
contrat d'engagement de service public et en cours de
formation dans la région. Objet de l’accompagnement :
réexaminer le projet professionnel décrit lors de la signature du contrat au regard des attentes du bénéficiaire et
des besoins de santé de la région].
Instruction DGOS/RH1 n° 2011-296 du 22 juillet
2011 relative à l'élaboration de la liste des lieux d'exercice à proposer aux bénéficiaires d'un contrat d'engagement de service public – B.O. 8 du 15 septembre 2011.
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Dispositions relatives aux personnels
des établissements de santé
Dispositions relatives aux personnels de direction
Décret n° 2011-1340 du 24 octobre 2011 modifiant le
décret n° 2005-1095 du 1er septembre 2005 relatif à
l'évaluation des personnels de direction des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière – J.O. du
26 octobre 2011 [intégration des directeurs des soins de
la fonction publique hospitalière dans le dispositif d'évaluation des personnels de direction.]
Arrêté du 24 octobre 2011 modifiant l'arrêté du
1er septembre 2005 relatif aux modalités d'évaluation des
personnels de direction des établissements mentionnés à
l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée
portant dispositions statutaires relatives à la fonction
publique hospitalière – J.O. du 26 octobre 2011 [intégration des directeurs des soins de la fonction publique hosActualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
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pitalière dans le dispositif d'évaluation des personnels de
direction].
Note d'information CNG-DGD n° 2011-257 du
30 juin 2011 relative à la notation et à la prime de
service des directeurs des soins de la fonction publique
hospitalière au titre de l'année 2011 – B.O. 8 du 15 septembre 2011.
Note d'information CNG/DGD/D3S n° 2011-286 du
1er juillet 2011 relative à l'évaluation et à la prime de
fonction au titre de l'année 2011 des personnels de direction des établissements mentionnés à l'article 2 (2° à 6°)
de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant
dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière dans les établissements mentionnés au 1° de
l'article 2 de la même loi, figurant sur l'arrêté de la ministre de la santé et des sports en date du 22 avril 2008,
fixant la liste des établissements publics de santé dans
lesquels les directeurs d'établissements sanitaires,
sociaux et médico-sociaux exercent leurs fonctions de
directeur, ainsi que dans les établissements mentionnés
aux 1° et 7° de la même loi en qualité de directeur adjoint –
B.O. 8 du 15 septembre 2011.
Dispositions relatives aux personnels
médicaux et pharmaceutiques
Arrêté du 24 novembre 2011 relatif aux règles de qualification des chirurgiens-dentistes – J.O. du 2 décembre 2011.
Arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes et portant
abrogation de dispositions réglementaires – J.O. du 20 octobre 2011.
Arrêté du 12 octobre 2011 modifiant l'arrêté du 27 juin
2006 fixant la liste des dispositifs médicaux que les sagesfemmes sont autorisées à prescrire – J.O. du 20 octobre
2011.
Dispositions relatives aux personnels
paramédicaux, auxiliaires médicaux
Arrêté du 28 septembre 2011 modifiant l'arrêté du
22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au
diplôme professionnel d'aide-soignant. – J.O. du 25 octobre 2011.
Arrêté du 28 septembre 2011 modifiant l'arrêté du
16 janvier 2006 relatif à la formation conduisant au
diplôme professionnel d'auxiliaire de puériculture – J.O.
du 25 octobre 2011.
Arrêté du 28 septembre 2011 modifiant l'arrêté du
26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de
l'auxiliaire ambulancier et au diplôme d'ambulancier –
J.O. du 25 octobre 2011.
Circulaire DGOS/RH1 n° 2011-293 du 20 juillet
2011 relative à la mise en œuvre du référentiel de formation infirmier – B.O. 8 du 15 septembre 2011.
Circulaire DGOS/RH1 n° 2011-305 du 28 juillet
2011 relative à l'accueil des stagiaires dans le cadre de la
formation initiale préparant le diplôme de qualification en
physique radiologique et médicale (DQPRM) – B.O. 8 du
15 septembre 2011.
37
Panorama des derniers mois
Dispositions relatives aux personnels des cultes
Circulaire DGOS/RH4 n° 2011-356 du 5 septembre
2011 relative à la charte des aumôneries dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du
9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à
la fonction publique hospitalière. B.O. 10 du 15 novembre
2011 [mesures d’organisation des services retenues par le
ministre pour la mise en œuvre des dispositions dont il
s’agit – Diffusion de la charte des aumôneries dans les
établissements relevant de la loi du 9 janvier 1986 et installation dans ces établissements et dans les agences
régionales de santé des référents chargés de faciliter son
appropriation et sa mise en œuvre. Laïcité – Liberté de
culte – Neutralité du service public hospitalier – Droits des
patients].
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Professions (autres professions de la santé)
Décret n° 2011-1127 du 20 septembre 2011 relatif à
la formation des chiropracteurs et à l'agrément des établissements de formation en chiropraxie – J.O. 21 octobre
2011 [procédure d'agrément des établissements de
formation en chiropraxie et définition d'un programme
minimal de formation conduisant au titre de chiropracteur.
Délai d'un an pour effectuer leur demande d'agrément –
Le décret fixe la durée minimale ainsi que le contenu de la
formation conduisant au titre de chiropracteur et définit
les modalités de la procédure d'agrément par le ministre
chargé de la santé des établissements souhaitant délivrer
cette formation].
Arrêté du 20 septembre 2011 relatif à la formation des
chiropracteurs et à l'agrément des établissements de
formation en chiropraxie – J.O. 21 octobre 2011.
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Politique de santé publique
Décret n° 2011-1314 du 17 octobre 2011 relatif à la
prise en charge des frais de santé par l'aide médicale
de l'État ainsi qu'au droit au service des prestations – J.O.
19 octobre 2011 [conditions de prise en charge de certains
frais de santé dans le cadre de l'AME].
•••
•••
Réforme des soins psychiatriques
sans consentement
Circulaire interministérielle n° 2011-345 du 11 août
2011 relative aux droits et à la protection des personnes
faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de
leur prise en charge – B.O. 9 du 15 octobre 2011 [circulaire
adressée aux préfets/soins psychiatriques sur décision du
préfet].
Circulaire DGOS/R4 n° 2011-312 du 29 juillet 2011
relative aux droits et à la protection des personnes faisant
l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur
prise en charge – B.O. 8 du 15 septembre 2011 [organisation des relations entre les divers acteurs de la psychiatrie –
Explicitation des délais à prendre en compte dans le cas
de passage préalable d’un patient dans une unité de
médecine d’urgence – Organisation des audiences et création de salles d’audience dans les établissements de santé –
10 annexes explicatives].
•••
Recherche Biomédicale
Arrêté du 22 septembre 2011 portant modification de
l'arrêté du 24 mai 2006 modifié fixant le contenu, le
format et les modalités de présentation du dossier de
demande d'avis au comité de protection des personnes
sur un projet de recherche biomédicale portant sur un
médicament à usage humain – J.O. du 20 octobre 2011.
Arrêté du 22 septembre 2011 relatif au contenu et aux
modalités de présentation des informations relatives à la
fin de recherche et au résumé du rapport final d'une
recherche biomédicale portant sur un médicament à
usage humain – J.O. du 5 octobre 2011.
Arrêté du 22 septembre 2011 relatif au contenu et aux
modalités de présentation d'un protocole de recherche
biomédicale portant sur un médicament à usage humain –
J.O. du 5 octobre 2011.
Décret n° 2011-1250 du 7 octobre 2011 modifiant le
décret n° 2001-963 du 23 octobre 2001 modifié relatif au
fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante – J.O. du
8 octobre 2011 [conditions de nomination du président
du conseil d'administration du fonds ; composition de la
commission d'examen des circonstances de l'exposition à
l'amiante ; pièces justificatives à fournir par les personnes
atteintes de pathologies réputées consécutives à l'exposition à l'amiante – Suppression de l'obligation de rédaction
du certificat médical à produire par les personnes s'estimant victimes de maladies réputées consécutives à l'exposition à l'amiante par un médecin spécialiste].
Arrêté du 22 septembre 2011 fixant le contenu, le format
et les modalités de présentation à l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé du dossier de
demande d'autorisation de recherche biomédicale portant
sur un médicament à usage humain – J.O. du 5 octobre
2011.
Circulaire DGOS/R5 n° 2011-311 du 1er août 2011
relative au guide méthodologique d'élaboration du schéma
régional d'organisation des soins (SROS-PRS) – B.O. 8
du 15 septembre 2011.
Arrêté du 22 septembre 2011 fixant les modalités de
présentation et le contenu de la demande de modification
substantielle d'une recherche biomédicale portant sur un
médicament à usage humain auprès de l'Agence française
de sécurité sanitaire des produits de santé et du comité de
protection des personnes – J.O. du 5 octobre 2011.
Instruction DGOS/R1/PF3 n° 2011-310 du 25 juillet
2011 relative aux modalités de mise en œuvre de la fongibilité des crédits régionaux fongibles du fonds pour la
modernisation des établissements de santé publics et privés
(FMESPP) et du fonds d'intervention pour la qualité et la
coordination des soins (FIQCS) – B.O. 8 du 15 septembre
2011.
38
Arrêté du 22 septembre 2011 relatif au contenu et aux
modalités de présentation d'une brochure pour l'investigateur d'une recherche biomédicale portant sur un médicament à usage humain – J.O. du 5 octobre 2011.
Arrêté du 22 septembre 2011 relatif au contenu et aux
modalités de présentation des informations relatives au
rapport final d'une recherche biomédicale portant sur un
médicament à usage humain – J.O. du 5 octobre 2011.
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
Panorama des derniers mois
•••
Recherche clinique
Circulaire DGOS/PF4 n° 2011-329 du 29 juillet 2011
relative à l'organisation de la recherche clinique et de
l'innovation et au renforcement des structures de recherche
clinique – B.O. 8 du 15 septembre 2011.
•••
Vigilance
•••
18° et 19° de l'article L. 5311-1 du Code de la santé
publique – J.O. du 8 novembre 2011 [mise en place d'une
vigilance sur les logiciels qui ne sont pas des dispositifs médicaux et les dispositifs à finalité non médicale utilisés dans les
laboratoires de biologie médicale – Personnels concernés :
biologistes médicaux ; fabricants, éditeurs, distributeurs et
utilisateurs des logiciels mentionnés au 18° de l'article
L. 5311-1 et des dispositifs à finalité non médicale pour la
réalisation des examens de biologie médicale mentionnés au
19° du même article].
Décret n° 2011-1448 du 7 novembre 2011 relatif à la
vigilance exercée sur les produits de santé mentionnés aux
•••
Actualités JuriSanté n° 76 – Décembre 2011
39
Actualités
L’information juridique au service des professionnels.
Revue trimestrielle, éditée par le Centre de droit JuriSanté
du CNEH.
Dans chaque numéro, retrouvez :
le dossier : une présentation complète d’une thématique d’actualité, avec l’essentiel à retenir,
des fiches pratiques, des recommandations concrètes, et des tableaux synthétiques
les chroniques de jurisprudence : un éclairage circonstancié sur les décisions à connaître pour
sécuriser ses pratiques
Le panorama : tous les textes essentiels du dernier trimestre, d’un seul coup d’œil
À lire : une sélection d’ouvrages commentés
Bon de commande au numéro
Abonnement : 4 numéros par an
Médecins non statutaires à l’hôpital : quoi de neuf docteur ? n°75,
septembre-octobre 2011
L’hébergement des données personnelles de santé : principes et limites,
n°74, juillet 2011
Coopération hospitalière : de l’ambition initiale de la loi HPST à la (dure)
réalité du terrain, n°73, mars 2011
Agent de service mortuaire, n°72, décembre 2010
Loi HPST, un an déjà ! Mises en perspectives..., n°71, sept-oct 2010
La réforme de la biologie médicale, n°70, juin-juillet 2010
Les archives hospitalières, n°69, mars-avril 2010
Décrets d’activité de cardiologie interventionnelle :
Comprendre et appliquer la réforme, n°68, novembre-décembre 2009
La loi HPST à la loupe, n°66-67, juillet-août 2009
La réforme de la protection des majeurs, n°65, avril-mai 2009
Le GCSMS :
Groupement de Coopération Sociale ou Médico-Sociale, n°64, janv. 2009
La personne de confiance, n°63, nov. 2008
Conventions d’hôtellerie et de confort des patients :
quel régime juridique ?, n°62, juillet 2008
Médiation et santé une évidence, n°61, mars 2008
La réforme de la protection des majeurs, n°60, déc. 2007
Les associations à l’hôpital, n°59, sept. 2007
Dossier spécial « SVP juridique, questions choisies », n°57/58, avr. 2007
Tarif institutionnel : 95 €
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Prise en compte de la commande à réception du règlement.
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la commande. Ils sont susceptibles d’évoluer en 2012 avec
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