Systèmes de scores

Systèmes de scores
Définition
Un score est le résultat d ’un calcul
 C ’est un chiffre facile à manipuler
 La méthodologie de construction :

– élaboration statistique à partir d ’échantillon
– conceptualisation par des experts

L ’utilisation : décrire mais aussi imposer
une norme
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Elaboration statistique

Exemple : la régression linéaire multiple
– Y = aX1 + bX2 + cX3 + i
– X1, X2, X3 variables explicatives de Y
– X1, X2, X3 meilleure combinaison explicative

Exemple : le modèle de Cox
– modèle multiplicatif
– adapté lorsque le temps intervient
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Avantages

la valeur du score effectue une synthèse
facile à lire d ’un monde complexe
– 1 chiffre remplace n valeurs qualitatives ou
quantitatives

analyses ultérieures facilitées : valeurs
moyennes pour groupes d ’individus
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Inconvénients

Il dépend de l ’échantillon sur lequel il est
construit :
un score de gravité élaboré en réa
polyvalente n ’est pas forcément valide en
Soins Intensifs de cardiologie ou de
neurochirurgie : donc pas de score
universel
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Inconvénient
Le choix d ’une borne lorsqu ’on définit
des catégories en fonction du score
 Il serait facile à modifier pour affecter à la
catégorie la plus intéressante (ministère)

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Exemple (1) : Indice Gravité Simplifié

Elaboré par :
– JR Le Gall Hôpital St Louis Paris
– S. Lemeshow University of Massachussets
En 1991 réalisation d ’ une étude
multicentrique internationale en
réanimation (Intensive Care Units)
 Obtenir un score reflet de la probabilité de
mortalité hospitalière

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Indice Gravité Simplifié

Partent de l ’existant :
– score APACHE (WA Knaus)
Hypothèse : lien fort entre perturbations
physiologiques aiguës et risque de décès
 Utilité :

– clinique : mieux traiter le patient
– recherche clinique : efficacité thérapeutique
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Indice Gravité Simplifié
14 745 patients
 1593 exclus :

– brûlés,
– coronariens,
– cardiaques
37 variables au départ
 17 seulement utiles dans le modèle

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Variables constitutives de l ’IGS2
Age (années)
 Rythme cardiaque (pulsations/mn)
 Pression artérielle systolique (mmHg)
 Température (°C)
 Si ventilation : PaO2 (mmHg) / FiO2 (O,XX)
 Diurèse (L/jour)
 Azotémie (mMol/L)

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Variables constitutives de l ’IGS2
Leucocytes (giga/L)
 Kaliémie (mEq/L)
 Natrémie (mEq/L)
 Réserve alcaline HCO3 (mEq/L)
 Bilirubine (micromol/L)
 Score de Glasgow

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Variables constitutives de l ’IGS2

Maladie chronique
– HIV + avec complications cliniques
– lymphome, leucémie auguë, myélome
– cancer métastatique

Type d ’admission
– urgence chirurgicale
– chirurgie programmée
– médical
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Variables constitutives de l ’IGS2
Variables usuelles disponibles en routine
dans un secteur de réanimation
 Disponibles en moins de 5mn par patient
 A relever en début du séjour
 Si une variable manque dans le dossier ,
on considère qu ’elle est normale

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Mise en oeuvre de l ’IGS2

Chaque variable apporte un nombre de
points selon sa valeur :
– diurèse < 0,5
– diurèse 0,5-0,9
– diurèse >= 1
:
:
:
11 points
4 points
0 points
Tous les points sont sommés pour obtenir
le score final
 Le score est transformable en mortalité

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Qualité en tant qu’indicateur
Mortalité
 0,10-0,20
 0,20-0,30
…
 0,50-0,60
 0,60-0,70
…

DC observé
211
137
182
131
DC attendus
201
145
180
133
(étude sur 8389 patients)
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Exemple (1) : post-op simple de
chirurgie endocrinienne programmée
61 ans
 PA 132 mmHg
 Pouls 81 par min
 Température 35,5 °C
 PaO2/FiO2 300
 Diurèse 2L/j
 Azotémie 5 mMol/L

12
0
0
0
6
0
0
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Exemple (1) : post-op simple de
chirurgie endocrinienne programmée
Na 141 mEq/L
0
 K 2,7 mEq/L
3
 HCO3 23 mEq/L
0
 Glasgow 15
0
 Leucocytes 7 giga/L
0
 Non programmé
0
total
21 patient peu grave

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Exemple (2) : post-opératoire de
chirurgie vasculaire programmée
64 ans
 PA 158 mmHg
 Pouls 93 par min
 Température 34,4 °C
 PaO2/FiO2 110
 Diurèse 0,2L/j
 Azotémie 9 mMol/L

12
4
0
0
9
11
0
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Exemple (2) : post-opératoire de
chirurgie vasculaire programmée
Na 152 mEq/L
1
 K 2,4 mEq/L
3
 HCO3 22 mEq/L
0
 Glasgow 14
0
 Leucocytes 15 giga/L
0
 Non programmé
0
total
40 patient grave

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Utilisation en France aujourd’hui

En clinique :
– élément de gravité du patient
– évaluation qualité des soins
– recherche clinique

Médico-économique :
– élément discriminant : > 15% = séjour de réa
participe à une facturation supérieure
– comparaison d ’activité des structures
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Exemple (2) : Omega
Elaboré par la SRLF
 A la demande de la Direction des Hôpitaux
 Score d ’activité pour la réanimation
 Champ du Catalogue des Actes Médicaux
 1ère version en 1985

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Score Omega
47 actes thérapeutiques
 Pondérés de 1 à 10
 Répartis en 3 catégories

– Axe 1 : 28 actes enregistrés une seule fois
– Axe 2 : 11 actes enregistrés chaque fois
– Axe 3 : 8 actes comptés chaque jour

Le score total = somme des points
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Omega 1
D100 trachéotomie : mise en place et
surveillance
 D110 traitement d ’un arrêt circulatoire
 D112 utilisation de fibrinolytiques
 D125 bilan neurologiques rapprochés
 ….

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6
10
10
1
Omega 2
D151 plasmaphérèse
10
 D153 endoscopie digestive ds le service 3
 D156 préparation de transport par le
S.M.U.R (exclu : transport pour
intervention chirurgicale)
1
 ...

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Omega 3
D171 ventilation mécanique
 D115 pansement chirurgical complexe
 D179 surveillance continue de réa
 ...

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10
6
4
Omega total
Représente la lourdeur de la prise en
charge
 Très corrélé à la durée du séjour et à la
présence de ventilation assistée
 Poids très grand de Omega 3 par rapport
à Omega 1 ou Omega 2

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Exemple (1) : post-opératoire de
chirurgie endocrinienne programmée

Omega 1 :
– D103 KT central surveillance
– D105 KT artériel surveillance
– D107 surveillance d ’intubation

3
3
6
12
Omega 2 :
– D160 retour de bloc
2
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Exemple (1) : post-opératoire de
chirurgie endocrinienne programmée

Omega 3 :
– D171 1 jour de ventilation artificielle
– D179 1 jour de surveillance de réa

10
4
14
Omega total : 34 séjour léger
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Exemple (2) : post-opératoire de
chirurgie vasculaire programmée
Obèse ; Problèmes respiratoires et
circulatoires per et post-opératoire ; Séjour
de 38 jours ; Surinfection pulmonaire ;
insuffisance rénale aiguë ; phlébite ; décès
 Omega 1 :
40
 Omega 2 :
295
 Omega 3 :
552
 Omega
total :
887
séjour très lourd
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
Utilisation en France aujourd’hui
En pratique clinique : lourdeur du séjour
en termes de consommation de ressource
 En recherche clinique : comparaison de
populations
 Evaluation de la performance des services
 Unité d ’œuvre de réanimation pour la
comptabilité analytique

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Conclusion

Les scores sont une façon d ’affecter des
patients à une catégorie
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