B pertussis

Evolution de l’épidémiologie de la coqueluche:
implications pour la vaccination
Jack Levy
Service de pédiatrie, CHU Saint-Pierre, ULB
En l’absence de vaccination 80% des
enfants infectés avant 5 ans, >90%
avant l’âge adulte
5 à 25% des cas seulement sont
rapportés
Vaccins « à cellules entières » contre la coqueluche
•
Suspension de Bordetella pertussis inactivés
•
préparations difficiles à standardiser
•
toujours en combinaison avec les toxoïdes tétaniques et diphtériques
•
adsorbées sur sels d’alumine
•
Efficacité protectrice élevée
•
Effets indésirables fréquents
• Administration limitée au 2 premières années de vie
• Immunité diminuant au delà de la petite enfance
•
Disponibles à partir de la fin des années 1940
•
Diminution marquée de l’incidence
•
Cycles épidémiques tous les 2 à 5 ans, comme avant la vaccination:
B. pertussis continue donc à circuler
1950: enfants <1 an
incidence : 19.2/1000
mortalité : 15.9/1000 cas
1970: enfants <1 an
incidence : 1.6/1000
mortalité : 8/1000 cas
Vaccins « à cellules entières » contre la coqueluche en
Belgique
•
Utilisés largement utilisés depuis le début des années 1960
•
Augmentation progressive des taux de couverture vaccinale
•
1976: 80% pour la vaccination primaire, 20% pour le rappel à 15-18 mois
•
1996: 95% pour la vaccination primaire, 73% pour le rappel à 15-18 mois
Mise en cause de la sécurité du vaccin Pw
3 épidémies: 400.000 cas en excès
- 500 admissions hospitalières
- 200 cas de pneumonie
- 80 cas de convulsions
- 38 décès
Vaccins « acellulaires » contre la coqueluche
•
Identification de composants bactériens impliquées dans la
pathogénie et associés à une réponse immune, notamment:
•
toxine pertussis
•
hémagglutinine filamenteuse
•
pertactine
•
Préparations vaccinales contenant 2 à 3 antigènes détoxifiés
•
Efficacité protectrice démontrée dans des grandes études
prospectives contrôlées en Europe (Italie et suède) au cours
des années 1990
•
Meilleure tolérance locale et systémique, permettant:
•
le développement de combinaisons avec 5 autres vaccins
pédiatriques (T, D, IPV, HBV, Hib)
•
l’administration de rappels jusqu’à 12 ans
Vaccins « acellulaires » contre la coqueluche
•
Permettent dès la fin des années 1990 la reprise de la
vaccination anticoquelucheuse dans les pays où elle avait été
abandonnée à la suite des controverses des années 1970:
Allemagne, Italie, pays scandinaves
•
Remplacent dans tous les pays industrialisés les vaccins Pw:
USA fin des années 1990
Belgique 2001
Grande Bretagne 2004
Développement de vaccins « acellulaires » contre la
coqueluche utilisables chez l’adulte
•
La vaccination, de même que la maladie, ne confère pas une
immunité pour la durée de la vie
•
La coqueluche est fréquente chez l’adulte, et ses
manifestations cliniques potentiellement sévères
•
Les adolescents et les adultes constituent un réservoir pour la
transmission aux jeunes enfants non vaccinés
Combinaisons dtPa destinées aux adolescents et adultes
Infanrix®
Toxoide diphtérique: > 30 UI
Toxoide tétanique: > 40 UI
Antigènes pertussis:
toxoide pertussis: 25 µg
hémagglutinine filamenteuse: 25 µg
pertactin: 10 µg
Boostrix®
Toxoide diphtérique: > 2 UI
Toxoide tétanique: > 20 UI
Antigènes pertussis:
toxoide pertussis: 8 µg
hémagglutinine filamenteuse: 8 µg
pertactin: 2,5 µg
Développement de vaccins « acellulaires » contre la
coqueluche utilisables chez l’adulte
•
La vaccination, de même que la maladie, ne confère pas une
immunité pour la durée de la vie
•
Les adolescents et les adultes constituent un réservoir pour la
transmission aux jeunes enfants non vaccinés
•
La coqueluche est fréquente chez l’adulte, et ses
manifestations cliniques potentiellement sévères
•
Une dose à l’adolescence recommandée
•
USA à partir de 2005
•
Belgique en 2007 si la vaccination anti-coqueluche a été incomplète dans
l’enfance
Epidemic curve of pertussis cases and deaths by month of
onset: California 2010
Marqueurs de sévérité au cours l’épidémie de coqueluche
de 2010 en Californie: 9154 cas
•
809 (8%) hospitalisés, dont 584 (72%) âgés de moins
de 6 mois
•
285 (18%) pneumonie; 19 convulsions, 3
encéphalopathies aiguës
•
10 décès
•
tous <2 mois, 7 < 6 semaines
•
Mortalité <3mois: 1.3%
Pertussis epidemic – Washington 2012
37,5 cas/100.000 résidents,
soit une augmentation de
1300% par rapport à la même
période en 2011, et le plus
grand nombre de cas
rapportés depuis 1942
10 décès chez des enfants <3 mois
de janvier à septembre 2012
L’évolution de la situation en Belgique
Communication Dr Denis Pierard
UZ Brussel
Communication Dr Denis Pierard
UZ Brussel
La protection apportée par les vaccins Pa
est-elle de trop courte durée ?
Pediatric Pertussis cases by age and vaccination status, California
- 9/10 décès: <2 mois, non immunisés
- 6 mois-18 ans
- 9% non vaccinés
- 37%: 1 ou plusieurs doses
manquantes
- 54% schéma complet (2/3 d’entre
eux 7 à 10 ans)
Pertussis epidemic – Washington 2012
Comment protéger les nourrissons de ≤ 4 mois
contre la coqueluche
Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et
adultes: interventions possibles pour limiter le risque aux
nourrissons les plus vulnérables
Nourrissons protégés
par la primovaccination
à partir de 6 mois
deux rappels dans l’enfance:
(12-15 mois et 6 ans)
protection prolongée
Nourrissons non
vaccinés ou
partiellement vaccinés
Adolescents et adultes:
réservoir de Pertussis
Accouchement
Grossesse
Vaccination des
adolescents
(2008)
Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et
adultes: interventions possibles pour limiter le risque aux
nourrissons les plus vulnérables
Nourrissons protégés
par la primovaccination
à partir de 6 mois
deux rappels dans l’enfance:
(12-15 mois et 6 ans)
protection prolongée
Nourrissons non
vaccinés ou
partiellement vaccinés
Stratégie
cocoon (2009)
Adolescents et adultes:
réservoir de Pertussis
Accouchement
Vaccination pendant
la grossesse (2013)
Vaccination des
adolescents
Grossesse
Vaccine 2012
• source de l’infection des cas de coqueluche identifiée chez 48 à
68% des nourrissons
• Mise en place considérée comme difficile sur le plan opérationnel:
•
•
Californie: seulement 23% des maternités le proposent
Rapport coût-efficacité élevé si l’incidence est faible
Vaccination Cocoon: étude réalisée à Gand en 2012
E. Dhondt et coll, Vaccinfo 2014
•
Questionnaire à > 2000 parents:
•
52% informés sur cette stratégie (57% par le gynécologue, 32%
par la sage femme, 12% par le pédiatre et 12% par le généraliste)
•
Probabilité d’être informé varie selon l’hôpital: 15 à 88%
•
46% des mères et de leurs partenaires vaccinés (variant de 7 à
91% selon l’hôpital)
•
Implémentation d’une stratégie active a permis d’augmenter le
taux de vaccination de 25 à 77% pour les mères et de 37 à 56%
pour les partenaires
Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP
•
Recommandé par le CDC aux Etats-Unis depuis 2011 et le HPS
en Grande Bretagne depuis 2012 face à la situation épidémique
•
Base rationnelle:
•
Fenêtre de susceptibilité existe lors des premiers mois de vie
•
Il n’y a pas de perspective de vaccination néonatale dans un avenir
proche
•
Difficultés opérationnelle d’implémentation de la vaccination cocoon
•
Avantages:
•
Protection maternelle contre l’infection pendant la grossesse et à la
naissance
•
Transfert de titres élevés d’anticorps au nouveau-né
Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP
•
La recommandation est de vacciner après 20 semaines de
grossesse pour minimiser le risque de tout effet défavorable
rare, ou de toute association fortuite
•
Idéalement la vaccination doit être proposée entre 24 et 32
semaines pour maximiser le taux d’anticorps transmis au foetus
Expérience avec la vaccination pendant la grossesse
•
Vaccination antitétanique pendant la grossesse (3 doses à 6
semaines d’intervalle ) dans le cadre du Programme élargi de
vaccination de l’OMS: réduction de 93% des cas de tétanos néonatal
•
Vaccination contre la grippe dans certains pays industrialisés
(USA depuis 2004, Belgique depuis 2009) :
•
Les femmes enceintes sont à risque accru de complications liées à
la grippe
•
En cas de complications maternelle, risque élevé d’évolution
défavorable de la grossesse
•
(la vaccination contre la grippe est inefficace chez les enfants <6
mois)
Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP
•
Questions soulevées
•
Sécurité chez la femme enceinte
•
Sécurité de l’administration répétée des vaccins dtaP
•
Transfert d’anticorps au nouveau-né
•
Interférence avec la vaccination du nourrisson
BMJ 2014
•
Evaluation d’une cohorte de >20.000 femmes enceintes
vaccinées en 2013 et de contrôles historiques
•
Pas d’excès d’une liste exhaustives d’événements défavorables
liés à la grossesse
Lancet 2014
Recommandation d’utilisation du dtaP en Belgique (CSS 2013
•
1 dose de dtaP est recommandée pour tous les adultes, quels
que soient leurs antécédants vaccinaux
•
Pour toutes les femmes enceintes une dose de dtaP est
recommandée entre 24 et 32 semaines de grossesse, même si
elles ont eu antérieurement une dose de rappel
•
La vaccination cocoon reste recommandée pour le partenaire et
les autres adolescents et adultes en contact avec le nouveau-né
Conclusions - 1
•
Des épidémies récentes de coqueluche aux USA et en Europe
suggèrent une circulation accrue de B pertussis
•
Ces épidémies surviennent au sein de populations adéquatement
vaccinées
•
Les classes d’âge concernées indiquent que l’immunité conférée par
les vaccins Pa est limitée dans le temps
•
La mortalité et la morbidité la plus sévère sont concentrées chez
les enfants âgés de moins de 2 mois
Conclusions - 2
•
Les USA (depuis 2011) et la Grande-Bretagne (depuis 2012)
recommandent la vaccination des femmes enceintes en situation
épidémique
•
En Belgique, au vu de l’évolution récente de l’épidémiologie, le CSS
a adopté la même position en 2013
•
Perspectives:
•
Amélioration des connaissances concernant la vaccination Pa néonatale
•
Nouvelles approches vaccinales
Vaccination néonatale contre la coqueluche
•
Expérience historique avec les vaccins Pw: réponse en
anticorps réduite après vaccination primaire et
rappel
•
Plusieurs études de vaccination néonatale avec Pa ou
DTPa au cours des 15 dernières années
•
Pas de signal négatif en terme de sécurité
•
Résultats discordants en terme de réponse humorale aux
antigènes pertussis et aux autres valences vaccinales coadministrées
•
Cette approche pourrait réduire, mais pas supprimer la
fenêtre de vulnérabilité des premiers mois de vie
Recrudescence de la coqueluche: explications proposées
•
Perception accrue de la maladie
•
Controverses sur la sécurité des vaccins Pw
•
Développement des vaccins Pa
•
Amélioration des connaissances concernant l’épidémiologie de la
coqueluche (en particulier chez l’adulte)
•
Développement de nouvelles techniques de diagnostic : PCR
•
Autres hypothèses:
•
Y a-t-il une variation génétique des souches circulantes?
•
La protection apportée par les vaccins Pa est-elle insuffisante/de
trop courte durée?
Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre
enfants et adultes en l’absence de vaccination au-delà
de l’enfance
Nourrissons protégés
par la primo vaccination
à partir de 6 mois
Nourrissons non
vaccinés ou
partiellement vaccinés
deux rappels dans l’enfance:
(12-15 mois et 6 ans)
protection prolongée
Pas de rappel au delà
de l’enfance: diminution de
l’immunité
Adolescents et adultes:
réservoir de Pertussis
PIDJ 2013
PIDJ 2013