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L ’insuffisance cardiaque en 2008
Réadaptation et éducation
B PIERRE
Bureau national du groupe G.E.R.S. de la S.F.C.
Centre de réadaptation I.R.I.S et 29 place Bellecour
35 ème FORUM MEDICAL LYONNAIS. 29/11/08
L’INACTIVITE PHYSIQUE
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Mortalité totale
Mortalité CV
Obésité, SM, diabète 2
HTA
Cancers
IRCO
Dépression
Ostéoporose, pathologies rhumatismales
« LA VIE EST MOUVEMENT »
Aristote (IVe siècle avant JC)
PRESCRIRE L ’EXERCICE
PHYSIQUE
• Ne va pas de soi
• Difficulté à modifier des habitudes de vie
« incrustées depuis des lustres » (sédentarité)
• « Y a qu ’à », « faut que », « tout de suite et
toujours plus »
• Le risque???
PARADOXE
• Pheilippides à Athènes
• DC subit: 1/45000 sportifs
1/7 millions heures de sport
Marron B.J.JAMA 2006
• Risque d ’IDM lors d ’effort intense occasionnel:
2.4 à 107 selon niveau d ’entraînement
• BEH No 33 du 2/09/08: 1.5%-900 000 accidents/an
ACCIDENTS EN READAPTATION
hours exercise
arrests
Death
Haskell
1960-1978
1,6.106
30 / 106
9 / 106
Van Camp
1980-1984
2,3.106
9 / 106
1,3 / 106
Franklin
1982-1998
0,29. 106
6,8 / 106
6,8 / 106
SFC
2003
0,74. 106
1,3 / 106
0
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
- Problème majeur de santé publique dans les pays développés
- 5 millions aux U.S.A. (38 milliards de dollars - 23 pour l ’hospitalisation)
- 500 000 en France (peut-être 1 million ?)
- 120 000 nouveaux cas/an. 33000 DC/an. 50000 hospitalisations évitables/an
- 2/3 des patients ont plus de 70 ans
- Mortalité globale à 5 ans d’environ 50 %
Même s’il existe un impact significatif en terme de
morbimortalité des traitements médicaux (IEC à dose
maximale tolérable, béta bloquant à dose maximale tolérable,
diurétique à dose minimale +/- spironolactone +/- AA II +/antithrombotique) et électrique, la réadaptation est un
complément largement sous utilisée
Elle devrait faire partie du traitement de base améliorant
autant les symptômes que les marqueurs pronostiques
• La réadaptation n ’est pas que de la
« VELOTHERAPIE »
• Les services de réadaptation ne sont pas des
« CLUBS DE GYM »
LES INDICATIONS
- Tous les insuffisants cardiaques en situation clinique stable, quels
que soient l’étiologie et les traitements en cours, aux stades II et III
NYHA. 10 < pic VO2 < 20 ml/min/kg
- Avant et après transplantation (assistance circulatoire,stimulateur
multisites -DAI)
- Efficacité d’autant plus intéressante que le patient est plus sévère avec
un long passé d’IC, des périodes d’alitement ou sédentarité prolongées
source d’un déconditionnement périphérique patent, et que le
réentrainement est plus prolongé
LES CONTRE INDICATIONS
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IC décompensée
Angor instable
Arythmies ventriculaires sévères
HTAP > 60 mmHg
Epanchement péricardique
Myocardites
Thrombophlébites ou embolie pulmonaire récente
Handicaps locomoteurs
Affections inflammatoires ou infections évolutives
LES OBJECTIFS
1 - Dépister et traiter complications et autres pathologies
2 - Evaluation fonctionnelle et du risque
3 - Ajuster la thérapeutique. Eduquer
4 - Optimiser la prophylaxie secondaire :B.A.S.I.C.(O.)
5 - Rendre possible la reprise du travail : l ’autonomie, le RAD pour les PA
6 - Ecouter, informer, dédramatiser (patients et conjoints), apprendre l’auto
observation
7 - Réduire les coûts
8 - Transmettre un « état des lieux » aux correspondants
*Amélioration de la QDV et du PRONOSTIC*
- Si possible en ambulatoire : 2 à 5/semaine - ~ 20 jours
- En hospitalisation complète (opérés récents, complications ou pathologies
associées, personnes âgées, conditions socio-psychologiques défavorables,
haut risque, IC sévère)
LES MOYENS
Prise en charge GLOBALE, POSITIVE et PLURIDISCIPLINAIRE

Médicale (présence cardiologique obligatoire)

Paramédicale
. Ergothérapie
. Kinésithérapie
. Entraînement en endurance sur cyclo ergomètre ou tapis roulant
. Parcours de marche
. Balnéothérapie, hydrothérapie
. Relaxation, psychothérapie de soutien, aide à la gestion du stress
. Lutte antitabac
. Diététique.
. Aide à la réinsertion professionnelle
EVALUATION INITIALE
• STRATIFICATION DU RISQUE ET DES CAPACITES
– Examen clinique - ECG - biologie - RP - échographie - Holter
–
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–
–
–
–
Histoire du patient, de la maladie
Facteurs pronostics (FEVG - ischémie - T du R)
Comorbidités associées (pneumo - ortho - neuro)
Motivation initiale
Retentissement psychologique
Traitement à adapter
Poste de travail
– EFX(i) - TM6
– Pour définir le programme de rééducation
STRATIFICATION DU RISQUE
Monpère et ad. Arch Mal Cœur Vass 2002
– FAIBLE
Evolution clinique hospitalière non compliquée
Bonnes capacités (>6 M.E.T. à distance)
FEVG normale
Pas d’ischémie résiduelle (repos ou effort)
Pas d’arythmie sévère (repos ou effort
– INTERMEDIAIRE
Capacités moyennes (5 - 6 M.E.T.), seuil ischémique élevé
FEVG modérément abaissée
Ischémie résiduelle modérée
Arythmie ventriculaire peu sévère (Lown I ou II)
– ELEVE
Evolution clinique hospitalière compliquée
Capacités basses (< 5 M.E.T.)
FEVG < 30 %
Ischémie résiduelle sévère
Arythmie ventriculaire complexe (Lown III, IV, V)
LES MOYENS
- TRAVAIL MUSCULAIRE
SEGMENTAIRE (filière métabolique
de la phosphocréatine)
* Banc de Koch
* Electro stimulation musculaire
- ENDURANCE
/ RESISTANCE
- EDUCATION:
patient acteur compétent, central de sa prise en
charge. Connaissance de IC et surveillance, diététique, activités
physiques et de loisir, traitements. Métaanalyse McAlister.
- AJUSTEMENT
DU TRAITEMENT
aux données de la Littérature
EN PRATIQUE
• Pour l’entraînement en endurance rectangulaire (1/2 h à 1 h) cycloergomètre,
TR, marche « rapide » accompagnée
– Charge ou FC à SV1 si EFX (i)
– FC max - 10 ou Karvonen modifié : FCe = FCr +0,5 à 0,8 (FC max - FCr)
– Fonction des sensations (BORG 14) + simple - anxiogène + efficace
• Endurance : interval training (1 min 90 % FC max, 4 min FC SV1, 15 min)
• Entraînement combiné, diversifié
– Entraînement en résistance dynamique (haltères, banc de Koch)
– Gymnastique
– Balnéothérapie
•
Electromyostimulation
• PROGRAMME INDIVIDUALISE ET PROGRESSIF
PATIENTS EXTERNES
GROUPE ROSE
Matin
9h
Marche
10 h 15
Vélo
ou tapis roulant
11 h 15
Gymnase
Après midi 13 h
Repos
GROUPE BLEU
Matin
9h
Gymnastique
10 h
Marche
11 h
Piscine
Après midi 13 h
Repos
13 h 45
Gymnastique
13 h 15
Gymnase
15 h
Piscine
14 h 30
Vélo ou tapis roulant
16 h
Départ
16 h
Départ
PATIENTS INTERNES
GROUPE JAUNE
Matin
9h
11 h
GROUPE VERT
Matin
Marche
Vélo ou Tapis Roulant
10 h
Marche
Gymnastique
Après midi 14 h 30
Après midi
16 h
Samedi
9h
10 h 15
15 h 30
Vélo ou tapis roulant
Gymnastique
Samedi
GROUPE VIOLET
Matin
10 h
Ergothérapie en groupe
11 h 30
Vélo
Après midi 14 h 30
Samedi
Reprise de l’activité
de marche
15 h 45
Gymnastique respiratoire
Lundi/mercredi/vendredi
11 h
Gymnastique respiratoire
Gymnastique
15 h 45
Gymnase
Lundi/mercredi/vendredi
Piscine mardi/jeudi
10 h 15
Gymnase
LES RESULTATS
Les mécanismes d’action du réentraînement physique sont
multiples et intriqués, avant tout périphériques :
1 - EFFETS SUR LE MUSCLE
2 - EFFETS SUR LES VAISSEAUX
3 - EFFETS SUR LE CŒUR
4 - EFFETS SUR LE SYSTEME NERVEUX VEGETATIF
5 - EFFETS VENTILATOIRES
6 - EFFETS PYSCHOLOGIQUES
Quel primum movens
à cet effet ubiquitaire?
• L ’hypothèse du « shear stress »
• Les forces de cisaillement induites par
l ’augmentation du flux vasculaire lors de
l ’exercice physique vont agir comme un
mécano transducteur au niveau de la paroi
endothéliale et engendrer par différentes
voies l ’augmentation du largage du
monoxyde d ’azote (NO)
GLOBALEMENT
- Réduction de la symptomatologie, rétrogradation dans la classe NYHA
- Amélioration de la durée et de la puissance de l’effort évaluée par :
* Amélioration de la distance de marche parcourue au test de marche
de 6 min (+ 17 %)
* Amélioration du pic de VO2 de 2 ml/min/kg (+ 17 % ; p<0.01). De
COATS en 1992 à GIANNUZZI en 2005: 12 à 33%.
- Amélioration de la qualité de vie. Réduction du nombre des hospitalisations
(80 % des coûts de l’ICC sévère)
- Amélioration du pronostic professionnel
- Amélioration de puissants marqueurs du pronostic de l’IC :
* Pic VO2
* Variabilité sinusale
* Balance sympathico-vagale
* Dynamique de l’intervalle QT
•
ETUDE DE MYERS
Exercise capacity is a more powerful predictor of
mortality among men than other established risk
factors for cardiovascular disease.
Myers Jet al.Exercise capacity and mortality amàng men referred for exercise testing.N Engl J Med 2002;
346 (11): 793-801
Jusqu ’à HF ACTION
• Extra Match Collaborative Study Piepoli BMJ 2004
• 800 patients - 2 ans - FEVG=28%
•  mortalité totale = 35 %
•  mortalité CV ou réhospitalisation = 38 %
• EBM 2004
• Traiter 11 patients = éviter un décès ou réhospitalisation
• Coût/bénéfice très favorable
• Exercice training in chronic heart failure subjects.
Perk Jetal Cardiovasc Prev and rehabil - 2007
• 14 études randomisées (1990 à 2005)
•  VO2: 12 à 21 % sans complications
HF ACTION
• Objectif: « L ’exercice physique permet-il
d ’améliorer le pronostic des IC? »
• Essai prospectif randomisé
• 2331 IC stade 2 à 4 NYHA. FEVG=25%
> 90% béta-bloquant et IEC
TT pharmacologique optimal +/- réadaptation puis
exercice régulier à domicile
• 2.5 ans
• Déception?
• Pas de bénéfice significatif sur le critère primaire
(DC toutes causes + hospitalisations)
• Après ajustement à certains facteurs pronostiques,l ’effet de l ’exercice
physique est significatif pour le critère primaire (p<0.03) et pour le critère
secondaire: mortalité CV et hospitalisations pou IC (p<O.O3)
• Pas d ’effet néfaste de l ’exercice (40% DAI)
• Mais seuls 1/3 des patients ont pratiqué
l ’exercice à la durée exigée à domicile.
Globalement les patients du groupe « actif » ont été très
sous entraînés ( gain de VO2 = 0.6 ml = 4%), ceux du
groupe « témoin » guère moins
APRES LA READAPTATION
• L’évaluation finale pour conseiller les activités physiques possibles
• La phase 3+++
• Les bénéfices de la réadaptation s’effacent avec l’arrêt de
l’entraînement
• Importance
–
–
–
–
–
Suivi et encouragement médical
Suivi téléphonique
Télé médecine ou Télémonitoring
Quelques séances par an en centre de réadaptation
Club « Cœur et Santé » de la FFC
L ’ EDUCATION
THERAPEUTIQUE
Mode, tarte à la crème?
A l ’instar de Monsieur JOURDAIN
faisant de la prose sans le savoir,
tout bon clinicien a toujours fait
de l ’éducation thérapeutique
en plaçant le patient au centre du programme de soins
DEFINITION
OMS 1998
« L ’éducation thérapeutique devrait permettre aux
patients d ’acquérir et de conserver les capacités et
les compétences qui les aident à vivre de manière
optimale leur vie avec leur maladie. Il s ’agit par
conséquent d ’un processus permanent intégré dans
les soins et centré sur le patient »
EN PRATIQUE
• Rendre le patient acteur vis à vis de sa santé
• Lui expliquer sa maladie, les signes évocateurs d ’une décompensation et ses
traitements (pharmacologique, diététique; le bénéfice de l ’activité physique),
l ’importance du suivi clinique (dyspnée, OMI, courbe de P+++) et biologique
• Déterminer sa situation vis à vis de la maladie (refus, acceptation, révolte, névrose
obsessionnelle…). Analyser le dossier (nomadisme, défaut de compliance…)
• Négocier des objectifs de progression précis, clairs, simples, atteignables
(restriction hydro-sodée, P, alcool, maniement des diurétiques…), les
évaluer.Remise éventuelle de documents
• S ’adapter au patient et non pas à nos désirs. Former si possible les proches,
calmer leur inquiétude
• Travailler au besoin en réseau (MG, cardio, infirmière, pharmacien, infirmière…)
READAPTATION THERAPEUTIQUE FANTASTIQUE?
• « An agent with lipid-lowering,
antihypertensive,positive inotropic,negative
chrontropic, vasodilatating, diuretic,
anorexigenic, weight reducing,
hypoglycemic, tranquilizing, hypnotic and
antidepressive. »
• Williams C. Roberts, editor-in-chief
• Am J Cardiol 1884; 53:251.
MERCI
POUR
VOTRE
ATTENTION