Quel_taux_de_remboursement

Quel taux de remboursement ?
1 Euro : c’est une participation forfaitaire de solidarité pour préserver l’assurance Maladie.
Elle est mise en place dès le 1er janvier 2005.
Vous devez la participation forfaitaire de 1€ pour :
- tout acte ou consultation réalisés par un médecin en ville ou centre de santé (actes médicaux
et actes radiologiques)
- les actes de biologie médicale (sauf prélèvement sanguin à condition qu'il ne soit pas réalisé
par un directeur de laboratoire médecin).
- en cas de consultation externe dans tout établissement de santé (public ou privé) et en cas de
consultations aux urgences (à compter du second semestre 2005).
- Les actes de prévention et lors du dépistage du cancer colorectal en phase d'expérimentation.
Vous ne devez pas la participation forfaitaire de 1€ :
- en cas de soins dentaires, soins infirmiers, soins de kinésithérapie (sauf s'ils sont effectués par
un médecin), orthophonie ou sages-femmes
- en cas d'hospitalisation
- les actes dont le montant remboursé est inférieur à la participation forfaitaire de 1 €
- les prestations relatives à la maternité pour tous les actes relatifs aux examens obligatoires et
certaines prestations particulières (amniocentèse, test de dépistage du VIH, dosage de glycémie,
préparation à l'accouchement, séances de rééducation abdominale et périnéo sphinctérienne,
interruption non volontaire de grossesse ou pour un motif thérapeutique).
- Les majorations d'actes
- Les actes de prélèvement en biologie médicale sauf si ils sont réalisés par un médecin
biologiste.
- Les actes du dépistage organisé du cancer du sein lorsque les modalités techniques le
permettant seront définies.
Le Décret 2006-707 du 19/06/06 paru au
Journal Officiel du 20/06/06 institue le forfait à
18 euros sur les actes d’un montant supérieur
ou égal à 91 euros ou d’un coefficient égal ou
supérieur à 50 jusqu’alors exonérés du ticket
modérateur.
1.
LES ACTES CONCERNES
Sont concernés par ce forfait les actes réalisés
au cabinet ou à l’hôpital. Le forfait de 18 € est
appliqué sur les actes thérapeutiques ou
diagnostiques.
2.
LES ACTES EXCLUS
Attention, pour que la participation de l’assuré
soit supprimée, ces actes doivent être affectés
d’un montant supérieur ou égal à 91 euros ou
d’un coefficient égal ou supérieur à 50. L’assuré
doit néanmoins versé le montant des autres
actes pratiqués à l’occasion de la consultation
ou de l’hospitalisation.
-Les actes de radiodiagnostic
-Les IRM
-Les scanners
-Les scintigraphies
-Les actes de tomographie à émission de
positons
3.
LES BENEFICIAIRES EXCLUS
Sont exonérés du forfait de 18€ :
les patients en ALD (pour les actes
prévus par le protocole)
les femmes enceintes (du 1er jour du
6ème mois à 12 jours après accouchement)
les nouveau-nés hospitalisés
les rentiers AT (+ 66 %)
les invalides
les bénéficiaires de la CMU C
4.
LES ACTES MULTIPLES AU COURS D’UNE MEME SEANCE
Lorsqu’au cours d’une même consultation réalisée par un
même médecin pour un patient, plusieurs actes sont
concernés par le forfait, un seul forfait est du.
Lorsqu’au cours d’une même séance, des actes exclus et
concernés sont réalisés, le forfait est du pour les actes
concernés (toujours 1 seule fois).
Lorsqu’au cours d’une même séance des actes CCAM et NGAP
sont réalisés, la participation forfaitaire est due si le montant
cumulé en euros est supérieur ou égal à 91€.
5.
L’HOSPITALISATION
La participation de l’assuré est également due
à hauteur de 18€ lorsqu’au cours d’une
première hospitalisation des actes concernés
ont été réalisés et que la seconde
hospitalisation est en lien avec la 1ère, et ce,
quels que soient les actes réalisés au cours de
la seconde (participation sur les frais
d’hospitalisation).
Quel taux de remboursement ?
Honoraires
(Attention ! Sont indiqués les taux communs, ne
sont donc pas traités les cas d’exonération
propres à la situation de l’assuré.)
HONORAIRES DE VILLE :
Praticiens (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes : SF - SFI ) : 70 %
Auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs-kiné., orthophonistes, orthoptistes,
pédicures) : 60 %
Frais d’analyses ou de laboratoire (B, BP, BR) : 60 %
Actes en P (Anatomo- cytopathologistes) : 70 % Prélèvements - Médecins, sages
femmes : 70 %
Directeurs de labo. non médecins, auxiliaires méd., auxil. de labo. non
infirmiers : 60 %
Frais de déplacements (IF, ID) 60 % ou 70 %
Indemnités Kilométriques. (toutes qualités) : 100 %
SOINS DISPENSES AU COURS D’UNE HOSPITALISATION (Ets publics - privés) :
Honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, frais d’analyse ou de labo. afférents aux
soins dispensés au cours de l’hospitalisation : 80 %
SOINS EXTERNES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINS :
Taux identiques à ceux des honoraires ville.
FRAIS DE TRANSPORT 65 %
DIVERS
Cure thermale libre - honoraires (forfait de surveillance, pratique complémentaire) : 70 %
Quel taux de remboursement?
Médicaments
Spécialités pharmaceutiques
100 %
Médicaments irremplaçables pour les affections graves et invalidantes
(Vignette blanche +x )
65 %
- Médicaments s’adressant à des pathologies graves.
Vignette blanche.
- Préparations magistrales – Médicaments officinaux.
Mention du code prestation sur la feuille de soins du pharmacien
35 %
Médicaments destinés au traitement d’affection sans gravité.
Vignette bleue.
Attention ! Les spécialités homéopathiques sont désormais remboursées à 35%. (JO du
19/12/2003).
15 %
Spécialités dont le service médical est rendu insuffisant au regard des autres médicaments ou
thérapies disponibles (maintien provisoire de la prise en charge de ces médicaments décidé par
le ministre). Ces spécialités appartiennent à la classe des veinotoniques.
Vignette orange