Modalités de la décision thérapeutique

Association de formation médicale continue des
médecins de Neuf Brisach et environs
et
Centre de coordination de cancérologie
de Centre Alsace
Le Cancer du Sein en 2007
Neuf Brisach
22 Février 2007
Epidémiologie
du cancer du sein
Charles MEYER
EPIDEMIOLOGIE (1) :
FREQUENCE


Premier cancer de la femme
Incidence élevée
France : 130/100 000 soit 42000 nouveaux cas/an
 Ht-Rhin : 135/ 100 000 soit 485 nouveaux cas/an


Incidence augmente
avec age
 dans le temps


Probabilité pour une femme d’avoir un cancer
du sein de 8 à 13% (selon année de naissance)
L’incidence augmente avec l’age
EPIDEMIOLOGIE (2) : GRAVITE

Mortalité élevée liée au fait que :


Le cancer du sein est une maladie à double composante :
locale et générale d’emblée
Ainsi en 2003 :






mortalité 30/100 000 femmes
soit 11127 décès
20% des décès par cancer de la femme
40% des décès de la femme avant 65 ans
1ère cause de mortalité de la femme avant 70 ans
↓ de 11% de la mortalité en 10 ans
Mortalité par cancer selon l’age
Mortalité par cancer dans le temps
FACTEURS DE RISQUE


I. AGE
II. FACTEURS GENITAUX
nulliparité ou 1ère grossesse tardive
 premières règles précoces
 ménopause tardive
 contraception orale
 THS de la ménopause


III.MASTOPATHIES BENIGNES A RISQUE

IV. IRRADIATION




Bombes atomique
Radiothérapie ( m. de Hodgkin)
Radiographies
V. FACTEURS NUTRITIONNELS ET SOCIOECONOMIQUES



Obésité à la ménopause
Graisses, alcool
Niveau socio-économique

VI. RISQUE GENETIQUE 5 à 10%
Quand évoquer une prédisposition héréditaire ?
- 3 sujets atteints dont 2 au moins de 1er degré
- 2 de 1er degré dont un de moins de 40 ans ou de
sexe masculin ou ayant eu un cancer bilatéral
- syndrome sein-ovaire
Que faire ?
- consultation oncogénétique
- recherche mutation : si +, risque à 70 ans = 60 à
85%
- dépistage renforcé
Prévention et
dépistage individuel
du cancer du sein
Charles MEYER
QUELLE PREVENTION ?

Incidence et gravité justifient la prévention :

Prévention primaire = suppression de la cause
elle est difficile car les facteurs épidémiologiques ne sont pas
clairement identifiés
 facteur familial
 mastopathie à très haut risque

Prévention secondaire = dépistage
dépistage individuel
 dépistage organisé dit de masse

PREVENTION : MOYENS (1)

Chimioprévention

Tamoxifene
4 essais :↓ du risque de 38%
 USA : préconisé si risque > 1,66% (modèle de Gail)
 France : pas d’AMM
 Raloxifene : SERM de 2ème génération
 indiqué en prévention de l’ostéoporose
 essai MORE : ↓ de 76% , mais suivi trop court
 Pas de recommandation avant nouveaux essais


Anti-aromatases
PREVENTION : MOYENS (2)

Ovariosalpyngectomie prophylactique
↓ risque de 50% pour le sein
 ↓ risque de >95% pour l’ovaire (BRCA 1)


Mastectomie prophylactique avec RMI
↓ risque de 90%
 nécessite décision de RCP et CS psychologie


Autres : exercice physique (↓ 20%), lutte contre l’obésité
DEPISTAGE INDIVIDUEL

Risque personnel histologique


Mammographie annuelle
Risque génétique




début à 30 ans ou 5 ans avant age le plus jeune
durée : tant que espérance de vie normale
mammographie annuelle (ou IRM) et examen clinique
première lecture immédiate pour décision




d’incidence supplémentaire
d’échographie complémentaire ou autre examen
de comparaison avec clichés antérieurs
deuxième lecture systématique
Dépistage de masse
Pierre SALZE
Le dépistage organisé du
cancer du sein en Alsace
ADEMAS-ALSACE
Le cancer du sein : problème de santé
publique
Que faire?

Prévention primaire
Actions au niveau des gènes, des mécanismes de la
cancérogénèse ou des facteurs de risque
 Impossible pour le sein

Prévention secondaire
Diagnostic et traitement précoce
 Dépistage
Répartition de l’incidence et de la
mortalité par cancers en Alsace
(source : Registre des cancers du Bas-Rhin et du Haut-Rhin
1999)
sein 17%
autres 22%
sein 34%
rein 3%
autres 33%
colon/rectum
13%
LMNH 3%
col 3%
colon/rectum
ovaires 4%
bronche 4%
13%
mélanome 4%
peau 5% utérus 5%
3705 nouveaux cas
Dont 1260 cancers sein
cerveau 2%
rein 3%
estomac 3%
LMNH 3%
leucémies 4%
bronche 10%
utérus 6%
ovaire 6%
1641 décès
Dont 279 par cancer sein
incidence du cancer du sein / âge
(registre du Haut-Rhin)
57 % des cancers du sein
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0-
5-
10-
15-
20-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
65-
70-
75-
80-
85+
Objectifs du dépistage

Baisse de la mortalité :




30% dans les essais randomisés,
étude du CISNET : 24% de baisse dont 46% attribuable
au dépistage
Détection précoce des tumeurs pour diminuer
les traitements lourds
Amélioration de la qualité de vie
Intérêt du dépistage organisé du cancer
du sein


invitations et prise en charge totale tous les deux ans 
équité d’accès, respect du rythme des examens
deuxième lecture des clichés considérés comme normaux
par le 1er radiologue
 diminuer les faux négatifs, augmenter la sensibilité


suivi et évaluation continue
 éviter les perdus de vue, surveillance des critères
précoces d’efficacité
formation des radiologues et contrôle de qualité
semestriel des appareils
Modalités pratiques

Population cible : Femmes de 50 à 74 ans

Critères d’exclusion :






Mammographie depuis moins de 2 ans
Symptôme suspect
Cancer du sein
Suivi pour image anormale
Facteurs de risque importants : HEA, CLIS, gène de
prédisposition
La femme se rend chez un radiologue
conventionné pour le dépistage



Sur invitation de la SG
Sur invitation de son médecin
Directement
Réalisation de l’examen

Coordonnées d’un médecin pour l’envoi des résultats et le suivi (MG
et gynéco) sur la fiche de liaison

2 incidences par sein + Examen clinique

Incidences complémentaires si besoin ( profil, comprimé, centré )
 résultat 1ère lecture : ACR 1 ou 2
envoi des clichés et de la fiche à la SG pour 2ème lecture
 résultat
1ère lecture : Anomalie = bilan complémentaire immédiat
(agrandissement, écho, …)
bilan ACR 1 ou 2 : 2ème lecture à la SG
bilan ACR 3, 4 ou 5 : 1 cliché et CR à la SG
le radiologue et le médecin définissent
la suite des examens avec la patiente
A l’ADEMAS-ALSACE

2ème lecture des clichés par des radiologues
volontaires spécialisés

Contrôle de la qualité des clichés (renvoi éventuel)

Résultat 2ème lecture envoyé aux médecins, au
radiologue et à la femme (24h plus tard) :



ACR 1 OU 2 → nouvel examen dans 2 ans
ACR 0, 3, 4 ou 5 pour le 2ème lecteur → examens
complémentaires nécessaires organisés par le
médecin
Suivi des examens complémentaires (demande
d’information aux médecins)
RESULTATS
LE NOMBRE DE MAMMOGRAPHIES
1er examen
Examens
ultérieurs
total
2002 (oct à déc)
1 336
7
1 343
2003
11 909
40
11 949
2004
16 378
1 676
18 054
2005
12 852
8 435
21 287
2006
11 273
14 460
25 733
total
53 748
24 618
78 366
Indicateurs précoces d’efficacité pour la 1ère
vague
2002
2003
2004
2005
2006
Total
Dépistée
s
1 335
11 900
16 747
12 929
11 273
54 184
% ex.
compl. L1
17%
18%
17%
18%
18%
17%
% rappel
L2/L3
2,5%
1%
1,3%
1,1%
0,8%
1%
Opérées
8
136
166
115
49*
474
Cancers
6
110
138
103
44*
401
% ca. Vus
L2
-
9%
8%
6%
-
7%
Tx
détection
0,4%
0,9%
0,8%
0,8%
0,4%*
0,7%
VPP chir
75%
81%
83%
90%
90%*
85%
* Données non exhaustives
Indicateurs précoces d’efficacité pour les vagues
ultérieures
2004
2005
2006
Total
Dépistées
1 321
8 451
14 460
24 232
% ex.
compl. L1
12%
9%
8%
9%
% rappel
L2/L3
1%
0,8%
0,7%
0,8%
Opérées
9
30
33*
72
Cancers
7
30
29*
66
% ca. Vus
L2
14%
13%
7%*
11%
Tx
détection
0,5%
0,4%
0,2%*
0,3%
VPP chir
78%
100%
88%
92%
* Données non exhaustives
LES CANCERS DEPISTES
Bas-Rhin
Haut-Rhin
1er examen
examens
ultérieurs
1er examen
nombre total
157
530
401
% CCIS
21%
14%
13%
T =< 10mmm
(infiltrants)
27%
33%
33%
N- (infiltrants)
70%
73%
72%
mammectomie
28%
26%
20%
Le cancer du sein en 2007
Coordination des soins
La filière de prise en charge
Bruno AUDHUY
Diagnostic de cancer du sein
Symptômes évocateurs  Mammographie
ou
Dépistage mammographique
 Biopsie tumorale  diagnostic histologique
 Annonce du diagnostic
L’annonce du diagnostic
et l’entrée dans la filière de soins

Ce que le plan cancer a mis en place
Mesure n° 40 = le dispositif d’annonce
1.Consultation médicale ( souvent en 2 temps)
 Annonce
 Informations sur les modalités de la
décision thérapeutique (RCP,PPS)
 proposition de consultation infirmière
(+, après chirurgie, rencontre avec une bénévole de
« Vivre comme avant »)
L’annonce du diagnostic et l’entrée
dans la filière de soins
Le dispositif d’annonce
2. consultation infirmière:
- explications pratiques
- évaluation psychologique et sociale
- proposition de soins de support
3. Soins de support:
Entretien avec un(e) psychologue, une assistant
sociale, consultation diététique, douleur,…
4. Information du médecin traitant
Modalités de la décision
thérapeutique


Identification du médecin référent oncologue:
- chirurgien
- gynécologue
- oncologue, radiothérapeute ou médical
Constitution du dossier par l’oncologue référent:
- Anatomopathologie, facteurs histopronostiques
(grade SBR), récepteurs hormonaux, expression de
Her-2
- Bilan d’extension
Modalités de la décision
thérapeutique

Présentation du dossier en Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire (RCP) par le médecin référent
Composition de la RCP:
- chirurgien, gynécologue,
- oncologues radiothérapeute et médical,
- anatomopathologiste,
- radiologue,
- médecin traitant,
- oncogénéticien
Modalités de la décision
thérapeutique

Programme thérapeutique:
- fonction des facteurs pronostiques et du stade
(TNM)
- en conformité avec les référentiels:
- local (3C)
- régional (CAROL) ou inter-régional (CAROLONCOLOR)
- national ( St Paul de Vence 2007)
- international ( St Gall, NCI, ASCO)
Modalités de la décision
thérapeutique
L’aide à la décision: adjuvantonline.com
= site permettant d’évaluer le bénéfice en survie sans
récidive et en survie globale à 10 ans des traitements
adjuvants ( chimiothérapie et hormonothérapie)
(Herceptin et autres thérapies ciblées non intégrées)

Modalités de la décision
thérapeutique

Elaboration du PPS ( Programme Personnalisé de
Soins)
- Chronologie et calendrier des traitements (chirurgie,
chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante,
radiothérapie, hormonothérapie, Herceptin, inclusion
dans un essai clinique)
- Intervenants
- Transmission aux différents intervenants et au
médecin traitant
- Remise du PPS à la patiente
Rôle du médecin généraliste
au cours de la prise en charge
d'une patiente traitée pour
cancer du sein
Pierre SALZE
Introduction

Prise en charge thérapeutique :



« Territoire privilégié » du spécialiste
Espace « vide » entre l’annonce du diagnostic et le suivi après
traitement.
Repositionnée par le Plan cancer :




Pluridisciplinarité autour du patient
Réseaux
Soins de support
Personnalisation du plan de soin
C’est…Accompagner le Plan Personnalisé de Soin!

Le PPS définit et explique une séquence
thérapeutique adaptée à chaque patiente :
Chronologie : calendrier
 Acteurs : annuaire
 Modalités : protocoles


Le PPS est un des vecteurs indispensables de
transmission de l’information
C’est…Accompagner le plan personnalisé de soin!

Veiller à l’observance d’un traitement

Oncologie médicale (chimiothérapie, hormonothérapie,
traitements ciblés..) :



Onco radiothérapie :




Respect des séances
Suivi des consignes
Chirurgie
Veiller à la qualité de vie :



Respect des intervalles intercycles
Prise des traitements adjuvants
recours aux soins de support.
prise en charge des effets secondaires de faible grade.
Alerter en cas d’événement indésirable grave :

Fièvre sous chimiothérapie
PROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS
HOPITAUX CIVILS DE COLMAR
HOPITAL PASTEUR
39 avenue de la liberté. 68024 COLMAR Cedex
PÔLE D’ ONCOLOGIE – Filière SENOLOGIE
Médecin référent dans la filière : Dr ZZZ
tél : 03 89 12 42 25
Oncologie médicale : Dr WWW
tél : 03 89 12 41 02
Chirurgie : Dr CCC
tél : 03 89 12 41 71
Radio oncologie : Dr XXX
tél : 03 89 12 42 25
Médecin traitant : Dr GGG
Nom :
MUL…
Prénom : Danièle
Date de naissance : 12 /02/55
Date consultation d’annonce : 23/11/06
Date RCP Sénologie: 7/01/07
Date de remise du PPS : 12/01/07
PROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS
TYPE DE TRAITEMENT :
MODALITES DE TRAITEMENT :
DATE/DUREE :
CHIRURGIE
Intervention type :
Tumorectomie curage
Chirurgien : Dr CCC
Prévue ou faite le :
12/12/06
CHIMIOTHERAPIE
type : séquentielle
FEC100 x 3 puis Txt x 3
Service : Hôpital de jour du pôle
séance de
1 jours tous les
21 jours.
Nombre de cures envisagées :
3+3
1ère cure prévue le :
20/01/07
RADIOTHERAPIE EXTERNE
Volumes traités : sein G + CMI
Dose totale à délivrer : 50Gy
Nombre total de séances : 25
Durée de la radiothérapie :
5 semaines
Début : 4 semaines après la fin
de la chimiothérapie
CURIETHERAPIE
non
non
AUTRE TRAITEMENTS
Onco psychologue
HORMONOTHERAPIE
Traitement par : TAM 20mg/j
Durée : 5 ans
Début : après la fin de la RT
Le suivi en oncologie médicale

La chimiothérapie :

Les principaux schémas adjuvants







Les toxicités communes : hématologique, alopécie
Les thérapeutiques ciblées :



FEC100 x 6
FEC100 x 3 puis Txt 100 x 3
AC x 4 puis T x 4
ET x 6
TCF x 6
Anti Her2 : HERCEPTIN
Anti Her1/ Her2
L’hormonothérapie :


SERM (TAM)
Inhibiteurs de l’Aromatase (ARIMIDEX, FEMARA, AROMASINE)
Le suivi en radiothérapie

Suivi clinique :
La peau
 Le membre supérieur :

Capsulite de l’épaule
 Lymphoedème



Conseils d’hygiène - prévention
Ne pas interrompre une radiothérapie sans avis
Suivi au long cours des
patientes atteintes d’un
cancer du sein
Charles MEYER
FAUT-IL SUIVRE LES
PATIENTES ?

OUI parce que :
50% des patientes vont avoir une évolution
 les patientes la revendiquent


NON parce que :
de + en + de petits cancers issus du dépistage ou
probablement guéris
 pas d’impact sur la survie globale
 examens coûteux / bénéfice réel
 caractère anxiogène des contrôles

ALORS ?
POURQUOI SURVEILLER ?






Pour dépister la récidive locorégionale
Pour dépister un cancer controlatéral
Pour dépister une évolution métastatique
Pour diagnostiquer et prendre en charge les
complications des traitements passés ou en
cours
Pour s’assurer de l’adhésion des patientes à leurs
traitements
Pour veiller à la réinsertion socioprofessionnelle
COMMENT SURVEILLER ?

Recommandations unanimes :
examen clinique tous les 6 mois pendant cinq ans
puis annuel
 mammographie ± échographie tous les ans
 ex. gynéco si TAM, ostéodensitométrie si AI




Aucun autre examen hors signe évocateur
IRM si nécessaire au diagnostic différentiel
Pas d’indication de TEP Scan
QUI DOIT SURVEILLER ?

Un médecin conscient de l’importance de la
surveillance et impliqué dans l’évaluation :
un des oncologues chirurgical ou médical ou
radiothérapeute, interlocuteur du traitement
 le médecin traitant dans le cadre d’un protocole
impliquant

bonne circulation de l’information (réseau)
 fiche de liaison
