IAEA Évènement déclenchant - International Atomic Energy Agency

Sources de rayonnement en médecine
nucléaire
Accidents en médecine nucléaire
IAEA
International Atomic Energy Agency
Jours 7 – Cours 8
Objectif
Comprendre les conséquences des accidents en médecine
nucléaire.
IAEA
Contenu
•
Déviation par rapport à la dose prescrite;
•
Exposition accidentelle médical;
•
Études de cas et enseignements tirés.
IAEA
Accident
Un accident est : « Tout événement involontaire, y compris les fausses
manœuvres, les défaillances d’équipements ou d’autres anomalies, dont
les conséquences réelles ou potentielles ne sont pas négligeables du
point de vue de la protection et de la sûreté ».
[GSR Part 3 Définition]
IAEA
Expositions médicales accidentelles
En cas d'accident:
“Les titulaires d’enregistrements et de licences procèdent
sans délai à une investigation en cas d’une quelconque des
expositions médicales involontaires ou accidentelles
suivantes :
(a) Traitement médical administré par erreur à un patient ou
appliqué à tort à un tissu, ou effectué au moyen d’un produit
radiopharmaceutique incorrect, ou dont l’activité, la dose ou
la dose fractionnée diffère sensiblement (en plus ou en
moins) des valeurs prescrites par le praticien radiologue, ou
susceptible d’avoir des effets secondaires graves indus ; »
[GSR Part 3 Prescription 41. 3.179]
IAEA
Expositions médicales accidentelles (suite)
En cas d´accident, le titulaire d´enregistrement ou de licence
doit agir pour:• estimer la dose reçue;
• prendre des mesures nécessaires pour empêcher la
répétition;
• informer l´organisme de réglementation;
• informer le patient et son médecin.
IAEA
Erreur d´administration (suite)
90
Pourcentage
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pharmaceutique Patient
erroné
erroné
Activité
erronée
Données provenant du USA
IAEA
Erreur d´administration
IAEA
•
Radiopharmaceutique erroné
•
Patient erroné
•
Voie d´administration erronée
•
Activité erronée

thérapie
>10% de la dose prescrite

diagnostic > 50% de l´activité prescrite
Erreurs d´administration – Patient erroné
•
Une dose thérapeutique de 350 MBq de 131I a été administrée à un
patient A au lieu d´un patient B. On avait prescrit au patient A 500 MBq
de 99mTc pour un scanner osseux. Le 99mTc a été administré au
patient A qui est ensuite resté assis dans la salle d´attente.
•
Le patient B, qui était programmé pour un traitement à base de 131I,
était arrivé plus tard, avait passé l´entretien et était assis dans la salle de
attente. Le manipulateur a préparé le 131I et a appelé le patient B mais
le patient A a répondu.
•
Le technicien a expliqué au patient le traitement, a programmé le
rendez-vous suivant et a administré l´activité. Le patient a alors remis en
cause la procédure; ceci a montré que le patient erroné avait reçu le
131I.
IAEA
Erreurs d´administration – Patient erroné (suite)
•
Le patient A a été immédiatement informé de l´erreur et son
estomac a été pompé; ceci a permis de récupérer environ 1/3 de
l´activité. On a administré au patient du perchlorate et une solution
Lugol’s pour bloquer la captation ultérieure par la thyroïde.
•
L´erreur d´administration a eu comme conséquence une dose
absorbée par la thyroïde du patient (A) d´environ 8 Gy.
Événement déclenchant:
Le patient a répondu à l´appel d’un autre patient.
Facteur contribuant:
On n´a pas respecté la procédure d´identification des patients
IAEA
Erreur d´administration – Patiente allaitante
• Une mère allaitante a reçu 180 MBq de 131I;
comme conséquence, son enfant a reçu une
dose de 300 Gy à la thyroïde et 0.17 Gy au
corps entier.
• L´erreur a été détectée lorsque la patiente est
retournée à l´hôpital pour un scanner de corps
entier. Le scanner a indiqué une captation
élevée peu commune de 131I dans les seins .
• L´enfant aura besoin d´une médication à vie
d´une hormone artificielle de la thyroïde pour
assurer sa croissance et ses développements
normaux
IAEA
Erreur d´administration – Patiente allaitante (suite)
Facteur contribuant:
Le manipulateur a été distrait et a oublié de
poser la liste standard de questions
Évènement déclenchant
Une dose de 131I a été administrée à une femme allaitante
IAEA
Erreur d´administration – Patiente enceinte
Une femme de 43 ans a été programmée pour un examen de
la thyroïde.
•
Elle a appelé le service le matin et a dit au manipulateur qu´elle
essayait de devenir enceinte mais qu´il n’y avait aucune
évidence en ce moment qui montrait qu´elle l’était.
•
Le manipulateur a mal compris la patiente et elle a été
persuadée d´entreprendre l´examen.
•
Plus tard, il s´est avéré que la patiente était dans les premières
étapes de sa grossesse; la conséquence a été une fausse
couche.
IAEA
Erreur d´administration – Patiente enceinte (suite)
Facteurs contribuant
• Manque de communication.
• Règles locales inadéquates.
Évènement déclenchant
Examen d´une femme enceinte.
IAEA
Erreur d´administration –Voie d´administration erronée
Un manipulateur a lu rapidement une prescription
d´examen, impliquant le 99mTc DTPA.
•
Une dose standard du
radiopharmaceutique a été préparée et
injectée avant qu´on s’ait rendu compte que
la prescription demandait une inhalation
de radiopharmaceutique sous la forme
d´aérosol.
IAEA
Erreur d´administration –Voie d´administration erronée
(suite)
Évènement déclenchant
Voie d´administration erronée
Facteur contribuant
On n´a pas lu soigneusement la
prescription
IAEA
Erreurs d´administration – Dose au tissu (extravasation)
La dose de rayonnement absorbée par les tissus dépend :-
Radionucléide
keV par
désintégration
99mTc
12.7
111In
31.8
131I
180.8
89Sr
1463
90Y
2283
IAEA
•
du radionucléide (énergie et
gamme des rayonnements
émis)
•
du pharmaceutique (taux
d’élimination du site de
l´injection)
•
du volume de distribution
Erreur d´administration – Activité erronée
Le patient avait eu une prescription de 259 MBq de 131I.
•
Le radiopharmaceutique était dans deux capsules de 130
MBq comme indiqué sur l´étiquette du flacon.
•
Précédemment les doses étaient administrées à l´hôpital
sous la forme d´une capsule de 259 MBq.
•
Lorsque le flacon a été ouvert, une seule des deux
capsules est sortie et le manipulateur a supposé qu’elle
correspondait à une dose complète.
•
Beaucoup plus tard, l´autre capsule a été détectée. Le
patient n’a reçu que 50% de l´activité prescrite.
IAEA
Erreur d´administration – Activité erronée (suite)
Facteurs contribuant
•
Absence d´une double vérification des
étiquettes des flacons, en ce qui concerne
l´activité et le nombre de capsules.
• Aucune mesure d´activité avant le
traitement.
Évènement déclenchant
Une des deux capsules est restée collée dans le flacon
IAEA
Erreur d´administration – Pharmaceutique erroné
IAEA
•
Un manipulateur a injecté un patient avec ce
qu´il a cru être un radiopharmaceutique utilisé
pour des scanners osseux.
•
Plusieurs heures plus tard, le patient a eu son
scanner mais il n´a pas eu d´évidence de
captation par les os.
•
Il est apparu que le patient a été injecté avec
un radiopharmaceutique utilisé pour
l´imagerie du cerveau et du rein.
Erreur d´administration – Pharmaceutique erroné (suite)
Évènement déclenchant
Radiopharmaceutique erroné
Facteurs contribuant
Étiquetage inapproprié du
radiopharmaceutique (seringue)
IAEA
Conséquences des erreurs d´administration
IAEA
•
Exposition non justifiée
•
Plus de risques radiologiques
•
Diagnostic retardé
•
Coût augmenté
•
Charge de travail plus importante
•
Confiance réduite
Mesures à prendre après une erreur d´administration
Utiliser immédiatement tous les moyens disponibles pour réduire au
minimum tous les effets nuisibles, comme:•
Enlèvement immédiat des radiopharmaceutiques administrés par
voie orale, par émèse, lavage gastrique, laxatifs ou énéma.
•
Excrétion accélérée des radiopharmaceutiques administrés par
voie intraveineuse par hydratation, diurèse etc.
•
Extraction de l´urine par cathétérisation des patients qui ne
peuvent pas vider leur vessie spontanément.
•
S´il y a lieu, utiliser des agents de blocage afin de diminuer la
dose absorbée par la thyroïde, les glandes salivaires et l´estomac.
IAEA
Causes des erreurs d´administration
•
Problèmes de communication
•
Environnement chargé, distraction
•
Règles locales inconnues
•
Pas de formation sur la réponse aux urgences
•
Responsabilités pas bien définies
•
Assurance de la qualité non efficace
IAEA
Pour éviter les accidents et les erreurs d´administration
•
Culture de sûreté
•
Évaluation de sûreté pour définir les procédures locales
critiques et les situations d´urgence
•
Système de communication (Quand? Où? Pourquoi?)
•
Éducation et formation pratique

initiale

continue
IAEA
Investigation des expositions médicales accidentelles
•
Informer le physicien responsable du service de médecine
nucléaire
•
Informer le patient et le médecin référant
•
Calculer la dose
•
Établir les mesures correctives à prendre
•
Mettre en application ces mesures
•
Soumettre le rapport au Comité de Protection Radiologique
et à l´Organisme de réglementation
IAEA
Enseignements tirés
• Erreurs de communication.
• Erreurs dans l'identification du patient.
• Utilisation du mauvais radiopharmaceutique ou mauvaise
activité.
• Erreurs d'étalonnage et / ou d'échec d'entretien.
Des études ont montré que la plupart des accidents auraient pu
être évités par l'application des prescriptions 34 - 42 (3.144 à
3.184) de la GSR Part 3.
IAEA
Accidents et enseignements tirés - Exemple
Un patient de 87 ans a reçu 7.4 GBq de 131I pour soulager une
compression œsophagique provoqué par un carcinome
métastatique de la thyroïde.
• environ 34 heures après avoir reçu la dose, le patient a eu un arrêt
cardio-pulmonaire et est décédé. Des tentatives de réanimation ont
été faites par 16 membres du personnel, dans la chambre du
patient. Les efforts ont compris l´insertion d´un stimulateur
cardiaque.
•
Le sang et l´urine contaminés ont été dispersés et on n´a pas
contrôlé les vêtements du personnel présent. La dose la plus
élevée enregistrée a été de 0.3 mGy pour une infirmière.
•
Même si la contamination a été étendue, les mesures ultérieures
de captation par la thyroïde n´ont pas montré de captation par le
personnel
impliqué.
IAEA
Accidents et enseignements tirés – Exemple (suite)
Évènement déclenchant
Arrêt du cœur du patient peu de temps après une thérapie à base
d´iode
Facteurs contribuant
•
Il n´y avait pas de procédures de réponse aux situations
d´urgence.
•
Il n´y avait pas d’instruments de contrôle radiologique et de
décontamination. Il n´y avait pas eu d’exercice de simulation de
réponse aux urgences.
IAEA
Urgence médicale
Contacter le RPR pour avoir des instructions spécifiques.
Le personnel médical doit continuer le soin d´urgence tout en
essayant de prendre des précautions contre la dispersion de la
contamination, mais:•
ils devraient éviter le contact direct avec la bouche du patient,
•
tous les membres de l´équipe d´urgence devraient porter des
gants protecteurs imperméables.
Le personnel médical doit être informé et formé sur les
procédures pour soigner un patient radioactif
IAEA
Urgence médicale (urgence)
Les considérations de radioprotection ne doivent pas empêcher ou
retarder une chirurgie d´urgence, si elle est nécessaire. Cependant,
on doit observer les précautions suivantes:-
•
Informer le personnel du bloc opératoire.
•
Modifier les procédures de chirurgie sous le conseil du RPR afin
de réduire au maximum la dispersion de la contamination.
•
Les équipements de protection doivent être utilisés tant que
l´efficacité et la vitesse du traitement chirurgical ne sont pas
affectées.
•
Une rotation du personnel peut être nécessaire si la procédure
chirurgicale est longue. Le RPR doit contrôler la dose individuelle
des membres du personnel.
IAEA
Références
•
Manual on Radiation Protection in Hospitals and General
Practice, Volume 4, Nuclear Medicine. IAEA/WHO
•
Manual on therapeutic use of Iodine-131. Practical
Radiation Safety Guide. IAEA
IAEA