Accident vasculaire cérébral
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NEUROLOGIE (suite) Louise Boyer, B.Sc.Inf., M.Éd. [email protected] Histoire de cas: Mme Collin Questions: Évaluation systémique Échelle de Glasgow Nerfs crâniens Fonction cérébelleuse Fonctions motrice et sensitive Accident vasculaire cérébral Interruption importante de la circulation sanguine dans une région du cerveau provoquant une ischémie. Les signes et symptômes sont variables selon la région atteinte. 3ième cause de décès aux États-Unis Aux USA: une personne a un AVC toutes les 53 secondes et une personne en meure toutes les 3.3 minutes. Après un AVC: -31% ont besoin d’aide pour les AVQ -20% pour marcher -1/3 souffrent de dépression ainsi que plusieurs aidants naturels. Accident vasculaire cérébral ACCENT SUR LA PRÉVENTION -prévention primaire et secondaire -Population: penser URGENCE 911 comme une « crise cardiaque », course contre la montre! On parle maintenant de « brain attack » crise cérébrale! Intervenir le plus rapidement possible Travail d’équipe! CHAINE DE SURVIE 1- RECONNAÎTRE LES SIGNES ET SYMPTÔMES DE L’AVC 2-APPELER 911 3-TRIAGE RAPIDE 4-RECUEILLIR LES DONNÉES 5-DÉCISION 6-TRAITEMENT SIGNES ET SYMPTÔMES AVC: ISCHÉMIE -faiblesse ou paralysie de la figure, d’un bras ou d’une jambe -perte de sensibilité au visage, bras, jambe -aphasie -problème de l’attention -ataxie sévère avec nausées, vertiges -paralysie du regard -perte du champ visuel -difficulté à parler AVC: HÉMORRAGIE -céphalée sévère et soudaine -nausée/vomissements -perte de conscience -rigidité de la nuque -photophobie -niveau de conscience altéré -diplopie ou ptose -autres symptômes comme AVC ischémique Facteurs de risque Modifiables -HTA -tabagisme -AIT -diabète -sténose de la carotide -hyperlipidémie -problèmes hématologiques -problèmes cardiaques -obésité -inactivité -contraceptifs oraux -alcool -drogues Non modifiables -âge -sexe -race -hérédité -ATCD familiaux -AVC antérieure -saison, climat Accident vasculaire cérébral ISCHÉMIE 85% HÉMORRAGIE 15% -thrombose: athérosclérose Artères gros calibre: 20% -hémorragie intra-cérébrale 8% Artères de petit calibre (lacunar) 25% -hémorragie sous-arachnoïdienne 7% -embolie (origine cardiaque) 20% -sans cause connue 30% -autres: 5% Accident vasculaire cérébral Thrombus dans artère de gros calibre -AIT fréquent avant l’ AVC -débute pendant le sommeil ou lorsqu la personne est au repos car la T.A. est plus basse ( perfusion cérébrale) -ischémie de la matière blanche et griseischémie neuronaleœdème intracellulaire et compression des capillaires -les symptômes vont apparaître par étapes pendant 1-3 jours Accident vasculaire cérébral Thrombus dans artère de petit calibre -se produit dans un vaisseau sanguin plus profond et affecte plus la matière blanche. -la nécrose des cellules produit comme un « petit lac » (lacunar stroke) -peut causer des symptômes importants même si petite artère Accident vasculaire cérébral Embolie d’origine cardiaque Cause plus répandue: fibrillation auriculaire Passe dans la circulation par les carotides pour aller dans la circulation cérébrale et bloque lorsque la lumière du vaisseau sanguin est trop petite. Souvent l’artère cérébrale moyenne gauche car elle montre moins de résistance Patients plus jeunes Symptômes se présentent soudainement lorsque la personne est active, développement très rapide ( quelques minutes) Accident vasculaire cérébral Hémorragie intra-cérébrale -hémorragie spontanée souvent causée par une hypertension, artériopathies, coagulopathies, tumeurs… -fatal dans 60% des cas -sans avertissement lorsque la personne est active, arrive rapidement, développement constant d’une durée de 1-24 heures Hémorragie sous-arachnoïdienne Voir notes Accident ischémique transitoire Interruption ou diminution temporaire de la circulation sanguine dans une région du cerveau. Symptômes < 24 heures Carotide: signes et symptômes latéralisés Artère vertébro-basilaire: signes diffus (étourdissements, ataxie, dysarthrie….) Circulation intra-cérébrale Polygone de Willis Accident vasculaire cérébral SOINS PRÉ-HOSPITALIERS -donner la priorité comme pour les traumas et infarctus -obtenir infos: -début des symptômes ou la dernière fois que le patient a été vu sans symptômes (normal) -convulsions, trauma? -ATCD médicaux (diabète, pbs cardiaques, AVC..) -médicaments (anticoagulants, antiHTA, …) -débuter le traitement: ABC, O2, examen neuro, IV, glycémie… ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL SOINS D’URGENCE -évaluation rapide au triage (protocole?) -TEMPS! Critères de NINDS (time=brain) -histoire (patient, famille, amis…) -ATCD médicaux:fibrillation auriculaire, trauma, coagulopathies, drogues, migraines, contraceptifs oraux -EXAMEN PHYSIQUE: ABC, signes vitaux,causes possibles, causes qui pourraient ressembler aux symptômes d’AVC, définir la sévérité des symptômes, identifier autres maladies présentes. ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL ABC: attention aux voies respiratoires Signes vitaux: pression artérielle élevée:évaluer si besoin d’intervenir Examen de la tête, cou, oreilles, yeux, nez et gorge: rigidité de la nuque?, lacérations?, traumas?, bruit aux carotides? Examen du cœur: arythmies?, fibrillation auriculaire, IM?, dissection de l’aorte?, insuff. cardiaque? Examen neurologique complet: niveau de conscience, fonction visuelle, fonction motrice, fonction sensitive, fonction cérébelleuse et langage (échelle 11 items: National Institutes of Health Stroke Scale) Examens diagnostiques: glucose et É+, FSC, Pt-PTT, enzymes cardiaques, gaz artériels, toxicologie, PL (attention ne pourront recevoir de thrombolyse), test de grossesse. CT scan (sans contraste) <25 minutes ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Autres diagnostiques possibles: migraine complexe, hémorragie intra-cérébrale, hyperglycémie, encéphalopathie hypertensive, hypoglycémie, paralysie post-ictale TRAITEMENTS: <1 heure après s’être présenté au triage -hypo et hyper glycémie: corriger le plus vite possible -IV NS 0,9% : réhydratation -NPO -O2 au besoin -si hyperthermie: acétominophène -P.A. : va revenir à la normale par elle-même la plupart du temps, Si trop élevée: traiter doucement pour pouvoir administrer la thrombolyse, si besoin de tx plus agressif: non éligible pour thrombolyse ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Convulsions et HTIC: à surveiller , HTIC chez 20% des patients avec AV ischémique Traitements si patient ne peut recevoir la thrombolyse: -héparine IV -ASA, anti-plaquettaire THROMBOLYSE CRITÈRES DE SÉLECTION CONTRE INDICATIONS Administrer <3 heures TPA: 0,9mg/kg, max. 90mg 10% de la dose: IV push 90% de la dose: >1 heure But: sauver la zone autour « penumbra » Attention: -enlever l’excédent du vial -avant l’administration: vérifier la PA et signes neuro -arrêter l’infusion si la condition du pt se détériore -rincer la tubulure avec NS après l’infusion Risques élevés d’hémorragie reliés à la thrombolyse: -administrer le médicament plus de 3 heures après le début des symptômes -CT scan difficile à interpréter -surdose de TPA -élévation de la PA après l’administration de TPA -site internet:American Stroke Association, NINDS THROMBOLYSE SOINS POST-THROMBOLYSE -Contrôle strict de la PA, si agir immédiatement -risques élevés d’hémorragie: 12-24 heures post-thrombolyse -évaluation neurologique régulière: détérioration, céphalée soudaine, léthargie, N/V signes d’hémorragie -extension de l’AVC: 1er jour -complications possibles: saignement gastro-intestinaux, génital, sites de ponction, gencives -si possible: pas de cathéter vésical, tube naso-gastrique, cathéter artériel ou veineux <24 heures post-thrombolyse -pas de ASA, héparine…<24 heures post-thrombolyse Accident vasculaire cérébral Le patient qui vit un accident vasculaire cérébral vit également la détérioration de toute sa personne puis le développement d’une nouvelle personne. Phases: 1- détérioration 2- découverte 3- re-synthèse Soins infirmiers -aider le patient et sa famille à comprendre les implications de l’AVC et développer des buts réalistes. -soutien émotionnel et faciliter le deuil et promouvoir l’espoir. -maintenir les fonctions vitales et prévenir les complications. -aider la personne à utiliser de nouvelles habiletés et techniques pour accomplir ses tâches physiques et sociales Attentes des familles Aucune idée! -construire une récupération positive -reconstituer une vie familiale -maintenir les patterns familiaux -créer un filet de sécurité -compter sur soi-même, encore plus. Syndrome de Guillain-Barré Dégénérescence de la myéline, maladie auto-immune (cellules de Schwann) Myéline des fibres nerveuses des nerfs innervant la peau et les muscles qui est affectée Perte de sensibilité et perte de motricité dans les zones innervées par les nerfs atteints. Évolution très rapide, peut aller jusqu’à la paralysie totale en moins de 3 semaines mais les symptômes disparaissent dans les semaines et mois qui suivent. (80% récupèrent <1 an) Affecte 2 personnes sur 100 000 par année, mortalité 5% Syndrome de Guillain-Barré Non spécifique par rapport au sexe, âge et race mais les hommes sont plus affectés que les femmes. Incidence augmente avec l’âge (50-74 ans) SGB ascendant: plus commun: faiblesse musculaire, engourdissement et douleur débutent aux jambes et montent vers le haut. Peut aller jusqu’aux nerfs crâniens et rachidiens. Les réflexes ostéo-tendineux sont diminués et même absents. SGB pure: quadriplégie sans douleur, conserve la fonction sensitive SGB descendant: plus rare, réflexes normaux. Syndrome de Guillain-Barré SYMPTÔMES DOULEUR: hyperesthésie, douleur musculaire, crampes,paresthésie (engourdissement, picotements, brûlure) proprioception, vibration, T° Faiblesse musculaire distale à proximale, symétrique. Peut affecter les muscles respiratoires. Patient demeure conscient et peut entendre mais ne peut bouger….anxiété ++++ Tachycardie inexpliquée, hypotension orthostatique, hypertension, réponse vagale anormale. Problèmes vésicaux et intestinaux Diaphorèse Syndrome de Guillain-Barré 3 PHASES -Aiguë: début des symptômes, progression rapide. Durée : environ 4 semaines -Plateau: les symptômes sont toujours présents mais demeurent stables. Durée: quelques jours à quelques semaines -Récupération: amélioration de la condition du patient jusqu’à retour à la normale Durée: quelques semaines à 2 ans Syndrome de Guillain-Barré Traitement médical: -plasmaphorèse: Le plasma est filtré pour enlever les anticorps. durée: 10-15 jours soins intensifs -immunoglobulines IV: controversé -stéroïdes IV: pas très efficace -héparine: prévention thrombose des veines profondes Syndrome de Guillain-Barré SOINS INFIRMIERS - patient a très peur!: manque d’informations, pronostic, douleur, incapacité de communiquer, perte de contrôle, pensées morbides, manque de sommeil (soins intensifs), douleur chronique… - Informer le patient et sa famille et répondre à leurs questions (maladie, assurance(TS)…) Relaxation, sommeil Faciliter la communication Gestion de la douleur - Syndrome de Guillain-Barré -surveillance de la fonction respiratoire -surveillance et maintien de la fonction du système nerveux autonome -maintien de l’intégrité de la peau -contractures des articulations -nutrition -planification du congé et réhabilitation Prochain cours: 18 février 2003 Gestion de la douleur Michel Lessard ass. inf.-chef soins intensifs, CHUM
