Présentation de l`hôpital Necker-Enfants Malades

Le traitement dynamique
des EI liés aux soins
Jean-Bernard Cazalaa
médecin anesthésiste
Marie-Carmen Hébrail
gestionnaire des risques
Necker-Enfants Malade
Les sources d’informations






OSIRIS :système informatisé de
signalement des EI
Les réclamations des patients
La cellule de médiation,
la CRUQPC
Les questionnaires de sortie
Les FIT, FEIG, FEIR…:
Mais aussi par mail, ou par
téléphone
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Cellule
GRS
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Les niveaux de traitement des EI





Le niveau de traitement de l’EI est défini en fonction de
la gravité immédiate ou potentielle de l’EI:
La cellule d’analyse rapide (CAR) (EIG)
La RMM (EIG ou near-miss)
La fiche d’analyse : Traitement par le service (EI)
Dans le moyen ou long terme : mise en place d’un travail
transversal de réflexion
 Des EPP
 Des fiches projets
 Des audits, des enquêtes,

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Déclenchement de la CAR

« L’objectif est de mettre en lumière les points sur lesquels nos
pratiques doivent être améliorées et de mettre en place dans le
service les mesures correctives éventuellement nécessaires »

Extrait du courrier du directeur et Président de la CCM
éviter la récidive
La faute n’est pas centrée sur
l’individu, on recherche les
défaillances du système
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Étape 1 : reconstitution des faits

Intervenir le plus tôt possible
Recueil des documents et des matériels de preuve
(dossier, divers documents, visite des lieux, matériels…)

Recueil des témoignages individuels des différents acteurs
impliquées dans la prise en charge afin d’avoir leur
description chronologique des faits et de recueillir leurs
points de vue (entretiens semi-directifs, sans
reformulation)

Des faits, rien que des faits
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Etape 2 identification des
facteurs contributifs


Identification des défauts de soins à l’origine de
l’événement (un acte invasif, l’utilisation d’un
médicament, etc.) dont la qualité est jugée insuffisante
par rapport à la norme attendue (les écarts)
Identifier les facteurs latents (institution,
organisation, conditions de travail, tâche, équipe,
individus, patient..) qui ont fait que cet EI se soit
produit.
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Etape 3 : rédaction du rapport
Reconstitution de l’histoire, analyse des causes,
propositions d’actions correctrices au regard des
écarts et des défaillances
Pas de recherche de culpabilité et de responsabilité
des personnes impliquées = ANONYMISATION

Etape 4 : restitution

Moment d’échange privilégié

Consensus sur le plan d’action
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Autres modes de traitement
En fonction de la gravité des conséquences
(gravité avérée ou potentielle)


Accompagner les professionnels dans une
RMM
La fiche d’analyse des EI liés aux soins
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Difficultés






Sur quel EI liés aux soins intervenir ?
Former des professionnels disponibles à la méthode
d’analyse systémique
Suivi du plan d’action et évaluation (qui, comment,
quand ?)
Responsabilité juridique ?
Faire preuve de tact, trouver le mot juste
Vaincre les résistances
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Enjeux




Développer la culture qualité/GRS: apprentissage collectif
à partir de l’analyse des EI
pour les professionnels : valoriser les expériences
Pour les patients : leur donner confiance et leur prouver
que l’amélioration de la sécurité et qualité des soins est
un enjeux majeur
pour les établissements : réduire le risque médiatique,
juridique, financier
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Conclusion
 La première victime d’une erreur :
c’est le patient !
La seconde victime de l’erreur :
c’est celui qui l’a commise !
- Confidentialité,
- Déculpabilisation,
- Respect de l’autre
sont indispensables à la réussite de la démarche
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