Présentation de l`hôpital Necker-Enfants Malades

Le traitement dynamique
des EI liés aux soins
Jean-Bernard Cazalaa
médecin anesthésiste
Marie-Carmen Hébrail
gestionnaire des risques
Necker-Enfants Malade

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Les sources d’informations
OSIRIS :système informatisé de
signalement des EI
Les réclamations des patients
La cellule de médiation,
la CRUQPC
Les questionnaires de sortie
Les FIT, FEIG, FEIR…:
Mais aussi par mail, ou par
téléphone
Cellule
GRS

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Les niveaux de traitement des EI
Le niveau de traitement de l’EI est défini en fonction de
la gravité immédiate ou potentielle de l’EI:
La cellule d’analyse rapide (CAR) (EIG)
La RMM (EIG ou near-miss)
La fiche d’analyse : Traitement par le service (EI)
Dans le moyen ou long terme : mise en place d’un travail
transversal de réflexion
Des EPP
Des fiches projets
Des audits, des enquêtes,

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« L’objectif est de mettre en lumière les points sur lesquels nos
pratiques doivent être améliorées et de mettre en place dans le
service les mesures correctives éventuellement nécessaires »
Extrait du courrier du directeur et Président de la CCM
Déclenchement de la CAR
éviter la récidive
La faute n’est pas centrée sur
l’individu, on recherche les
défaillances du système

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Étape 1 : reconstitution des faits
Intervenir le plus tôt possible
Recueil des documents et des matériels de preuve
(dossier, divers documents, visite des lieux, matériels…)
Recueil des témoignages individuels des différents acteurs
impliquées dans la prise en charge afin d’avoir leur
description chronologique des faits et de recueillir leurs
points de vue (entretiens semi-directifs, sans
reformulation)
Des faits, rien que des faits