LE MEOPA Mélange Équimolaire d`Oxygène et de Protoxyde d`Azote

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LE MEOPA
Mélange Équimolaire
d’Oxygène et de
Protoxyde d’Azote
Véronique EYMERY
Pharmacien - Hôpital de l’Archet

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LE MEOPA au CHU de NICE
DEMARCHE
MULTIDISCIPLINAIRE DE
SECURISATION DU
CIRCUIT ET DE BON USAGE

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PROCEDURE DE MISE EN
DOTATION

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Annexe 1 : Demande dotation d’obus
de Meopa
Support unique et transversal
DEMANDE DOTATION D’OBUS DE KALINOX® Meopa
(Partie à remplir par le Service de Soins)
Date : ………………
Nom du service : …………………….. ……. UF : …………………….
Nom du Médecin responsable d’UF : …………………….…………………………..
Signature du Médecin : ……………………………………………………………….
(Partie à remplir par le Service de Soins) Utilisation du Kalinox® Meopa
INDICATIONS
prévues
Nombre de PATIENTS
estimés par Semaine
DUREE MOYENNE
d’Utilisation par Patient
 En cas d’Indications Particulières (non validées) : Fournir les références biblio.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

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Annexe 1 : Demande dotation d’obus
de Meopa
 Local d’utilisation :  Salle spécifique (Préciser n° local) : ………………………
 Chambre / au lit du patient
 Local de stockage du Kalinox (quand non utilisé) : ………………………….
Préciser n° local
 Validation des besoins par le CLUD et la Pharmacie : Indications, Aspect quantitatif
 OUI  NON
Le ……………… par (Personnel Pharmacie / CLUD)………………………….
 Validation de l’adéquation des locaux (risque de pollution) par l’ Ingénieur chargé du
suivi de la Q.A.I.
 OUI  NON
Le ……………… par (M. Bellone / Mlle Dejardin)…………………………...
(Partie à remplir par la Pharmacie)
 Service de soins informé le : ……………………………………………………….
 Date de formation du personnel prévue le : ………………………………………..