Évaluation de la maladie vasculaire chez un diabétique Dr Jean

Évaluation de la maladie
vasculaire
chez un diabétique
Dr Jean-Christophe Carvalho MD FRCPC
18 novembre 2011
Conflits d’intérêt
Abbott
Sanofi-Aventis
Boeringher-Ingelheim
Astra Zeneca
Merck
Medtronic
Objectifs
Réviser les aspects de l'évaluation cardiaque et de la stratification
préopératoire chez le patient diabétique.
Discuter des indications et des moyens de dépistage de la maladie
vasculaire athérosclérotique des membres inférieurs chez le diabétique.
Savoir dépister en temps opportun la maladie cardiaque athérosclérotique
chez un diabétique suivi de routine.
Cas clinique
Homme, 74 ans, référé pour évaluation préopératoire pour une prothèse totale de hanche
gauche.
Antécédents:
DM 2 sous insuline
IRC (Créat 200 μmol/L, ClCréat 27,5 mL/min)
HTA/DLPD
Cas clinique
Rx:
ASA 80 mg PO die
Atorvastatin 10 mg PO die
Ramipril 5 mg PO die
HCTZ 12,5 mg PO die
Amlodipine 5 mg PO die
Insuline
Cas clinique
HMA:
Cliniquement stable.
Est capable de monter un étage d’escaliers d’un
pas normal, mais doit arrêter par la suite en
raisons de douleurs.
Est capable de faire des tâches ménagères
légères sans symptôme.
Diabète mal contrôlé de longue date.
Cas clinique
À l’examen physique:
TA 148/74, FC 87/min, TT 114 cm, IMC 39
Cou/Coeur/Pms/Abdo N
OMI 1+ bilatéral avec dermite de stase
Pouls périphériques aux MI normaux bilatéralement.
Cas clinique
Que faire?
Doit-on prévoir une stratification cardiaque en préopératoire?
Doit-on administrer des bêta-bloqueurs en préopératoire?
Doit-on pousser plus loin le dépistage vasculaire et
cardiaque de ce patient?
Évaluation pré-opératoire
Lignes directrices ACC
2009
Au sujet du diabète:
Risque CV augmenté chez les diabétiques
sous insulinothérapie.
Risque d’insuffisance cardiaque péri-opératoire
augmenté chez les patients âgés et
diabétiques.
Risque de MCAS augmenté de base.
Glycémies à ajuster.
Chirurgies à faible risque
Risque cardiaque < 1%
Procédures endoscopiques
Procédures superficielles
Chirurgie du sein
Chirurgie de cataractes
Chirurgie ambulatoire
Facteurs cliniques
La notion de patient à risque élevé, intermédiaire et faible a
été abolie.
Les facteurs cliniques retenus:
Antécédents de MCAS
Insuffisance cardiaque ou antécédents d’insuffisance
cardiaque
Diabète
Insuffisance rénale (créat > 177 μmol/L)
Antécédents de maladie cérébrovasculaire
Chirurgies à risque
intermédiaire
Risque cardiaque entre 1 et 5%.
Chirurgie intra-thoracique ou intra-péritonéale
Endartérectomie de la carotide
Chirurgie de la tête ou du cou
Chirurgie orthopédique
Chirurgie prostatique
Chirurgie vasculaire
Risque cardiaque > 5 %
Chirurgie de l’aorte ou autres chirurgies
vasculaires majeures
Chirurgie vasculaire périphérique
Cas particuliers
Cas particuliers qui devraient être évalués en préopératoire:
Cardiomyopathie (surtout hypertrophique)
Pacemaker ou défibrillateurs
Cardiopathie congénitale / hypertension
pulmonaire sévère
Gestion des anti-plaquettaires lorsqu’une
angioplastie est survenue au courant des 12
derniers mois.
«To β or not to β»
Le rôle des bêta-bloquants (ββ):
Autrefois, le seuil pour l’administration de ββ
était faible.
L’étude POISE a toutefois renversé cette
tendance en raison du risque augmenté d’AVC
(mais étude avec plusieurs limites et sans
titration des ββ).
L’étude DIPOM s’est avérée négative chez les
patients diabétiques.
«To β or not to β»
Le rôle des ββ:
Plusieurs études avec titration des ββ ont
démontré des bénéfices.
Bénéfices également plus marqués chez les
patients nécessitant des chirurgies vasculaires.
Effets néfastes et augmentation du risque
cardiaque lorsque les ββ sont cessés en périopératoire.
«To β or not to β»
Indications de ββ:
Toutes les recommandations de Classe I de
l’ACC/AHA.
En titrant les ββ (Classe IIa) (viser une FC
< 65/min):
Chx vasculaire + MCAS
Chx vasculaire + > 1 facteur de risque clinique
Chx intérmédiaire + MCAS ou > 1 facteur de
risque clinique
Qui référer?
Les conditions cardiaques actives.
Les cas particuliers.
Les patients avec une CF < 4 mets, avec une CF
indéterminée ou symptomatiques.
Si présence d’inquiétudes par rapport aux bêtabloqueurs.
Cas clinique
Étape 1: La chirurgie n’est pas urgente
Étape 2: Pas de condition cardiaque active (ECG
également fait et normal)
Étape 3: Il ne s’agit pas d’une chirurgie à faible risque.
Étape 4: Le patient a une CF de 4 mets et plus sans
symptôme. Il peut donc être opéré sans autre
évaluation cardiaque.
Cas clinique
En ce qui concerne les bêta-bloqueurs:
Chirurgie intermédiaire
Présence de 2 facteurs de risque cliniques (IRC et
DM2)
Donc, des bêta-bloqueurs devraient être débutés et
titrés en pré-opératoire (viser FC < 65/min) et à
ajuster en péri-opératoire au besoin.
Dépistage de la maladie
vasculaire
Prévalence
www.ssvq.org
Histoire naturelle
Braunwald’s Heart disease, 7th edition
Histoire naturelle
www.ssvq.org
Edinburgh
www.ssvq.org
E/P
Sens (%)
Spéc (%)
LR +
LR -
2
100
7,0
NS
35
87
2,8
0,7
50
70
1,7
NS
Absence de pilosité
48
71
1,7
NS
Pied froid asymétrique
10
98
6,1
0,9
Pouls fémoral absent
7-38
99
6,1
NS
Pouls pédieux ET tibial postérieur
absents
63-72
92-99
14,9
0,3
79
86
5,6
4,0
20-50
95-99
7,3
0,7
Refill capillaire
28
85
1,9
NS
Refill veineux > 20 sec
22
94
3,6
NS
Plaies pieds
Anomalie coloration
Atrophie cutanée
Pouls tibial absent
Souffle
Chez qui faire les index
cheville-bras?
www.ssvq.org
Chez qui faire les index
cheville-bras?
Aux États-Unis (lignes directrices de l’ACC mises
à jour en 2011):
Chez tous les diabétiques de plus de 50 ans.
Si les artères sont non-compressibles, faire
l’index orteil-bras.
Index cheville-bras
Comment interpréter l’index:
> 1,40: Artères non-compressibles
1,00 - 1,40: Normal
0,90 - 0,99: Limite
< 0,90: Anormal
0,80 - 0,89: MVAS légère
0,50 - 0,79: MVAS modérée
< 0,50: MVAS sévère
Index orteil-bras
Comment l’interpréter:
> 0,70 - 0,80: Normal
En cas de plaie, bon potentiel de guérison si la
pression est > 30 mm Hg à l’orteil. Chez les
diabétiques, on préfère des valeurs > 45 mm
Hg.
Uptodate
Uptodate
Cas clinique
En dépistage, vous demandez des index cheville-bras:
ICB > 1,40 bilatéralement
Vous référez donc le patient vers un laboratoire de vasculaire pour
des index orteil-bras:
IOB anormaux: 0,33 à droite et 0,4 à gauche avec des pressions
respectivement à 50 mm Hg et 60 mm Hg aux orteils.
Donc, le patient nécessite un contrôle agressif des autres facteurs de
risque.
Dépistage de la MCAS
Lignes directrices
canadiennes
Récentes (2008)
Prise en charge globale
Multi-disciplinaires
Évaluation du risque
cardiovasculaire
Toujours commencer par quantifier le risque CV:
Permet la prise en charge optimale des
facteurs de risque en fonction du risque et
évite/retarde l’apparition des complications
macrovasculaires.
Le calculateur de risque de UKPDS peut être
utilisé.
Dépistage MCAS
Dépistage MCAS
Dépistage MCAS
Dépistage MCAS
Cas clinique
Compte tenu de son DM 2 et de son âge, ce patient nécessite un ECG
maintenant et aux 2 ans par la suite.
Compte tenu de sa MVAS, il faut également le stratifier et comme il
présente une arthrose de la hanche, 2 options possibles:
Attendre en post-opératoire pour tenter une épreuve d’effort.
Effectuer un Mibi-persantin (en raison de son obésité, mauvais
candidat probable pour une échographie à la dobutamine).
Merci
Références
Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du
diabète au Canada, Canadian Journal of Diabetes, septembre 2008, vol 32, supp 1.
2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. JACC, vol 54, no 22, 2009.
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease
(Updating the 2005 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. JACC, vol 58, no 19, 2011.
Site internet de la Société des sciences vasculaires du Québec: www.ssvq.org.
www.uptodate.com
Braunwald’s Heart disease, 7th edition
McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. W.B. Saunders Company, 2001, 910 pages.
Eisenberg et al. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging after acute myocardial infarction.
CMAJ, 183(4), 8 mars 2011.