l`examen neurologique

Pr A Benomar
Centre de Recherche Clinique et Essais Thérapeutiques (CRECET)
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
Université Mohammed V Souissi Rabat
Agadir Le 12/03/2011
introduction
 L’examen neurologique
 Rigoureuse, comparative.
 Orienté suivant un cheminement logique
 Évalue
les grandes fonctions neurologiques: la
conscience, la motricité, la sensibilité, les nerfs
crâniens et les fonctions supérieures.
L’interrogatoire:
 Identité: nom, âge, profession , origine, latéralité.
 Motifs de consultation
 ATCD personnels : M système, FDR CV, Néo …etc
 ATCD familiaux: consanguinité, cas similaire, arbre généalogique
 Habitudes toxiques: tabagisme, alcoolisme, usage de drogues
 HDM:
• Le mode d’installation: brutal (quelques secondes), aigu (quelques
jours ou semaines), subaigu (plusieurs semaines ou quelques mois), ou
chronique (> 6 mois)
• Les signes accompagnateurs
*Le mode évolutif : aggravation continue, stationnaire, pousséesrémissions.
L’interrogatoire:
Il peut s’agir de:
 Trouble de la marche
 Trouble de l’équilibre
 Trouble moteur: « lourdeur » d’1 ou plusieurs membres,
Fatigabilité
 Troubles sensitifs: douleurs, paresthésies, diminution des
perceptions sensitives…
 Troubles sphinctériens
 Troubles visuels, auditifs, de déglutition…
 Troubles de la mémoire, du jugement, du langage…
I- Examen de l'état mental
 Apparence soignée ou non
 Hygiène personnelle
 L'expression de son visage
 Humeur
 État d'attention
 Etat de conscience: si troubles =>score de Glasgow
II-Examen de la marche :
La marche normale:
Épreuve de Romberg: positif
Les marches neurologiques:





Fauchage=> Sd pyramidal
Steppage => Sd neurogène périphérique
Talonnante=> Sd cordonnal post, atteinte des grosses fibres de la
Sensibilité profonde
Ataxique=> Sd cérébelleux
Vestibulaire=> atteinte du VIII
II-Examen de la motricité
Phénomène complexe qui met en
jeu:
L’unité motrice:
- un effecteur : le muscle
- la jonction neuromusculaire
- Le nerf péripéhrique
- le motoneurone périphérique
Le faisceau pyramidal .
Les systèmes extrapyramidaux.
II- Examen de la motricité:
1- la force musculaire:
 La force musculaire globale: manœuvres de Barré et de
Mingazini
Force musculaire
segmentaire:
le testing musculaire.
Cotation du testing
Mouvement
Cotation
Absence de contraction volontaire
0
Contraction faible n’entrainant pas de déplacement perceptible 1
Déplacement possible si gravité éliminée
2
Mouvement actif contre gravité
3
Résistance à la contre pression
4
Mouvement possible contre résistance (normale)
5
 Topographies possibles du déficit moteur
 Hémiplégie
 Paraplégie
 Tétraplégie
 Monoplégie
II- Examen de la motricité
2- Examen du tonus musculaire
 Le tonus de repos
 On peut avoir:
 Hypotonie
 Hypertonie:


Spastique => Sd pyramidal
Plastique => Sd extrapyramidal
II- Examen de la motricité
3- Étude des réflexes:
 Réflexes ostéotendineux:
La percussion brusque à l'aide d'un marteau à réflexes du tendon
musculaire entraîne une contraction unique de ce muscle.
L'examen est comparatif.
Valeur localisatrice
Peuvent être:
 Normaux: présents
 Vifs, polycinétiques, diffus: Sd pyramidal
 Pendulaires: Sd cérébelleux
 Déprimés, abolis: Sd neurogène
R bicipital
styloradial
cubitopronateur
R rotulien
Réflexes cutanés:
 Réflexe cutanéoplantaire: on
recherche un signe de Babinski
 R. cuatnéo-abdominaux.
 R. crémastérien
 R bulbocaverneux
 R anal
 Réflexes muqueux: réflexe
cornéen, nauséeux…
II- Examen de la motricité
4- étude de la coordination motrice:
 Dans l’espace
 Doigt-nez, talon-genou: hyper/dysmétrie,
 Dans le temps
 Ataxie: debout puis marche.
 Adiadococinésie: épreuve des marionnettes
 Dyschronométrie.
 Si aggravation par la fermeture des yeux: d’origine
proprioceptive.
Coordination
III- Etude de la sensibilité
III- Etude de la sensibilité
1- Sensibilité proprioceptive
 Les notions de position et de mouvement = S. arthrokinétique:
 aux extrémités des membres.
 La pallesthésie : ou sensibilité vibratoire: elle s'explore à l'aide d'un
diapason placé sur une surface osseuse.
III- Etude de la sensibilité:
2- sensibilité thermo-algique:
 La sensibilité à la douleur est explorée avec une épingle
 La sensibilité thermique
3- sensibilité épicritique
 Elle est explorée avec un coton, ou à la rigueur avec le
doigt.
 percevoir et localiser précisément un stimulus tactile
léger (attouchement de la peau ou des poils)
S arthrokinétique
pallesthésie
Etude des nerfs crâniens
I
Nerf olfactif
II
Nerf optique
III
Nerf oculomoteur commun
IV
Nerf pathétique
V
Nerf trijumeau
VI
Nerf oculomoteur externe
VII
Nerf facial
VIII
Nerf cochléo-vestibulaire
IX
Nerf glosso-pharyngien
X
Nerf pneumogastrique
XI
Nerf spinal
XII
Nerf grand hypoglosse
Etude des nerfs crâniens
 L’olfactif: chercher hyposmie, anosmie
 Le nerf optique:
 l’acuité visuelle
 Champs visuel au doigt
 Fond d’œil: œdème papillaire ou autre
Le nerf oculo-moteur
externe:
Le nerf
trijumeau:
Le nerf facial:
Le nerf cochléo-vestibulaire:
Le nerf glossopharyngien:
Le nerf pneumo-gastrique
Nerf spinal
Le nerf grand
hypoglosse:
Le grand hypoglosse
L’étude des fonctions supérieures:
 L’orientation
 Troubles intellectuels et du jugement
 Troubles de la mémoire.
 Troubles du calcul
 Fonctions corticales:
 Le langage
 Les praxies
 Les gnosies
Introduction
 Déficit moteur: Motif fréquent de consultation
 Distinction entre un
déficit d’origine:
neurologique
 non neurologique
 Diagnostic topographique.

 diagnostic topographique .
Orientation diagnostique
 2 étapes: topographique et étiologique, sont
intimement liées, reposent:
Interrogatoire (du patient, parfois de son entourage),
Examen clinique.
Investigations complémentaires éventuellement
Interrogatoire
1- Eliminer une cause non neurologique:
Ostéo-articulaire (fracture, arthropathie aigue):
impotence fonctionnelle d’un membre.
Vasculaire : artérite des membres inférieurs
crampes musculaires après un PM.
Toute douleur peut restreindre la mobilisation d’un
membre (lésion cutanée étendue, hématome profond,
etc…)
Psychogène
2- Analyse des signes fonctionnels rapportés:
 Trouble de la marche (ataxie cérébelleuse, marche
parkinsonienne,fauchage).
 Trouble de l’équilibre
 Des termes comme «engourdissement» ou « lourdeur »
d’un membre peuvent correspondre à des symptômes
différents selon les patients.
 1- L’étape topographique
 Pour un déficit moteur, les niveaux possibles d’atteinte sont :
 Premier motoneurone
- hémisphère cérébral (cortex ou profondeur)
- tronc cérébral (pédoncule cérébral, protubérance,
bulbe)
- moelle épinière (cervicale, dorsale, lombaire)
 Deuxième motoneurone
- corne antérieure de la moelle
- racine motrice
- plexus
- tronc nerveux
 Jonction neuro-musculaire
 Muscle
1- L’étape topographique
Identifier un des grands syndromes moteurs :
 syndrome pyramidal,
 syndrome neurogéne périphérique,
 syndrome myasthènique
 syndrome myogène.
Type du déficit :
 Hémiplégie  atteinte du système nerveux central:


moelle cervicale.
lésion supra-médullaire (+ atteinte de la face)
 Proportionnelle(att homogène brachiofaciale+MI):
lésion hémisphérique profonde
 Non proportionnelle (atteinte brachio-faciale
prédominante): lésion corticale.
 Motrice pure (sans trouble sensitif associés): lésion de
petite taille de la capsule interne ou de la protubérance
(petit infarctus profond dit « lacunaire »)
 Paraplégie 
 Atteinte de la moelle
 Atteinte de la queue de cheval (paraplégie flasque)
 Atteinte multi-radiculaire (polyradiculonévrite,
méningo-radiculite).
 Atteinte bi-hémisphérique (infarctus cérébral antérieur
bilatéral, hématome fronto-basal, méningiome de la
faux du cerveau).
 Polyneuropathie: atteinte bilatérale et distale des
membres inférieurs
 Myopathie: atteinte bilatérale et proximale des membres
(signe du tabouret)
Caractéristiques du déficit moteur :
- la prédominance du déficit :
sur les muscles:
racourcisseurs aux membres inférieurs
extenseurs aux membres supérieurs
Atteinte pyramidale.
 En proximal (ceintures) : atteinte myogène, radiculaire
 En distal: atteinte des troncs nerveux
Fatigabilité: atteinte de la jonction neuro-musculaire.
 les signes associés au déficit moteur et évocateurs d’un
grand syndrome moteur par l’étude des :
 Réflexes (ostéo-tendineux, cutanés notamment plantaires)
 Tonus
 trophicité musculaire
 Signes sensitifs associés
 Hypoesthésie en gants et en chaussettes
 Niveau sensitif
atteinte médullaire
polyneuropathie
 certains signes orientent vers des sous-groupes d’affections,
restreignant le champs des causes possibles :
Fasciculations
atteinte de la corne antérieure
Myotonie
affections musculaires.
 2/ L’étape étiologique
 Interrogatoire:+++: mode d’apparition
profil évolutif du déficit.
 Les profils les plus fréquemment observés sont :
 Apparition brutale avec amélioration progressive =>AVC
 Installation progressive et d’un seul tenant, qu’elle soit:
 rapide => première poussée de SEP, PRN aigue.
 lente =>tumeur cérébrale, abcès, polyneuropathie, SLA,
amyopathie)
 des épisodes d’installation rapide avec régression
secondaire (poussées successives de SEP)
 Le contexte et les renseignements apportés par
l’examen clinique complètent cette étape, permettant
la formulation d’hypothèses étiologiques.
Examens complémentaires.
3 Hiérarchisation des examens en fonction du
tableau clinique
- Hémiplégie: imagerie cérébrale dans tous les cas, puis
orientation selon l’aspect de la lésion :
TDM cérébrale
IRM cérébrale si doute
ponction lombaire si aspect inflammatoire ou
évocateur d’encéphalite.
 Tétraplégie et Paraplégie centrales :
IRM médullaire de niveau ciblé
ponction lombaire (en l’absence de compression
médullaire).
IRM centrée sur la queue de cheval: En cas de
paraplégie périphérique
 Atteinte successive de plusieurs troncs nerveux:
-EMG en urgence pour confirmer une multinévrite,
recherche d’un diabète,
-biopsie neuro-musculaire+/ Atteinte sensitive/motrice rapide, symétrique et
globale des membres :
EMG et ponction lombaire à la recherche PRN aiguë
 Fatigabilité sévère des membres : EMG à la
recherche d’une myasthénie généralisée
 - Atteinte sensitive/motrice progressive et
symétrique des membres :
EMG pour confirmer une polyneuropathie
Examens biologiques à visée étiologique.
 - Atteinte motrice proximale, progressive et
symétrique des membres :
EMG: atteinte musculaire
bloc neuro-musculaire,
Dosage des enzymes musculaires,
Discussion d’une biopsie musculaire
Merci pour votre
attention