La Testostérone - CEFO-P-SD

DEFICIT ANDROGENIQUE
LIE A L’AGE
Ph. Boca
Service d’ Urologie
DALA

Andropause

Viropause

LOH Late Onset Hypogonadism

(P)ADAM (Partial) Androgen
deficiency in Ageing Male
Service d’ Urologie
DALA
QUI EST VIEUX ?
Service d’ Urologie
Le vieillissement est-il
une maladie?





Rupture homéostasie neuroendocrine
Détérioration des horloges
biologiques du cerveau
Perte biologique de la notion de
temps
Processus général et continu
Vulnérabilité accrue
Service d’ Urologie
La maladie

Intermittente

Ciblée


Se superpose au phénomène de
sénescence
DALA accélère les conséquences du
vieillissement physiologique
Service d’ Urologie
Épidémiologie du vieillissement

Augmentation population de 50% en
2050
– 6 à 9 milliards


>65 ans: 400 millions à 1,5 milliard
>100 ans:
– Homme: 30000 à 450000
– Femme: 450000 à 2 millions
Service d’ Urologie
La Testostérone


Synthèse à partir du cholestérol
Circule liée à des protéines
– SHBG: 48%
– Albumine: 50%



Seule la testostérone libre est active :
2%
Testostérone biodisponible: testostérone
non liée à la SHBG
Polymorphisme du RA
Service d’ Urologie
La Testostérone

Hormone active
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Masse musculaire
Fonction érectile
Érythropoïétine
Différenciation sexuelle
Masse osseuse
Croissance squelettique
Distribution des graisses
Moelle osseuse
Effet psychotrope
Service d’ Urologie
La Testostérone

Action pro hormonale
– DHT (5 alpha réductase)




Différenciation sexuelle
Croissance prostatique
Pilosité, production sébum
Diminution Obésité viscérale
– 17B oestradiol (aromatase)






Masse osseuse et fermeture des épiphyses
Système cardiovasculaire
seins
Effet psychotrope
Augmentation obésité viscérale
Croissance prostatique
Service d’ Urologie
Physiopathologie du
DALA
Service d’ Urologie
Déclin des androgènes au
cours du vieillissement





Chute très progressive de la
testostérone à partir de 30 ans
Capacité reproductive conservée
Très variable d’un individu à l’autre
Effet majoré par des comorbidités
et des médicaments
Valeur critique
– Pathologies cliniques
Service d’ Urologie
Déclin des androgènes au
cours du vieillissement

La testostérone
– Production baisse de +/- 1% par an
– Taux décroît de 30% entre 25 et 75 ans

La SHBG
– Augmente avec l’âge
– La testostérone libre et biodisponible diminue
davantage
– Taux décroît de 50% entre 25 et 75 ans
Service d’ Urologie
Andropause

Association du déficit biologique et d’un
syndrome clinique compatible avec un déficit en
testostérone

Différent d’un processus simplement
physiologique

DALA-LOH plus approprié

Anomalie biologique seule ne permet pas de poser
le diagnostic
Service d’ Urologie
Testostérone:
valeur seuil?

Totale (8-10h le matin)

Biodisponible (calculée)

Libre (calculée)
– 3-10 ng/ml
10,4-34,7nmol/l
– Limite inférieure: 3ng/ml 11 nmol:l
– 0,7-3,4 ng/ml
2,4-11,8 nmol/l
– Limite inférieure: 1,5 ng/ml 5,2 nmol/l
– 0,07-0,42 ng/ml
0,24-1,46 nmol/l
– Limite inférieure: 0,065ng/ml 0,225 nmol/l
Service d’ Urologie
Causes du déclin hormonal


Diminution de la réponse testiculaire
à la stimulation hypophysaire
Altération du rythme circadien
– Pic matinal




Altération sécrétion pulsée de LH
Altération sécrétion pulsée LHRH
Altération des modes de régulation
Élévation de la SHBG
Service d’ Urologie
Causes du déclin hormonal


Hérédité
Diététique
– Régime riche en graisse(augmente T et SHBG)

Habitudes toxiques
– Tabac: augmente T
– Alcool: diminue T

Comorbidités
– Maladies, chirurgie, hospitalisation, stress…

Médicaments
– Glucocorticoides, psychotropes,spironolactone,
– ketoconazole
Service d’ Urologie
Signification clinique de la
baisse de la testostérone







Modification corporelle
– Augmentation masse grasse abdominale
– Diminution masse maigre
Perte masse musculaire
Perte masse osseuse
Diminution fonctions sexuelles
Troubles neuropsychologiques
– Mémoire,humeur,sommeil,élan vital…
Tendance dépressive
Manifestations coronariennes?
Service d’ Urologie
Signification clinique de la
baisse de la testostérone
Seuls les patients présentant
simultanément un ou plusieurs
déficits dans des systèmes
androgéno-dépendants et un taux de
testostérone suffisamment bas pour
espérer qu’il se modifie avec un
traitement sont candidats au
traitement androgénique substitutif.
Service d’ Urologie
Androgènes et prostate

La prostate est une glande
androgéno-dépendante

Risque dans l’ HBP

Risque dans le cancer prostatique
Service d’ Urologie
Relation testostéroneHBP



L’HBP n’est pas une contre-indication
au traitement androgénique
substitutif
Forme symptomatique: traitement
spécifique
Signes obstructifs sévères restent
une contre-indication
Service d’ Urologie
Relation testostéronecancer de prostate

Pour
– Chez l’animal des taux supra-physiologiques
d’androgènes peuvent conduire à l’apparition
d’un cancer prostatique
– Le blocage androgénique est le traitement de
base du cancer
– Relation taux testostérone et cancer
prostatique dans certaines études
Service d’ Urologie
Relation testostéronecancer de prostate

Contre
– Pas de relation taux testostérone et cancer
prostate (nombreuses études)
– Le cancer se développe avec l’âge alors que la
testostérone baisse
– La tumeur est pus agressive en cas d’atrophie
testiculaire
– Finastéride: effet préventif mais grade plus
élevé
Service d’ Urologie
Relation testostéronecancer de prostate





la testostérone peut stimuler la croissance d’un
cancer pré existant
Risque de cancer chez patients hypogonadiques
traités = eugonadiques
Le cancer prostatique avéré est une contre
indiction au traitement par androgènes
Pin?
Patients guéris après chirurgie
– 1 an
– PSA indosable
Service d’ Urologie
Déficit en Testostérone et
sexualité





Altération de la libido
Rapport sexuel possible
disparition des érections matinales
et nocturnes
Inactivité sexuelle favorise le
déficit
La testostérone améliore la réponse
aux IPDE5
Service d’ Urologie
Déficit en Testostérone et
sexualité




Pas d’effet de la testostérone sur
l‘éjaculation ou l‘orgasme
le traitement substitutif restaure
le désir sexuel
Le comportement sexuel peut
influencer le taux de testostérone
Taux minimal de T nécessaire à la
sexualité est < taux normal
Service d’ Urologie
Traitement du DALA

Identifier les situations prédisposantes
– Obésité,toxiques,maladies, médicaments

Éliminer les diagnostics différentiels
– Vieillissement,hypothyroïdie,hyperprolactiném
ie (adénome hypophysaire)

respecter les CI
– Cancer sein,cancer prostate,polyglobulie,
– perversion,crime sexuel,SAOS

Traitement androgénique (2dosages)
Service d’ Urologie
Traitement androgénique

Forme orale

Forme injectable

Forme transdermique: la plus physiologique

Forme buccale

Modulateur sélectif du récepteur aux androgènes
– Testocaps 160mg/jour
– Sustanon (2-3 semaines)
– Nebido (3 mois)
– Testim gel 1% 50mg/jour
– Patchs à venir?
– À venir?
– À venir?
Service d’ Urologie
Traitement androgénique
bilan de départ




Biologie
–
–
–
–
–
–
–
NFS Ht
PSA (avis uro si nécessaire)
Bilan lipidique et…hépatique
TSH
LH FSH
Prolactine
Glycémie
Ostéodensitométrie: pas nécessaire sauf si signes d’appel
Évaluation des troubles mictionnels
Toucher rectal et seins
Service d’ Urologie
Surveillance du
traitement androgénique

Traitement 6mois minimum
Surveillance à 3,6,12 mois puis annuelle
Clinique

Biologique


– Effet du traitement
– Organes cibles: seins, prostate
– Tolérance générale
– Hématocrite 2x/an


50%max
45% si âgé ou à risque CV(réduction dose, changement voie)
– Bilan lipidique(1x/an min) et hépatique? (4x/an puis annuel?)
– PSA 4x/an puis 1x/an ???
– Testostérone (selon voie d’administration,effet montagne russe)
Service d’ Urologie
Et la (S)DHEA






Sécrétion par la surrénale
Androgènes faibles
Diminution de 80% après 70 ans
adrénopause
Actuellement pas d’indication de dosage
chez l’homme âgé
Utilisation contre le vieillissement pas
recommandée
Service d’ Urologie