Présentation du Docteur Floriane Bass

BIENTRAITANCE ET
PSYCHIATRIE
Dr Floriane Bass
Bar Le Duc-13.10.2012
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
QUELQUES REPERES
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Quelques repères historiques
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Asiles, lieux de rétention
1793: Pinel « libère les aliénés de leurs
chaînes », le traitement moral
1838: Esquirol et la loi « des aliénés » sur les
hospitalisations, 1 hôpital spécialisé par
département, « méthode perturbatrice »par la
crainte…
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
QUELQUES REPERES
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Fin XIXè s: remise en cause des grands Asiles
par les aliénistes du fait de leur archaïsme, de
leur surpopulation, du détournement de leur
finalité thérapeutique pour la ségrégation des
malades mentaux (et des autres…).
Courant XXè s: soigner « par les murs »+ début
de la « désinstitutionalisation »
1952: premier neuroleptique, permettant la sortie
de nombreux patients des hôpitaux
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
QUELQUES REPERES
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1960, complétée en 1985: création de la
sectorisation : soigner « hors les murs »
1990: nouvelle loi pour les hospitalisations
sous contrainte
2002: loi concernant les droits des patients
2005: loi concernant l’égalité des droits et
des chances des personnes handicapées:
notion de « handicap psychique »
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
QUELQUES REPERES
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2009: rapport HAS concernant la
maltraitance ordinaire
2010: certification des établissements de
santé, incluant des critères concernant la
maltraitance/bientraitance
2011: nouvelle loi concernant les soins sous
contrainte
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
QUELQUES REPERES
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En parallèle:
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Évolutions sociales, économiques,
démographiques…
Évolution des concepts: folie→ maladie
mentale→ santé mentale/souffrance psychique
Évolution de la relation thérapeutique
(« soignant-soigné »): passage d’un rapport
paternaliste, fondamentalement inégalitaire, à un
rapport de type collaboratif. Recherche de
l’autonomisation, de « l’empowerment », de l’objet
de soins à l’acteur de ses soins (et de sa vie).
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QUELQUES REPERES
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Organisation du système de soins:
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La base du système public: le secteur de psychiatrie générale, que le monde
entier nous envie!
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Public (adulte + infanto-juvénile)
Privé (cabinets libéraux, cliniques)
Territoire de 70 000 habitants
Une même équipe pluridisciplinaire (infirmiers, psychologues, assistants sociaux..)
sous la responsabilité d’un psychiatre
Continuité, proximité, gratuité,inscription dans la Cité
Toutes les modalités de soins: ambulatoire +++ (CMP: le pivot du secteur, responsable
de l’accueil, de la prévention, du diagnostic, coordonnant les soins), hospitalisation,
activités thérapeutiques, prévention, dépistage…, urgents, au long cours…
Tous les troubles psychiques : hétérogénéité
Volonté nette d’intégration, de soin au + proche du milieu habituel de vie
Collaboration avec sanitaire, social, médico-social, associations, politique…
Des équipes spécialisées: addictologie, psychiatrie pénitentiaire,
gérontopsychiatrie…
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QUELQUES REPERES
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Les troubles psychiques:
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30% des personnes présentent ou présenteront un trouble
psychique, du plus bénin au plus grave
37% ont pris des psychotropes ( pas forcément ceux qui le
devraient…)
1,2 millions de français soignés par les dispositifs de soins
psychiatriques
1è cause d’invalidité, 2è cause d’arrêt de travail
25% des consultations des généralistes
CPN: 4400 lits il y a 30 ans, 350 actuellement
85% des adultes et 97% des enfants ne seront jamais
hospitalisés
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POINTS COMMUNS
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Le dispositif législatif
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Affirmant les droits des patients:
 droit à l’information (loyale, appropriée à son état de santé,
si le patient la souhaite…) dont accès au dossier médical,
 à consentir ou refuser les soins,
 au respect du secret,
 au choix du médecin…
Droit à la reconnaissance du handicap (quand il existe!),
ouvrant droit à certaines compensations
Un dispositif administratif: certification…
Des facteurs de risque de « non-bientraitance »
identiques:
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Niveau de dépendance à l’égard de l’environnement+++
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POINTS COMMUNS
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Comme partout ailleurs:
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Augmentation de la charge de travail, des tâches
administratives, perte des temps d’échange,
désorganisation des équipes par un « turnover » important, par la perte de la notion de
« service » (HPST), disparition des formations
spécifiques…

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Facteurs associés à une perte de la posture
professionnelle de bientraitance
Contradiction apparente protocolisationpersonnalisation des soins
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POINTS COMMUNS

Rôle de plus en plus important des
associations nationales ou locales d’usagers
(FNAPSY, AFTOC…), de proches
(UNAFAM) qui accélère les évolutions
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POINTS COMMUNS
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Mise en place de dispositifs de prévention de la maltraitance
et de promotion de la bientraitance:

Exemple au Centre Psychothérapique de Nancy:
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Direction des Usagers, de la Qualité et de la Communication
CRUQPC
Questionnaires de satisfaction pour tous les patients hospitalisés
Réponse à toutes les demandes, réclamations et plaintes (210 en
2012)
Maison des Usagers, accueillant des associations multiples
CREx
Groupe « Bientraitance » ayant établi un guide de repérage des
risques de maltraitance permettant un autodiagnostic dans
chaque unité de soins
Formation(s) des personnels: bientraitance, oméga…
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SPECIFICITES
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Des droits communs à tous…
Mais, dans certaines situations minoritaires,
des particularités dans l’exercice de certains
de ces droits.
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Droit au choix du médecin et sectorisation
Droit au secret et place des proches
Droit au refus des soins et soins sous contrainte
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SPECIFICITES
La contrainte en psychiatrie
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
A priori la seule discipline où on peut contraindre le patient à se
soigner…L’image même de la maltraitance
La « chambre d’isolement »: chambre de soins intensifs
 Indication médicale exclusivement: agitation avec mise en
danger du patient ou d’autrui/risque suicidaire majeur/avec visite
du médecin 2 fois/j
 Vérification de l’absence de contre-indication somatique
 Suivi infirmier toutes les 30 min, vécu consigné dans le dossier
dans un document spécifique
 Proches informés
 Conditions matérielles: pas de capitonnage, TV, radio, clim.
 Réclamée par certains patients car contenant et sécurisant
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SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

« La camisole »: les contentions


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
Camisole jamais, contentions parfois (pas
forcément les 4 membres)
Prescription médicale, si mise en danger
Pas de contention sans sédation
« La camisole chimique »: la sédation
médicamenteuse


Pour apaiser et pas pour faire dormir, contre
l’anxiété majeure
Règle de la posologie minimale efficace
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SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

« Les piqûres »: injections

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
Pour obtenir un apaisement + rapide en cas
d’agitation majeure, de délire très envahissant
Majorité des psychotropes sous forme orale,
cp>gttes
« La privation de visites »:


Très peu de contre-indications
Ne devrait jamais être systématique
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SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

Les « électrochocs/ECT/sismothérapie »
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
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Indication: état dépressif ou délirant d’une gravité
extrême, avec parfois pronostic vital engagé
Consentement signé par le patient
Sauve des vies, peu d’effets secondaires
Au bloc opératoire, patient anesthésié, curarisé:

Aucune douleur, aucun mouvement, aucun souvenir
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SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

« L’intervention en force », voire violente:





Professionnels de la sécurité spécifiquement formés aux
méthodes de contention, soignants en cours de formation
à la pacification de crise
Si agitation et/ou mise en danger
Simple présence souvent suffisante
Rarement nécessaire
Ces différents moyens thérapeutiques ne sont
employables que dans certains services dits
« fermés », sous des modalités d’hospitalisation
particulières: les soins sous contraintes
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

« L’internement »: les soins (dont l’hospitalisation) sans
consentement
 Nouvelle loi depuis juillet 2011, la précédente ayant été déclarée
inconstitutionnelle…
 Très décriée par les psychiatres
 Toujours 3 modes de soins: SLibres qui sont la règle, SDT(exHDT), SDRE (ex-HO) faisant intervenir le Préfet. SSC en
minorité
 Nouveautés:



L’intervention systématique ( audience avec avocat possible) du Juge
des Libertés et de la Détention à J15 et M6 si hospitalisation
Possibilité de Soins sur demande d’un tiers…sans tiers (SPI)
Soins sous contrainte en ambulatoire: minorité dans la minorité
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SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

« L’internement »: les soins (dont l’hospitalisation)
sans consentement



Cadre législatif très strict, contraignant
Nécessite plusieurs critères:
 Trouble mental
 (Altérant la capacité à consentir ou refuser de manière
éclairée)
 Nécessitant des soins
 Dangerosité très probable et imminente pour lui-même ou
pour autrui
Pas simplement parce que « c’est bon pour lui, pour sa
santé… »
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

« L’internement » : de l’hospitalisation vers les soins sans
consentement
 Production régulière de multiples certificats médicaux émis par
des médecins différents: 1-2 à l’admission, 24h, 72h, J8, J15 (2)
puis mensuels
 Examen somatique systématique
 Mais jamais décision médicale exclusive: proches, préfet, JLD
 Levée à n’importe quel stade, passage en SL possible
 Possibilité après 72h de passer en soins ambulatoires sous
contrainte: pomme de Discorde…
 Information du patient à tous les stades de la procédure sur les
motifs, les modalités de recours…
 Maintien de ses droits: information, vote, visites, culte, courrier,
intimité…
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SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

Pourquoi la contrainte est-elle possible en
Psychiatrie?



Contradiction avec le principe du droit au refus de soins?
Particularités de certains troubles mentaux, qui altèrent la
perception de la réalité et les capacités de jugement. Il
existe en particulier une « anosognosie » ou « défaut
d’insight » dans certaines schizophrénies qui altère la
perception des troubles, de « l’état de maladie », d’où une
mauvaise observance du traitement. Probablement lié à
des dysfonctionnements cérébraux selon les données
actuelles.
Le consentement comme le refus ne sont recevables que
si « éclairés ».
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie




Dans ce cas, ne pas contraindre c’est ne pas prendre en compte
les caractéristiques-mêmes du trouble qu’on prétend soigner, ce
qui serait maltraitant
 Parallèle avec certains tbs somatiques
La contrainte est toujours très temporaire car l’altération du
jugement est rarement complète ou permanente.
Une part importante du travail de soins vise à obtenir une bonne
alliance thérapeutique avec le patient et son entourage. C’est
très souvent possible pour peu qu’on s’en donne les moyens!
(techniques spécifiques, disponibilité…)
Dans la majorité des cas, même dans les pathologies sévères,
les soins sont dispensés sans contrainte.
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La contrainte en Psychiatrie

Le recours à la contrainte est-il maltraitant en psychiatrie?
 Non s’il est utilisé à bon escient, si la contrainte ne vient
palier à l’inadéquation des moyens (humains…) et des
objectifs de soins, dans le strict respect d’un cadre
législatif, déontologique et éthique.
 La contrainte est un moyen thérapeutique et non une
finalité ou un moyen de contrôle social. Il permet entre
autre d’avoir « à temps » le traitement qui aidera à vivre au
mieux avec une pathologie chronique.
 Il est au contraire bientraitant car il prend en compte
les spécificités des troubles, de l’individu et de son
entourage à un moment précis de son parcours.
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La stigmatisation

A l’égard des soignants


Quelques réflexions entendues…
…et lues:


« les moyens violents que ces psychiatres transportent souvent dans
les rapports courants avec des gens bien portants, soit par habitude
professionnelle, soit qu’ils croient tout le monde un peu fou »- Proust
Des stéréotypes persistants fondés sur les
représentations profanes des troubles psychiques

Le chimiâtre, le baba-cool ésotérique, l’interprète qui
fouille dans le passé, qui retourne le couteau dans la
plaie, aussi fou que ses patients, le devin, le saint
homme qui porte la souffrance des autres…
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La stigmatisation

A l’égard des soignants


La réalité: un métier exigeant des connaissances,
une technicité, de la rigueur, une capacité à
s’engager dans la relation sans excès…Domaine
à ne pas choisir par défaut.
Responsabilité: ont longtemps cultivé l’opacité,
l’image de l’incommunicabilité, du « trop subtil »
réservé aux initiés…Complexité du système de
soins qui le rend peu lisible.
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La stigmatisation
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A l’égard des patients
 Médias: gros titres, faits divers, publicités…
 Maladie mentale=violence=dangerosité
 Trouble psychique=faiblesse
 Mauvaise connaissance des troubles, des personnes qui en sont
atteintes, des soins possibles…Information nécessaire+++
 Alimente la peur et donc les réflexes d’exclusions
 Le tb psychique fait « écran »: surface de projection qui masque
tout le reste



Défaut de soins somatiques, avec erreurs diagnostiques, orientation
systématique en psychiatrie
Patient refusé en service somatique, en maison de retraite ou SSR
Réhospitalisations sous contrainte « de principe »
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SPECIFICITES
La stigmatisation

A l’égard des patients

Discrimination dans la formation, la sphère
professionnelle, l’accès au logement, au crédit, à
l’assurance, à la culture, …


Pas seulement pour des troubles sévères: Mme P.
↔ Exclusion, isolement, paupérisation,
dépendance à l’égard de l’environnement


« Double (triple, quadruple…) peine »
« Cercle vicieux » d’entretien des troubles et/ou de
leurs répercussions fonctionnelles
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou
SPECIFICITES
La stigmatisation


Conséquence: frein à l’accès aux soins +++:
 « Pourquoi et comment aller voir ces soignants infréquentables
pour des troubles qui ne me ressemblent pas » ?
 Diminution de l’espérance de vie, de la qualité de vie
 Répercussions personnelles, familiales…
La lutte contre la stigmatisation devrait être une priorité dans la
promotion de la bientraitance en Psychiatrie:
 Information du public et des professionnels, partenariat avec
sanitaire, médico-social, social, élus, associations, milieux
culturels…
 Portée par les usagers, les proches…(cf incidence des tbs
psychiques)……et les « psys ».
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CONCLUSION



Les mêmes droits pour tous.
La même évolution vers l’autonomie et
l’autodétermination.
La BT peut toutefois prendre des visages
inattendus dans une minorité de cas:


aménagement dans l’exercice des droits,
contrainte de soins…dans un cadre législatif,
déontologique et éthique strict.
pour tenir compte des spécificités de certains tbs
psychiques
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CONCLUSION


La maltraitance ordinaire est essentiellement en
dehors du milieu de soins. Elle repose sur la
stigmatisation qui s’exerce à l’encontre des
soignants et surtout des patients, et a pour
conséquence spécifique, en plus de sa pénibilité,
une perte de chance pour des personnes déjà en
souffrance ou fragilisées.
La déstigmatisation par une information claire et
lisible, et les partenariats élargis: démarche de
bientraitance qui peut être le fait de tous.
Docteur Floriane BASS, Psychiatre, CPN Laxou